Kniegelenk

Meniskusriss | Diagnose & Behandlung für Physios

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Meniskusriss

Meniskusriss | Diagnose & Behandlung für Physios

Der Meniskus ist wichtig für die Stabilität, die Stoßdämpfung, die Verteilung der Kräfte, die Schmierung des Knies und die Propriozeption. (Englund et al. 2009)
Der mediale Meniskus hat die Form eines C und ist etwa 3 cm breit und 4-5 cm lang. Das hintere Horn des Meniskus ist größer als sein vorderer Teil. Das mediale Horn ist im Allgemeinen am Schienbein befestigt. Bei 3-14 % der Bevölkerung ist das Vorderhorn locker. Im Allgemeinen ist der Innenmeniskus über die Koronarbänder gut an der Kapsel befestigt.

Der laterale Meniskus hat die Form eines Halbkreises und weist eine größere Tibiafläche auf als der mediale Meniskus. Es ist etwa 3 cm breit und 3-4 cm lang und ist anterior und posterior mit dem Schienbein verbunden. Die ligamentäre Befestigung des lateralen Meniskus ist weniger stark ausgeprägt, was ihm mehr Bewegungsfreiheit verleiht als dem medialen Meniskus.

Meniskusverletzungen werden meist durch die Rotation eines gebeugten Knies in die Streckung verursacht(Bansal et al. 2002).
Alle Bewegungen, die zu Bandverletzungen im Knie führen können, können auch Meniskusverletzungen verursachen(Solomon et al. 2002). Aus diesem Grund werden Meniskusrisse häufig zusammen mit Rissen des vorderen Kreuzbandes (ACL) beobachtet. Bei akuten Verletzungen ist der laterale Meniskus häufiger gerissen als sein mediales Gegenstück(Smith et al. 2001). Andererseits reißt der mediale Meniskus häufiger bei Patienten mit chronisch ACL-insuffizienten Knien, die ein neues Trauma erleiden(Murrel et al. 2001, Keene et al. 1993, Irvine et al. 1992).
Diese verschiedenen Szenarien führen auch zu einer unterschiedlichen Lokalisierung und Art des Risses: Bei einem medialen Meniskusriss (bei einem chronischen VKB-Riss) werden häufiger periphere Risse im Dorsalhorn und bei einem lateralen Meniskusriss (bei einem akuten VKB-Riss) mehr Risse im Dorsalhorn oder im mittleren lateralen Drittel gesehen. (Shelbourne et al. 1991, Thompson et al. 1993, Smith et al. 2001).
Die Menisken können durch ein akutes Trauma oder eine lang anhaltende Überlastung geschädigt werden. Teil- oder Vollrisse des medialen oder lateralen Meniskus werden weiter unterteilt in:

- Vertikale/längsgerichtete Risse können zu Eimergriff-Rissen führen.
- Radiale/quer verlaufende Risse können sich zu Papageienschnabel-Rissen entwickeln
- Horizontale Risse können sich zu Klappenrissen entwickeln

 

Epidemiologie

Die Inzidenz einer Meniskusverletzung, mit der sich ein Allgemeinmediziner befasst, wird auf 2 von 1.000 Patienten pro Jahr geschätzt, wobei das Verhältnis zwischen Männern und Frauen 2,5:1 beträgt(Belo et al. 2010). In einer prospektiven Kohortenstudie in einer Primärversorgungseinrichtung in den Niederlanden wurde bei 35 % der Patienten zwischen 18 und 65 Jahren mit einer akuten Knieverletzung ein Meniskusriss diagnostiziert. In der gleichen Studie hatten 11 % einen kombinierten Kreuzband- und Meniskusriss, während 9 % einen kombinierten Riss des medialen Seitenbandes und des Meniskus aufwiesen(Kastelein et al. 2008).
Während traumatische Risse häufig in der Meniskusperipherie auftreten und bei Patienten unter 30 Jahren zu beobachten sind, treten komplexere und degenerative Muster eher bei älteren Erwachsenen auf (Poehling et al. 1990).

