Dies ist ein Reblog von Sian Smale's und Alicia Rayner's Blog: Rayner & Smale - Physiotherapie-Blog. Wissen teilen und Wachstum fördern.

Während meiner Praktika fiel es mir immer schwer, das Karpaltunnelsyndrom vom Thoracic-Outlet-Syndrom oder anderen peripheren Nerveneinklemmungen zu unterscheiden.
In diesem Blogbeitrag wird das CTS unter die Lupe genommen und Sie erfahren alles, was Sie wissen müssen - von der Anatomie über klinische Merkmale und Differentialdiagnosen bis hin zu Behandlungsmöglichkeiten!

Karpaltunnel-Sydrom

Wir haben schon öfter über Nervenverletzungen wie die zervikale Radikulopathie und das Thoracic-Outlet-Syndrom gesprochen, und Alicia hat bereits über die ulnaren und radialen peripheren Nerven geschrieben. Es scheint angemessen und der Vollständigkeit halber, dass wir die Einklemmung des Nervus medianus und die häufigste Einklemmungsneuropathie von allen besprechen, Karpaltunnelsyndrom (CTS).

Da sowohl die zervikale Radikulopathie als auch das Thoracic-Outlet-Syndrom Schmerzreferenzmuster aufweisen, die bis in die Hand reichen können, ist die Kenntnis der Differenzialmerkmale beider Erkrankungen für eine erfolgreiche Beurteilung von größter Bedeutung. In diesem Blog soll daher ein Überblick über das CTS mit Schwerpunkt auf der klinischen Präsentation gegeben werden, mit dem Ziel, frühere Blogs über die zervikale Radikulopathie und das Thoracic-Outlet-Syndrom zu vervollständigen.

Nervenverletzungen und normale Bewegung

Die Entrapment-Neuropathie wird in der Literatur als "isolierte periphere Nervenverletzung, die an bestimmten Stellen auftritt, an denen ein Nerv in einem fibrösen oder fibrös-knöchernen Tunnel mechanisch eingeengt oder durch ein fibröses Band deformiert ist" definiert (England, 1999). Einklemmungsneuropathien sind eine "Pressverletzung die durch anatomische Strukturen oder pathologische Prozesse verursacht werden" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Hier können die peripheren Nerven einer Kompression, Spannung/Dehnung, Reibung oder einer Kombination davon ausgesetzt sein (Pratt, 2005).

Damit ein Nervensystem normal funktionieren kann, muss es drei Hauptfunktionen erfüllen: Es muss Spannungen standhalten, in seinem Behälter gleiten und komprimierbar sein. Nerven lassen sich nicht einfach dehnen. Ihre Bewegung ist eine Kombination aus Gleiten, Kompression, Dehnung, Konvergenz und Biegung........ Jede Schicht des Nervs hat bei jeder dieser Funktionen eine eigene Aufgabe.

• Es kommt zu Spannungen im Dammbereich des Nervs. Die Nerven können eine Dehnung von 8-22 % aushalten, bevor sie versagen, wobei der venöse Blutfluss bei 8 % eingeschränkt und bei 15 % verstopft wird. Es ist also keine gute Idee, die Nerven zu strapazieren.
• Eine weitere Bewegung, die im Mesoneurum stattfindet, ist das Gleiten, das die Auflösung der Spannung ermöglicht.
• Die Kompression erfolgt im Epineurium und kann 30-50 mmhg aushalten, bevor das Gewebe versagt (Shacklock, 2005).

Die Nerven sind besonders empfindlich gegenüber Ischämie. Wenn ischämische Veränderungen auf eine akute Kompression zurückzuführen sind, sind die Symptome reversibel. Wenn jedoch ein chronisches Ödem auftritt, kann es zu Narbenbildung und irreversiblen Veränderungen des Nervs führen.

