Tuzak Nöropatileri Çözmek: Kapsamlı Bir Genel Bakış

Bu blog yazısı büyük ölçüde Dr. Annina Schmid ile yaptığımız podcast röportajından derlenmiş ve bilimsel kanıtlarla tamamlanmıştır. Bu kitap, tuzak nöropatiler hakkındaki bilimsel literatürün eksiksiz bir özeti olmamakla birlikte, uzmanlara önemli bilgiler sağlamayı amaçlamaktadır. İyi okumalar!

Sinir ağrısı, zayıflatıcı olduğu kadar kafa karıştırıcı da olabilir ve hastaların günlük yaşamlarını ve klinisyenlerin net yanıtlar verme becerilerini etkileyebilir. Birçok sinir bozukluğu türü arasında tuzak nöropatileri önemli bir yere sahiptir, ancak genellikle yanlış anlaşılmaktadır. Bu durumlar, sinirler dar anatomik boşluklardan geçerken sıkıştığında, tahriş olduğunda veya strese girdiğinde ortaya çıkar. Semptomlar genellikle ağrı, karıncalanma, uyuşma ve bazı durumlarda güçsüzlük veya reflekslerde azalmayı içerir. Yaygınlıklarına rağmen, bu durumların karmaşıklığı, etkili bir şekilde teşhis ve tedavi edilmelerini zorlaştırabilir.

Yakın tarihli bir Physiotutors podcast'inde, kas-iskelet sistemi fizyoterapisti ve ağrı nörobilimleri uzmanı olan Dr. Annina Schmid, tuzak nöropatileri hakkındaki engin bilgilerini paylaştı. Görüşleri sadece bu koşulların nüanslarını vurgulamakla kalmadı, aynı zamanda mevcut tedavi yaklaşımlarına ve geleceklerini şekillendiren heyecan verici araştırmalara da ışık tuttu. Bu blog, tuzak nöropatilerinin temel yönlerini araştırdığımız tartışması etrafında dönüyor.

Tuzak nöropatiler nelerdir?

Tuzak nöropatiler, özünde sinirlerin vücuttaki dar alanlardan geçerken sıkıştığı veya tahriş olduğu durumlardır. Bu boşluklar, bilekteki karpal tünel gibi anatomik darboğazlar veya şişlik ya da iltihaptan etkilenen alanlar olabilir. Bilinen bir örnek, bilekte medyan sinirin sıkışmasını içeren Karpal Tünel Sendromu (KTS) olsa da, başka birçok formu vardır. Bunlar aşağıdakileri içerir kübital tünel sendromudirsekte ulnar siniri etkileyen ve daha az yaygın olan aşağıdaki gibi durumlar Tarsal Tünel Sendromu, Morton Nöromasıve Torasik Outlet Sendromu.

Bazı durumlarda, servikal veya lomber radikülopatilerde olduğu gibi omurgada tuzak nöropatileri ortaya çıkar. Bu rahatsızlıklar, genellikle bel fıtığı veya omurgadaki dejeneratif değişiklikler nedeniyle sinir kökleri sıkıştığında ortaya çıkar. Bu bozukluklar farklı görünse de, altta yatan sinir sıkışması veya tahrişi mekanizmasını paylaşırlar ve çeşitli duyusal ve motor semptomlara yol açarlar.

Tuzak nöropatilerin klinik görünümü, nedenleri kadar çeşitlidir. Bazı hastalar hafif karıncalanma ve uyuşma yaşarken, diğerleri keskin, yayılan ağrı veya belirgin güçsüzlükten muzdarip olabilir. Ciddi vakalarda sinir sıkışması kalıcı işlev kaybına yol açabilir, bu da zamanında ve doğru teşhisin önemini vurgular.

Sinirlerin Sıkıştığı ve/veya Tahriş Olduğu Alanlar

Sinir sıkışmasının meydana geldiği anatomik alanlar, koşulların kendileri kadar çeşitlidir. Karpal tünel, median sinirin karpal kemikler ve transvers karpal ligament tarafından oluşturulan dar bir kanaldan geçerken sıkıştığı en yaygın suçlulardan biridir. Bu durum özellikle daktilo veya el işçiliği gibi tekrarlayan bilek hareketleri yapan kişilerde yaygındır.

