Knie

Kniescheibeninstabilität | Diagnose & Behandlung

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Instabilität der Kniescheibe

Kniescheibeninstabilität | Diagnose & Behandlung

 

Einführung und Pathomechanismus

Die Instabilität der Kniescheibe betrifft hauptsächlich aktive jugendliche Patienten und erreicht ihren Höhepunkt im Alter zwischen 10 und 20 Jahren. Sie macht bis zu 3 % der akuten Knieverletzungen aus, und die Rezidivraten sind je nach Quelle unterschiedlich, werden aber häufig beobachtet.

 

Pathomechanismus

Die Quadrizepssehne übt eine leicht seitlich der Mittellinie liegende Kraft auf die Kniescheibe aus, der der Vastus medialis und das mediale Ligamentum patellofemorale entgegenwirken. Wenn anatomische Merkmale wie eine trochleäre Dysplasie, ein erhöhter Q-Winkel, eine Patella alta, ein vergrößerter Abstand zwischen Tuberositas tibiae und trochleärer Furche sowie Torsionsanomalien vorliegen, können sie das Risiko einer patellaren Instabilität oder Luxation weiter erhöhen. Bei einer Patellasubluxation oder -dislokation kollidiert der retropatellare Knorpel mit dem lateralen Femurkondylus. Daher sind Knorpeldefekte häufig, und in etwa 90 % der Fälle ist das mediale Ligamentum patellofemorale gerissen oder gedehnt. Traumatische Verrenkungen sind aufgrund des energiereichen Mechanismus am häufigsten mit größeren Knorpelschäden verbunden.

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Klinisches Bild

Patellaluxationen treten am häufigsten beim Sport auf, können aber in einigen Fällen auch atraumatisch auftreten. Bei einem traumatischen Ereignis ist das Knie meist gebeugt und unterliegt einer Valguskraft oder erhält einen anterioren oder medialen Schlag auf das Knie. Der Patient wird Ihnen höchstwahrscheinlich von einem Nachgeben des Knies und einem "knackenden" Gefühl oder Geräusch berichten, dem eine Schwellung und möglicherweise eine Hämarthrose folgen kann. Die meisten dieser Verletzungen bilden sich spontan zurück, und manchmal ist das Vorhandensein einer Hämarthrose das einzige Anzeichen dafür, dass eine Luxation vorliegt.

Zwei "Typen" von Patienten mit Patellainstabilität werden vorgeschlagen von Hiemstra et al. (2014)

  1. WARPS: Steht für "Weak, Atraumatic, Risky anatomy, Pain and Subluxation". Zu dieser Gruppe gehören jüngere Patienten mit verminderter Kraft und neuromuskulärer Kontrolle des Quadrizeps (insbesondere des Vastus medialis) und verminderter Rumpfstabilität. Diese Gruppe weist außerdem anatomische Probleme auf, die zu ihrer patellaren Instabilität und ihrem Wiederauftreten beitragen, wie z. B. trochleäre Dysplasie, flache und kurze trochleäre Furche, Pes planus, ein großer Abstand zwischen Tuberositas tibiae und trochlearer Furche, erhöhte Laxität der Bänder, verstärkte patellare Neigung, valgische Ausrichtung der Gliedmaßen und Rotationsanomalien von Tibia und Femur. Sie treten häufiger mit Symptomen von patellofemoralen Schmerzen und wiederkehrenden Subluxationen auf als mit offenen Luxationserscheinungen. Bewegungen, die nur wenig Kraft erfordern, sind in der Regel der Grund für die Instabilitätssymptome, und Subluxationen oder Verrenkungen treten häufig ohne Trauma auf.
  1. STAID: "STrong, Anatomie normal, Instabilität und Verrenkung". In dieser Gruppe gibt es mehr Patienten, die eine Patellaluxation in einem späteren Alter und eher einseitig erleiden. Sie verfügen in der Regel über eine stärkere Quadrizepskraft und Kernstabilität und haben keine eindeutigen prädisponierenden anatomischen Faktoren. Das Auskugeln ist ein traumatisches Ereignis, und häufig haben sie vor dem Auskugeln keine Beschwerden über patellofemorale Schmerzen.