Karpaltunnelsyndrom

Das Karpaltunnelsyndrom ist, wie der Name schon sagt, ein Syndrom oder eine Ansammlung von Symptomen, die auf eine Pathologie im Karpaltunnel zurückzuführen sind. Die wichtigsten Anzeichen für ein CTS sind Schmerzen, Parästhesien und der Verlust der motorischen Kontrolle im Bereich des Medianusnervs. Dazu gehören Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühle in den ersten drei Fingern, wobei die Handfläche verschont bleibt, Daumenschwäche, Verlust der Griffkraft und Funktionseinbußen unterschiedlichen Ausmaßes. Symptome oberhalb des Handgelenks oder Symptome, die die gesamte Hand betreffen, sind ungewöhnlich und deuten auf eine Nervenläsion proximal des Karpaltunnels hin (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) oder die Einklemmung des Medianusnervs am Handgelenk ist die häufigste Einklemmungsneuropathie der oberen Gliedmaßen und macht bis zu 90 % aller Neuropathien aus (Arle, 2000; Bayramoglu, 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg, 2004; Corwin, 2006).

Die Prävalenz des Karpaltunnelsyndroms (CTS) wird in der Literatur mit 3 % in der Allgemeinbevölkerung und mit 5-15 % in Berufen mit repetitiven und kraftaufwendigen Handarbeiten angegeben (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

Das CTS wurde erst 1941 erkannt (Arle, 2000), und erst später, um 1959, förderte Phalen die chirurgische Behandlung dieses Problems. Seitdem wurde die Krankheit vor allem wegen ihrer Häufigkeit und der damit verbundenen medizinischen Kosten intensiv erforscht, doch gibt es kein festes Kriterium für die Diagnose.

Klinische Anatomie

CTS war die erste Erkrankung, die ich während meines Masterstudiums untersuchte, und nachdem ich mehr über Entrapment-Neuropathien gelernt hatte, wuchs meine Neugier auf neurogene Schmerzen, Neuropathien und neurodynamische Behandlungen. Mir ist klar geworden, dass bei diesen Erkrankungen ein fundiertes Verständnis der Anatomie und der Einklemmstellen bei der klinischen Diagnose sehr hilfreich sein kann.

• Der Nervus medianus entspringt aus den medialen und lateralen Strängen des Plexus brachialis (C6-T1).
• Es gibt keine motorischen Verzweigungen ab, bis es den Unterarm erreicht.
• Der Medianusnerv versorgt den Unterarm:
  • Die Muskelgruppe der Beuger/Pronatoren - Pronator teres, Flexor carpi radialis, Palmaris longus und Flexor digitorum superficialis - nicht Flexor carpi ulnaris.
  • Sie bietet Gelenkverzweigungen zum Ellenbogen und proximales Radio-Ulna-Gelenk und hat keine sensorische Verteilung im Unterarm.
• Am Ellenbogen, etwa 2 bis 5 cm unterhalb des medialen Epikondylus, gibt der Nervus medianus einen motorischen Ast ab, den Nervus interossus anterior, der die radiale Hälfte des Musculus flexor digitorum profundus, des Musculus flexor pollicis longus und des Musculus pronator quadratus innerviert.
• Der Nervus medianus verläuft weiter durch den Unterarm, und bevor er durch den Karpaltunnel tritt, gibt er einen sensorischen palmaren Ast ab, der den mittleren Teil der Handfläche innerviert.
• Der Nervus medianus verläuft dann durch den Karpaltunnel unter dem Retinaculum flexorum und teilt sich in motorische und sensorische Äste, die den Abductor pollicis brevis, den Opponens pollicis, den oberflächlichen Teil des Flexor pollicis brevis und den ersten und zweiten Lumbrikel innervieren, sowie in sensorische Äste, die die Palmarfläche der seitlichen dreieinhalb Finger innervieren (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Speziell für den Medianusnerv werden in dieser Liste die möglichen Einklemmungsstellen aufgeführt:

• Brachialis-Muskel,
• Ligamentum strutherum,
• Bicipitale Aponeurose,
• Zwischen den Köpfen des Pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis, und
• Bei manchen Menschen zwischen dem akzessorischen Kopf des M. flexor pollicis longus.