Es sollte erwähnt werden, dass Meniskusanomalien, die im MRT sichtbar werden, auch in der asymptomatischen Bevölkerung sehr häufig vorkommen.
In einer Studie von Beattie et al. (2005) wiesen 43 von 44 asymptomatischen Personen mit einem Durchschnittsalter von 41,1 Jahren (Altersspanne 20-68 Jahre) mindestens eine Anomalie des Meniskus auf.
27 Personen (61,4 %) wiesen Anomalien in mindestens drei der vier Regionen des Knies auf.

Es ist wichtig, hinzuzufügen, dass Meniskusrisse zu Kniearthrose (OA) führen können, aber Knie-OA kann auch zu einem spontanen Meniskusriss durch den Abbau und die Schwächung der Meniskusstruktur führen(Englund et al. 2009). Während die Prävalenz von Meniskusrissen bei asymptomatischen Personen sehr hoch ist, haben Bhattacharyya et al. (2003 ) fanden eine signifikant höhere Häufigkeit von Meniskusrissen bei Personen mit symptomatischer OA. Darüber hinaus wurde in einer Studie von Hunter et al. (2006) fand eine starke Verein zwischen Meniskus Schäden und Knorpel Verlust.

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Klinisches Bild und Untersuchung

Eine Meniskusverletzung kann Schmerzen und Ödeme verursachen und zu einer Blockierung des Knies bei Beugung und Streckung führen.
Die Wahrscheinlichkeit einer Meniskusläsion ist erhöht, wenn der Patient älter als 40 Jahre ist und bei der Belastung des Knies ein Rotationstrauma erlitten hat, das eine weitere Aktivität unmöglich macht. Außerdem macht ein Knallgefühl bei einem Trauma einen Meniskusriss wahrscheinlicher(Wagemakers et al. 2008).

Weitere klinische Anzeichen und Symptome sind (Décary et al. 2018, Wagemakers et al. 2008), :

- Isolierte mediale oder diffuse Knieschmerzlokalisation
- Knieschmerzen mit progressivem Beginn bei degenerativen Meniskusrissen
- Leichte bis starke Schmerzen beim Drehen des Knies bei Aktivitäten des täglichen Lebens oder beim Sport
- Gelenkschwellung 12-24 Stunden nach dem Trauma
- Empfindlichkeit der Gelenklinie
- Reduzierte AROM
- Schmerzen in den Endbereichen der Bewegung

 

Körperliche Untersuchung

Shrier et al. (2010) argumentieren, dass sich die körperliche Untersuchung auf Meniskusrisse von den diagnostischen Tests unterscheidet, da Meniskusrisse von Natur aus heterogen sind, z. B. posteriore vs. anteriore Risse. Die Autoren kommen daher zu dem Schluss, dass man sich bei Meniskusverletzungen nicht auf Sensitivitäts- und Spezifitätswerte verlassen sollte, sondern dass die Wahl der physikalischen Tests vielmehr auf der Logik beruhen sollte, die der Belastung der verschiedenen Teile des Meniskus durch die verschiedenen Tests zugrunde liegt.

Ein weiterer sehr häufiger Test zur Diagnose von Meniskusrissen ist der Appley-Test:

Weitere orthopädische Tests zur Beurteilung patellofemoraler Schmerzen sind:

DIE ROLLE DER VMO & QUADS IN DER PFP

Kostenloser Videovortrag über patellofemorale Schmerzen
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Behandlung

Die Meniskektomie oder partielle chirurgische Meniskusreparatur ist eine der häufigsten orthopädischen Operationen weltweit. In den letzten Jahrzehnten ist dieses Verfahren jedoch in die Kritik geraten, da mehrere randomisierte, kontrollierte Studien ebenso zufriedenstellende Ergebnisse mit konservativer Behandlung gezeigt haben. Darüber hinaus führten Sihvonen et al. eine randomisierte Studie durch, in der eine arthroskopische partielle Meniskektomie mit einer Scheinoperation verglichen wurde, die keinen Unterschied und sogar ein leicht erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Knie-OA 5 Jahre nach der Operation ergab. Lassen Sie das einen Moment lang auf sich wirken.