 

Prüfung

Inspektion

Wenn die Kniescheibe noch immer ausgerenkt ist, wird sie höchstwahrscheinlich seitlich verschoben sein. In subtileren Fällen von Patellainstabilität mit wiederkehrenden Subluxationen sind häufig Anzeichen von Quadrizepsschwäche und -schwund sichtbar. Beurteilen Sie die Ausrichtung der Gliedmaßen und das Vorhandensein eines erhöhten Q-Winkels. Bei vielen Patienten befindet sich die Extremität in einer Valgusstellung, die durch eine Anteversion des Oberschenkels, eine Hyperpronation des Fußes oder eine externe Tibiadrehung, aber auch durch eine schwache Hüftmuskulatur verursacht werden kann.

Funktionale Bewertung

Der Bewegungsumfang und die Kraft der unteren Extremitäten sollten beidseitig beurteilt werden, doch kann ein Vergleich mit normativen Werten interessant sein, wenn beidseitige Kraftdefizite vorliegen.

Provokation

Aktive Prüfung

Das J-Zeichen kann auf eine Fehlstellung der Kniescheibe hindeuten. Darüber hinaus können die (Un-)Fähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen und zu belasten, sowie Anzeichen von Ängstlichkeit während der Bewegung festgestellt werden.

  • Passive Prüfung

Schmerzen und Schwellungen erschweren oft eine passive Beurteilung. Wenn möglich, werden bei der Untersuchung häufig Empfindlichkeiten am medialen Epikondylus des Oberschenkels und der Kniescheibe sowie Beklemmungen bei der seitlichen Verschiebung der Kniescheibe festgestellt. Der laterale Femurepikondylus kann durch die Kollision mit der Patella während der Luxation und/oder Reposition empfindlich sein. Zärtlichkeit über dem Ursprung des medialen Ligamentum patellofemorale (Bassett-Zeichen) kann auf eine Bandruptur hinweisen. Ein erhöhtes seitliches Gleiten der Kniescheibe (2 oder 3 Quadranten der Kniescheibenbreite), begleitet von einer Beklemmung, kann einen Hinweis auf eine Bandlaxität oder Ruptur geben.

Die allgemeine Bandlaxität kann mit dem Beighton-Score beurteilt werden. Einige Autoren beschreiben einen tastbaren Defekt entlang des medialen Retinaculums oder des medialen patellofemoralen Ligaments.

Ein positiver Kniescheibenschleiftest kann auf eine Knorpelverletzung hindeuten.

Eine seitliche Kippung der Kniescheibe kann auf ein straffes laterales Retinaculum hindeuten.

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Behandlung

Beginnen Sie mit der vollen Gewichtsbelastung, sobald diese toleriert wird, und steigern Sie den Bewegungsumfang schrittweise zusammen mit der Rehabilitation der Propriozeption und der Kraft. Hypermobilität kann das Risiko einer Luxation der Kniescheibe erhöhen, weshalb eine gute Kraft und neuromuskuläre Kontrolle über den gesamten Bewegungsumfang wichtig sind.

  • Die Stabilität des Patellofemoralgelenks wird durch die statischen Stabilisatoren (Gelenkanatomie), die aktiven Stabilisatoren (M. Quadriceps femoris) und passive Stabilisatoren (retinakuläre Bänder). Da mit konservativer Behandlung nur die aktiven Stabilisatoren trainiert werden können, sollte sich eine effektive Kräftigung zunächst darauf konzentrieren, der übermäßigen seitlichen Verschiebung der Kniescheibe und der Valgusstellung des Knies entgegenzuwirken. Daher können der Vastus medialis und die Gesäßmuskulatur bereits zu Beginn der Rehabilitation gezielt angesprochen werden. Der Patient sollte stark genug sein, um Außenrotationsmomente zu ertragen, die durch Valguskräfte ausgelöst werden, z. B. beim Tackling im Rugby. Auch hier spielt die Kniesehnenmuskulatur eine wichtige Rolle.
  • Eine Bandage oder ein McConnell-Taping kann dem Patienten helfen, wieder an sportlichen Aktivitäten teilzunehmen oder seine Angst vor einer Belastung des Knies in der ersten Phase der Rehabilitation zu überwinden. Gelenkige Knieschienen oder seitliche Stabilisierungsschienen können das Stabilitätsgefühl des Patienten verbessern und sein Vertrauen in das Knie stärken.

 

Referenzen

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Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Einführung eines Klassifizierungssystems für Patienten mit patellofemoraler Instabilität (WARPS und STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

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Ménétrey J, Putman S, Gard S. Rückkehr zum Sport nach einer Patellaluxation oder nach einer Operation wegen patellofemoraler Instabilität. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

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Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Entwicklung eines multivariablen Modells auf der Grundlage individueller Risikofaktoren für eine rezidivierende laterale Patellaluxation. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553. 

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