Deshalb ist es wichtig, nichtnur auf das Handgelenk zu achten. Es gibt andere Ursachen für CTS, die nicht auf Einklemmung, sondern auf Kompression aufgrund medizinischer Bedingungen zurückzuführen sind (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Ursachen von CTS

Die Population der Menschen mit CTS kann sehr unterschiedlich sein. Zu den möglichen Ursachen gehören repetitive Arbeiten mit Hand und Handgelenk, Alter, Übergewicht, Schwangerschaft, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Akromegalie, Trauma, rheumatoide Arthritis und Osteoarthritis (Oktayoglu, et al., 2015). Die Ursachen für die Einklemmung des Nervus medianus wurden in der Forschung in diese 8 Hauptkategorien eingeteilt (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, S. 270):

• Neuropathische Erkrankungen
• Entzündliche Zustände
• Metabolische Bedingungen
• Posttraumatische Zustände
• Veränderter Flüssigkeitshaushalt
• Veränderte Anatomie
• Vermehrter Inhalt des Kanals
• Sich wiederholende Handarbeiten
• Externer Druck

Es wurde bereits früher dokumentiert (Tekin, et al., 2015), dass es eine starke Korrelation zwischen dem Vorhandensein eines Karpaltunnelsyndroms (CTS) und Diabetes mellitus gibt. In der diabetischen Bevölkerung gab es eine höhere Prävalenz von Synovialödem, Gefäßproliferation und Verdickung der Gefäßwände. Diabetes mellitus ist jedoch möglicherweise nicht die einzige endokrine und/oder metabolische Störung, die die Prävalenz von CTS erhöht.

Hypothyreose ist eine Stoffwechselerkrankung, die auftritt, wenn die Schilddrüse nicht genügend Schilddrüsenhormone abgibt. "Die wichtigsten von der Schilddrüse produzierten Hormone sind Thyroxin, Triodothyron und Calcitonin." (Goodman, 2009, S. 465). Eines der Hauptsymptome der Schilddrüsenunterfunktion ist die Anhäufung von Mukopolysacchariden und Proteinen in den Geweben, was zu Ödemen führt. Dieses Ödem ist die Ursache für die Kompression des Medianusnervs im Karpaltunnel, die dazu führt, dass sich bei Menschen mit Hypothyreose ein CTS entwickelt.

Akromegalie ist eine weitere Überlegung und ein Zustand, der durch eine übermäßige Sekretion von Wachstumshormonen aus der Hypophyse verursacht wird, die zu einer Vergrößerung der Hände und Füße aufgrund einer erhöhten Knochenverdickung und Weichteilhypertrophie führt (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Dies sind nur drei mögliche Ursachen für ein CTS, und als Physiotherapeuten können wir Nervenverletzungen, die entweder durch repetitive Tätigkeiten, externe Belastungen oder posttraumatische Zustände entstehen, am effektivsten behandeln. Was ich vor kurzem beim Studium von Stoffwechsel- und endokrinen Erkrankungen gelernt habe, ist, dass eine solide medizinische Behandlung der anderen Erkrankungen sehr wichtig ist, wenn das CTS durch Schilddrüsenerkrankungen, Wachstumshormone, Diabetes usw. verursacht wird. Alle diese Bedingungen führen zu einem veränderten Flüssigkeitshaushalt, einer veränderten Struktur des Kanals selbst und zu unterschiedlichen Entzündungsgraden. Achten Sie darauf, dass Sie bei Ihrer subjektiven Beurteilung nach medizinischen Problemen fragen und feststellen, ob diese Probleme gut behandelt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, sind die Erfolgsaussichten unserer Behandlung geringer, da wir diese Faktoren mit unserer physiotherapeutischen Behandlung nicht ändern können.