Die in der Literatur beschriebene konservative Behandlung von Meniskusrissen umfasste in der Regel eine Kombination aus Aufwärmübungen, Bewegungsübungen, Kraftübungen und Übungen zur Gelenkkontrolle/propriozeptiven Übungen, die über einen Zeitraum von 12 Wochen in 2-3 Sitzungen pro Woche durchgeführt wurden. Diese Sitzungen wurden entweder beaufsichtigt oder von den Patienten selbständig durchgeführt. Die Patienten wurden mit validierten Messinstrumenten wie dem KOOS, dem Lysholm-Kniescore, der Tegner-Aktivitätsskala und isokinetischen Kraftmessungen bewertet.

Wir werden für jeden Bereich eine Reihe von Übungen vorstellen:

Stellen Sie sicher, dass Sie die spezifischen Bedürfnisse Ihres Patienten ermitteln. Für manche Menschen kann zum Beispiel ein Ausfallschritt für ihre täglichen Verrichtungen oder ihre Arbeit notwendig sein, so dass Sie auch diese in Ihr Training einbeziehen sollten. Dies ist auch eine lange Liste von Übungen, und wir sollten unsere Patienten nicht mit einer Vielzahl von Übungen überfordern. Beschränken Sie sich auf ein Minimum von 3-5 Übungen.

Wie verhält es sich bei Patienten mit mechanischen Symptomen, wie z. B. einer Knieblockade oder einem Einklemmen des Knies?
Sihvonen et al. (2016) verglichen die Ergebnisse von 900 konsekutiven Patienten mit symptomatischer degenerativer Knieerkrankung und Meniskusriss, die sich einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie unterzogen. Anschließend verglichen sie die Ergebnisse von Patienten mit mechanischem Einklemmen oder Blockieren des Knies mit denen von Patienten ohne mechanische Symptome. Überraschenderweise und im offensichtlichen Gegensatz zum vorherrschenden Konsens und den meisten Leitlinienempfehlungen zeigt die Studie, dass eine präoperative Selbsteinschätzung mechanischer Symptome tatsächlich mit einem ungünstigeren Operationsergebnis verbunden ist als das Fehlen dieser Symptome. Von allen Patienten mit mechanischen Symptomen konnte die Blockierung oder das Einklemmen nur bei 53 % gelindert werden. Gleichzeitig traten bei 11 % der Patienten, die zuvor keine mechanischen Symptome aufwiesen, nach der Operation Blockierungen oder Einklemmungen auf.
Eines der wichtigsten Ergebnisse der Studie war, dass mechanische Symptome bei Patienten mit Knie-OA stärker ausgeprägt waren. Diese Daten deuten darauf hin, dass die mechanischen Symptome eher auf eine allgemeine Degeneration des Knies zurückzuführen sind als auf eine bestimmte Läsion wie einen degenerativen Meniskusriss.

In einer kürzlich im British Journal of Sports Medicine veröffentlichten Erklärung von Thorlund et al. (2018) fassen die Autoren die aktuelle Evidenz zusammen und stellen fest, dass Bewegungsinterventionen im Vergleich zu Operationen bei degenerativen Rissen ähnliche Auswirkungen auf die Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung haben. Qualitativ hochwertige Belege zeigten keine klinisch relevante Auswirkung eines chirurgischen Eingriffs zusätzlich zu den Übungen auf Schmerzen und Funktion in der Gruppe mit degenerativen Rissen. Aus diesem Grund sollte die Bewegungstherapie die Behandlung der Wahl für Patienten mittleren und höheren Alters mit degenerativen Meniskusläsionen sein.
Eine progressive Bewegungstherapie, die aus neuromuskulären und Kraftübungen für die unteren Gliedmaßen, vor allem für den Quadrizeps, besteht und 2-3 Mal pro Woche über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt wird, hat sich bei Patienten mittleren Alters mit degenerativen Meniskusrissen als wirksam erwiesen(Kise et al. 2016). Auch wenn die Wirksamkeit eines Trainingsprogramms für jüngere Patienten unter 40 Jahren mit traumatischen Meniskusrissen erst noch nachgewiesen werden muss, unterscheidet sich der allgemeine Schwerpunkt des Trainings nicht von dem bei degenerativen Rissen.