Sık görülen bir başka tuzaklanma bölgesi de ulnar sinirin kübital tünel boyunca ilerlediği, humerusun medial epikondili, arkuat ligament (fleksör karpi ulnaris kasının iki başını birleştiren), olekranon ve ulnar kollateral ligament arasında dar bir boşluk olan kübital tüneldir. Karpal tünel sendromu gibi, kübital tünel sendromu da özellikle küçük ve yüzük parmaklarını etkileyen uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük ile kendini gösterir.

Daha az yaygın olarak, vücudun alt kısmında sinir sıkışması meydana gelebilir. Örneğin, tarsal tünel sendromu tibial sinirin ayak bileğinden geçerken sıkışmasını içerirken, Morton nöroması ayaktaki plantar dijital siniri etkiler. Çok yaygın olmamakla birlikte, bu durumlar önemli ağrılara ve fonksiyonel kısıtlamalara neden olabilir. Bazı klinisyenlerin ayrı bir varlık olarak var olmayabileceğini savunduğu piriformis sendromu gibi tartışmalı durumlar da vardır. Piriformis sendromunun, siyatik sinirin gluteal bölgedeki piriformis kasının yakınından geçerken tahriş olmasını içerdiği düşünülmektedir. Bazı hastalar bu tanı ile uyumlu semptomlar bildirirken, kesin tanı araçlarının ve kriterlerinin olmaması bu tanıyı devam eden bir tartışma konusu haline getirmektedir.

Tuzak Nöropatiler için Risk Faktörleri

Kadın olmak gibibiyolojik faktörler, özellikle karpal tünel sendromu için önemlidir. Hamilelik sırasındaki hormonal değişiklikler, sistemik nöropatilere yol açabilen diyabet veya hipotiroidizm gibi önceden var olan durumlar gibi riski artırabilir.

Yaşam tarzı ve mesleki faktörler de rol oynamaktadır. Kasaplar veya montaj hattı çalışanları tarafından yapılanlar gibi tekrarlayan el hareketleri, karpal tünel sendromu gelişme olasılığını artırır. Obezite, katkıda bulunan bir diğer önemli risk faktörüdür. Obezitenin KTS riskini nasıl artırdığının mekanizması hala belirsizdir.

Genetik yatkınlık göz ardı edilemez. Bağ dokusu genlerinin etkisi sinirleri çevreleyen alanlarla sınırlı değildir. Sinirlerin içinde de bağ dokusu bulunur ve bu iç dokuyu etkileyen genetik değişiklikler, sinirin mekanik maruziyet ve tahrişe karşı savunmasızlığını daha da artırabilir.

Tuzak Nöropatilerin Tanısı ve Ayırıcı Tanısı

Periferik tuzak nöropatisi ile radikülopati arasındaki ayrımı yapmak için hastanın semptomlarına, öyküsüne ve klinik bulgularına dikkat etmek gerekir. Birkaç temel faktör bu durumların ayırt edilmesine yardımcı olabilir:

1. Semptomların Başlangıcı
   Periferik tuzak nöropatileri genellikle kademeli bir başlangıca sahiptir ve zaman içinde yavaşça gelişir. Hastalar semptomlarının ne zaman başladığını tam olarak belirlemekte zorlanabilir ve karıncalanma, uyuşma veya ağrıda aşamalı bir artış tanımlayabilir.
   Buna karşılık, servikal veya lomber omurgada sinir kökü sıkışmasından kaynaklananlar gibi radikülopatiler genellikle daha akut bir başlangıçla ortaya çıkar. Hastalar, semptomlarını tetikleyen ağır bir nesneyi kaldırmak gibi belirli bir olayı veya anı hatırlayabilirler.
2. Lateralite
   Karpal tünel sendromu gibi periferik tuzaklanmalar sıklıkla iki taraflı olarak ortaya çıkar ve her iki eli veya bileği etkiler. Radikülopatiler her iki tarafta da görülebilirken, çok daha az yaygındır.
3. Ağırlaştırıcı ve Hafifletici Faktörler
   Belirli hareketler veya pozisyonlar ipucu sağlayabilir:
   • Elleri sallamak genellikle karpal tünel sendromu semptomlarını değiştirir ancak servikal radikülopati semptomlarını etkilemez.
   • Kolun yukarı kaldırılması servikal radikülopati (örn. C7 kökü) semptomlarını hafifletebilir, ancak bu pozisyonun tipik olarak üst ekstremite tuzak nöropatileri üzerinde hiçbir etkisi yoktur.
4. Provokasyon Testleri
   Sinir sıkışmasının yerine bağlı olarak farklı fiziksel testler semptomları tetikleyebilir:
   • Servikal radikülopati için, Spurling testindeki gibi boyun pozisyonları semptomları şiddetlendirebilir.
   • Periferik tuzaklanmalar için, bilek, dirsek veya KTS için Phalen testi gibi diğer spesifik anatomik alanları içeren hareketler veya pozisyonların semptomları yeniden üretme olasılığı daha yüksektir.
5. Sinir Palpasyonu
   Sinirin palpe edilmesi özellikle distal tuzak nöropatileri için yararlı olabilir. Örneğin, kübital tünelde ulnar sinirin palpe edilmesi kübital tünel sendromundaki semptomları yeniden oluşturabilir. Radikülopatilerde, sinir palpasyonunun ağrı veya diğer semptomları tetikleme olasılığı daha düşüktür.
6. Nörolojik Defisitler
   Zayıflık veya duyu kaybı mevcutsa, bu defisitlerin dağılımı kritik bir ayırt edici faktör olabilir:
   Periferik sinir sıkışmaları, etkilenen sinirin spesifik bölgesinde defisitlere neden olur. Örneğin, median sinir sıkışması, median sinir tarafından innerve edilen bölgelerde duyusal ve motor değişikliklere yol açacaktır. Öte yandan radikülopatiler, etkilenen sinir köküne karşılık gelen dermatomal veya miyotomal bir paterni izleyen defisitlerle sonuçlanır. Periferik sinir sorunları veya C8 radikülopatisi arasında vakaya özgü bir ayrım örneği aşağıda özetlenmiştir:
   • Nörolojik Eksiklikleri Değerlendirin
     Aynı sinir kökünü (C8) paylaşan ancak farklı periferik sinirler tarafından innerve edilen kasları test ederek başlayın. Zayıflık tespit ederseniz, başlangıç testi için her zaman kontralateral uzuv kaslarıyla karşılaştırın. Fleksör pollicis (medyan sinir) veya abduktor digiti minimi (ulnar sinir) ekstansör pollicis longus ile birlikte zayıfsa, tüm bu kaslar C8 innervasyonunu paylaştığı için muhtemelen bir C8 sinir kökü sorunudur.
   • Periferik Sinire Özgü Kasları Değerlendirin
     Örneğin, sorunun radyal sinire özgü olup olmadığını belirlemek için ulnar sinir tarafından innerve edilen ancak C8'i içermeyen kasları test edin ve yine başlangıç için kontralateral uzuvla karşılaştırın. Örneğin, brakiyoradialis kası radyal sinir tarafından innerve edilir ancak C8 sinir kökü tarafından innerve edilmez. C8 sinir kökü ve ulnar (abduktor digiti minimi) veya median sinir (fleksör pollicis) tarafından innerve edilen kaslar normal işlev gösterirken bu kaslar zayıfsa, bu durum C8 kökü sorunundan ziyade radyal sinir sorununu kuvvetle düşündürür.
   • DuyusalDağılımı Değerlendirin
     Duyusal muayene, duyusal kayıp durumunda tanının netleştirilmesine de yardımcı olabilir. C8 sinir kökü sorunu, ön kolun ulnar tarafında, yüzük ve küçük parmaklara kadar uzanan duyu kaybına neden olabilir. Bunun aksine, radyal sinir problemi ön kolun dorsal tarafında ve elin dorsumunda duyu kaybına neden olur.
7. Tanı Testleri
   MRI ve elektrodiagnostik gibi gelişmiş tanı araçları, karmaşık vakalarda tanıyı doğrulamak için yararlı araçlardır. MRG, nöropatiye neden olan dokulardaki yapısal değişiklikleri tanımlamak için yararlıyken, sinir iletim çalışmaları etkilenen sinirlerin fonksiyonel durumunu değerlendirebilir.ars ve genellikle üretken yılları boyunca onlara eşlik eder. Migrenler çoğunlukla bireylerin kariyerlerine, işlerine ve çocuk yetiştirmeye odaklandıkları zamanlarda yaşandığından, bu zamanlama önemli bir zorluk teşkil etmektedir. Bu zirveye ulaştıktan sonra, birçok insan yaşlandıkça migren sıklığında kademeli bir düşüş yaşar, özellikle de menopoz döneminde migren oluşumlarında bir azalma fark edebilen kadınlar.