Klinische Merkmale des CTS

Bei der subjektiven Bewertung ist es wichtig, auf die folgenden Merkmale zu achten (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primäres Beschwerdebild ist eine Parästhesie oder ein Taubheitsgefühl in der Hand, das die ersten dreieinhalb Finger sowie die Nagelbetten und die distalen Finger auf der Dorsalseite betrifft.
2. Der Patient berichtet, dass die Symptome nachts schlimmer sind.
3. Sie könnten auch erwähnen, dass die Symptome durch kräftiges Schütteln der Hände gelindert werden können.
4. Sie berichten, dass sie beim Greifen von Gegenständen und beim Drücken von Knöpfen an Geschicklichkeit verlieren.

Es ist wichtig zu wissen, dass die folgenden Merkmale keine üblichen Symptome des Karpaltunnelsyndroms sind (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Schmerzen proximal des Handgelenks (kann vorkommen, ist aber ungewöhnlich)
2. Taubheitsgefühl in der ganzen Hand.
3. Schmerzen, die nicht die ersten dreieinhalb Finger betreffen.
4. Gefühlsverlust im Bereich des Daumenbeins oder der gesamten Handfläche.

DIFFERENZIALDIAGNOSE

Schmerzverteilung:
Wie bereits erwähnt, äußert sich das CTS durch Schmerzen und P&N in den 3,5 Fingern, die C6/7-Radikulopathie äußert sich durch schmerzhafte Schmerzen am medialen Rand des Schulterblatts und ausstrahlende Schmerzen entlang der Verteilung des Nervs, das Thoracic-Outlet-Syndrom äußert sich eher durch leichte oder schmerzhafte Schmerzen auf der ulnaren Seite des Unterarms.

P&N und N liegen in der gleichen Verteilung wie die Schmerzen bei CTS und folgen bei CR eher dem C6/7-Dermatom.

Schwäche:

• Bei der zervikalen Radikulopathie ist die Schwäche myotomisch.
• Bei einem CTS ist der Daumen geschwächt - der Abductor pollicis brevis, der Opponens pollicis, der oberflächliche Teil des Flexor pollicis brevis und der erste und zweite Lumbricus.
• Bei TOS sind Schwäche und Schwerfälligkeit der Hand sowie eine Atrophie oder Rinnenbildung des Daumenbeins, wo der Adductor pollicis brevis liegt, vorhanden.

Erschwerende und erleichternde Faktoren sind leichter zu unterscheiden.

• Das CTS wurde zuvor als nächtliche Symptome und bei anhaltenden Beugestellungen des Handgelenks erwähnt.
• CR wird durch Nackenbewegungen und zusätzliche Kompression ausgelöst.
• Bei TOS gibt es wenig bis gar keine Veränderung der Symptome bei Nackenbewegungen und Kompression, stattdessen sind die Symptome bei Palpation durch die Vorderseite des Halses oberhalb des Schlüsselbeins agg

DiePalpation ist ein weiteres nützliches Untersuchungsinstrument, bei dem Sie die Halswirbelsäule und den Verlauf des Medianusnervs im Arm und in der Hand abtasten und dabei insbesondere auf die oben genannten potenziellen Einklemmungsstellen achten müssen.

Dies ist eine kurze Liste von Unterscheidungsmerkmalen, aber vergessen Sie nicht die Nützlichkeit des AROM- und PROM-Tests, der neurologischen Untersuchung, der neurodynamischen Untersuchung und der speziellen Tests für zervikale Radikulopathie(Spurling- und Distraktionstest), TOS(Wright-, Adson-, Costoclavicular- und Roos-Test) und CTS (Tinel-Zeichen und Phalen-Test).

Eine weitere Überlegung für die Bewertung ist die Einbeziehung der Griffkraft, der Zangenkraft und selbstberichteter Ergebnismessungen für den Grad der Behinderung und die Funktion von ADLs. Dies sind alles großartige Ergebnismessungen, die sich mit den Auswirkungen des CTS befassen und nicht nur mit den Symptomen von Schmerzen und Parästhesien.