 

Referenzen

Bansal, P., Deehan, D. J., & Gregory, R. J. H. (2002). Diagnose des akut blockierten Knies. Injury, 33(6), 495-498.

Beattie, K. A., Boulos, P., Pui, M., O'Neill, J., Inglis, D., Webber, C. E., & Adachi, J. D. (2005). Mit Hilfe der peripheren Magnetresonanztomographie identifizierte Anomalien an den Knien asymptomatischer Freiwilliger. Osteoarthritis und Knorpel, 13(3), 181-186.

Belo, J. N., Berg, H. F., Ikkink, A. K., & Wildervanck-Dekker, C. M. J. (2010). NHG-standaard traumatische Knieprobleme. Huisarts Wet, 54(3), 147-158.

Bhattacharyya, T., Gale, D., Dewire, P., Totterman, S., Gale, M. E., Mclaughlin, S., ... & Felson, D. T. (2003). Die klinische Bedeutung von Meniskusrissen bei Osteoarthritis des Knies, nachgewiesen durch Magnetresonanztomographie☆. JBJS, 85(1), 4-9.

Décary S, Fallaha M, Frémont P, Martel-Pelletier J, Pelletier JP, Feldman DE, Sylvestre MP, Vendittoli PA, Desmeules F. Diagnostische Validität der Kombination von Anamneseelementen und körperlichen Untersuchungstests für traumatische und degenerative symptomatische Meniskusrisse. PM&R. 2018 May 1;10(5):472-82.

Englund, M., Guermazi, A., & Lohmander, S. L. (2009). Die Rolle des Meniskus bei Kniearthrose: Ursache oder Folge? Radiologic Clinics, 47(4), 703-712.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, Mccrory DC. Körperliche Untersuchungstests zur Beurteilung eines gerissenen Meniskus im Knie: eine systematische Überprüfung mit Metaanalyse. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2007 Sep;37(9):541-50.

Hunter, D. J., Zhang, Y. Q., Niu, J. B., Tu, X., Amin, S., Clancy, M., ... & Felson, D. T. (2006). Der Zusammenhang zwischen pathologischen Veränderungen des Meniskus und Knorpelverlust bei symptomatischer Kniearthrose. Arthritis & Rheumatism, 54(3), 795-801.

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Kastelein M, Wagemakers H, Luijsterburg P, Berger M, Koes B, Bierma-Zeinstra S. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts en wetenschap. 2008 Nov 1;51(11):528-35.

Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S., Ranstam, J., Engebretsen, L., & Roos, E. M. (2016). Bewegungstherapie versus arthroskopische partielle Meniskektomie bei degenerativem Meniskusriss bei Patienten mittleren Alters: randomisierte kontrollierte Studie mit zweijähriger Nachbeobachtung. bmj, 354, i3740.

Keene, G. C., Bickerstaff, D., Rae, P. J., & Paterson, R. S. (1993). Der natürliche Verlauf von Meniskusrissen bei Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin, 21(5), 672-679.

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Murrell, G. A., Maddali, S., Horovitz, L., Oakley, S. P., & Warren, R. F. (2001). Die Auswirkungen des zeitlichen Verlaufs nach einer vorderen Kreuzbandverletzung im Zusammenhang mit Meniskus- und Knorpelverlust. Das amerikanische Journal für Sportmedizin, 29(1), 9-14.

Poehling GG, Ruch DS, Chabon SJ. Die Landschaft der Meniskusverletzungen. Kliniken für Sportmedizin. 1990 Jul;9(3):539-49.

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