SPEZIELLE TESTS FÜR CTS

Spezielle Tests, die in der Literatur zur Beurteilung des CTS beschrieben werden, sind der Phalen-Test und das Tinel-Zeichen.

• DerPhalen-Test wird als anhaltende Beugung des Handgelenks über einen Zeitraum von mindestens 60 Sekunden beschrieben und gilt als positiv, wenn die Symptome der Hand reproduziert werden.
• Das Tinel-Zeichen ist die Wiedergabe von Schmerzen oder Symptomen nach dreimaligem Klopfen auf den Karpaltunnel durch den Therapeuten.

Der Phalen-Test hat eine Sensitivität von 75 % im Bereich von 10 bis 91 % und eine Spezifität von 33-100 %, während das Tinel-Zeichen eine Sensitivität von 23-67 % und eine Spezifität von 55-100 % aufweist (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Einer der anderen Tests, die ich für die Diagnose von CTS für entscheidend halte, ist die neurodynamische Beurteilung mit einer Ausrichtung auf den Medianusnerv. Wenn Sie mehr über die Theorie hinter neurodynamischen Beurteilungen und Beurteilungs-/Behandlungsebenen erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen Blog.

Cleland und Koppenhaver (2011) definieren eine positive Reaktion als eines der folgenden Merkmale: Symptomwiederholung, Veränderung der Symptome bei entfernter segmentaler Bewegung oder eine Differenz zwischen den Gliedmaßen von >10°. Zu den normalen sensorischen Reaktionen gehören Schmerzen, Brennen, Dehnung oder Kribbeln im medialen Ellenbogen, im Unterarm oder in der Hand. Die meisten Untersuchungen befassen sich mit der Spezifität und Sensitivität bei der Diagnose der zervikalen Radikulopathie, während es nur drei bekannte Studien gibt, die dies beim Karpaltunnelsyndrom untersuchen. Die Sensitivität des neurodynamischen Tests für den Medianusnerv liegt bei 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Einsatz medizinischer Bildgebung

Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen sind nach wie vor der diagnostische Standard, da sie in der Lage sind, den Unterschied zwischen axonalen und demyelinisierenden Pathologien zu erkennen. Ein Nachteil von Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen ist, dass sie keine Informationen über strukturelle Anomalien des peripheren Nervs liefern und daher in Verbindung mit U/S und MRT verwendet werden müssen, um die Diagnose zu verbessern (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

MitUltraschall kann die Querschnittsfläche des Nervs ermittelt werden, was ein zuverlässiges objektives Maß für die Erkrankung ist. Im Vergleich zur MRT bietet sie eine hervorragende Darstellung der Nerven, ist jedoch stark vom Bediener abhängig.

In den letzten Jahren ist die MRT zunehmend in die Diagnose einbezogen worden, da sie nützlich ist, um koexistierende Pathologien, Muskeldenervierungsmuster und Nervenwurzelbeteiligung zu erkennen. Im Hinblick auf Karpaltunnel spezifisch, MRT hat vier diagnostische Merkmale gesehen werden:

• Erhöhte Signalintensität des Nervus medianus,
• Vergrößerung des Nervus medianus auf der Höhe des Zwerchfells,
• Volare Beugung für das Retinaculum flexorum, und
• Abflachung des Nervus medianus auf der Höhe des Kniescheibengelenks.

Behandlungsstrategien

Es gibt zwei allgemeine Ansätze für die Behandlung von CTS: konservativ und chirurgisch. Zu den konservativen Ansätzen gehören traditionell das Vermeiden verschlimmernder Faktoren, das Tragen einer Schiene während des Tages oder der Nacht, orale Steroidmedikamente und gelegentlich Mobilisierungstechniken für das Handgelenk (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Nur selten wird in Artikeln auf die Anwendung neurodynamischer Gleitbehandlungsverfahren oder Übungen eingegangen, die einen Schwerpunkt meiner Behandlung für diese Erkrankung darstellen.

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"Die neurodynamische Mobilisierung, die Technik des neuralen Gleitens, ist bewegungsbasiert und versucht, den Nerv durch den gesamten verfügbaren Bewegungsbereich zu führen, was den Nerv sowohl mechanisch als auch physiologisch beeinflussen kann" (McKeon & Yuncosek., 2008, S. 325). Die Ergebnisse dieser Studie von McKeon und Yuncosek zeigen, dass neurale Gleitübungen bei Patienten mit CTS eine starke Wirkung auf die Griff- und Zangenkraft, die Schmerzen und Symptome sowie auf das von ihnen selbst angegebene Ausmaß der Behinderung haben. Leider werden solche Übungen nicht ausführlich beschrieben. Um diese Bewegungen besser zu verstehen, habe ich das Buch Clinical Neurodynamics von Shacklock herangezogen.

ALS BEHANDLUNG

Um einen Schieber für den Nervus medianus in der Standardposition durchzuführen, positionieren Sie sich so, als ob Sie eine einseitige neurodynamische Beurteilung des Nervus medianus durchführen würden. Um von der Beurteilung zur Behandlung überzugehen, kombinieren Sie die Beugung des Handgelenks mit der Streckung des Ellbogens und die Streckung des Handgelenks mit der Beugung des Ellbogens.

Je nach Schweregrad und Reizbarkeit Ihres Patienten entlaste ich den Patienten, indem ich ihn zunächst in ipsilaterale zervikale Lateralflexion bringe und keine Scapula-Depression anwende.

Sie können sich auch dafür entscheiden, die Bewegung der zervikalen Lateralflexion zu kontrollieren und eine seitliche Gleitbewegung durchzuführen, während der Patient die Bewegung am Ellbogen + Handgelenk ausführt (je nach Schweregrad).

ALS HAUSÜBUNG

Nachfolgend finden Sie zwei Bilder, die eine Version des Mediannervenschiebers im Sitzen zeigen. Wenn auf den distalen Teil des Nervs in Höhe des Handgelenks mehr Druck ausgeübt wird, verringert sich der Druck nach proximal bei zervikaler Lateralflexion. Wenn Sie diese Übung in einen Spanner statt in einen Schieber umwandeln wollten, würden Sie die kontralaterale zervikale Lateralflexion verwenden. Ich persönlich finde, dass die Schieber bequem sind, von den Patienten leicht durchgeführt werden können und eine gute Wirkung auf Schmerz und Funktion haben, ohne dass Symptome provoziert werden.

Chirurgische Behandlungen umfassen in der Regel eine offene chirurgische Freisetzung des Retinaculum flexorum und werden für Patienten empfohlen, bei denen eine konservative Behandlung versagt, die unerträgliche Schmerzen, ständige Taubheit und Schwäche mit ADLS haben (Bayramaglu, 2004).

Zusammenfassung

Das CTS ist die häufigste Einklemmungsneuropathie der oberen Gliedmaßen. Es wird häufig in der Differentialdiagnose mit dem Thoracic-Outlet-Syndrom und der zervikalen Radikulopathie betrachtet. Es kann schwierig sein, die primäre Ursache des CTS allein anhand klinischer Tests zu ermitteln. Daher sollten Sie unbedingt nach Erkrankungen fragen, die das CTS durch Veränderungen des Flüssigkeitshaushalts, der Entzündung und der Struktur des Gehörgangs verursachen können.

Achten Sie auf die proximalen Einklemmungspunkte und die Rolle der Halswirbelsäule bei diesem Zustand. Aus der Behandlungsperspektive wird die neurodynamische Beurteilung und Behandlung zunehmend als Möglichkeit anerkannt, die Mechanik und Physiologie des Nervs zu verändern.

Sian 

Referenzen

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