Dermatom Testinin Güvenilirliği

Dermatomlar veya belirli sinir kökleri tarafından innerve edilen duyusal alanlar genellikle tanıya rehberlik etmek için kullanılır. Bununla birlikte, güvenilirlikleri nöropatinin işlev kaybına mı yoksa işlev kazanımına mı yol açtığına bağlıdır.

Uyuşma gibi işlev kaybı durumlarında, dermatomlar etkilenen duyusal seviyeyi belirlemede oldukça güvenilirdir. Örneğin, L5 sinir kökü sorunu olan bir hastada ayak başparmağını uzatmada güçsüzlük ve tipik olarak MTP2 eklemine yakın ayak sırtında test edilen karakteristik bir düzende duyusal eksiklikler olabilir.

Tersine, dermatomlar karıncalanma veya ağrı gibi işlev kazanımı semptomları için daha az güvenilirdir. Araştırmalar, radikülopatili hastaların üçte ikisine kadarının, fonksiyon kazanımı durumunda ders kitabı dermatom haritalarıyla uyumlu olmayan semptom dağılımlarına sahip olduğunu göstermektedir.

Tedavi Yaklaşımları

Tuzak nöropatilerin tedavisi, durumların kendileri kadar çeşitlidir. Konservatif tedavi, özellikle hafif ve orta dereceli vakalar için genellikle ilk tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, yakın izleme ve kötüleşen semptomlara özellikle dikkat edilmesi şiddetle tavsiye edilir, çünkü bu durumlarda ciddi sinir hasarını önlemek için daha sert müdahaleler (dekompresyon ameliyatı gibi) haklı olabilir.

Sinir kayma teknikleri gibinörodinamik egzersizler, sinir hareketliliğini iyileştirmek ve semptomları azaltmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmalar, bu egzersizlerin özellikle karpal tünel sendromu gibi durumlarda sinir ödemini ve iltihabını azaltabileceğini göstermiştir. Sinir mobilizasyonlarından önce potansiyel olarak sıkışmaya neden olan dokunun serbest bırakılması önerilir, ancak sinir sıkışmasına neden olan dokunun konumu veya doğası nedeniyle bu genellikle mümkün değildir. 

Atelleme, özellikle karpal tünel sendromu için bir başka etkili stratejidir. Ateller, bileği nötr bir pozisyonda tutarak median sinire baskı yapan pozisyonların benimsenmesini önleyebilir ve semptomların hafiflemesini sağlayabilir.

Nöropatik ağrı vakalarında, daha şiddetli vakalarda farmakolojik müdahaleler gerekli olabilir. Gabapentin veya pregabalin gibi ilaçlar, özellikle konservatif tedavilerin yetersiz kaldığı durumlarda ağrıyı yönetmeye yardımcı olabilir.

Ameliyat, önemli nörolojik defisit veya inatçı ağrı gibi ciddi vakalar için ayrılmıştır. Karpal tünel gevşetme veya dekompresyon ameliyatı gibi prosedürler, etkilenen sinir üzerindeki baskıyı azaltabilir ve daha fazla hasarı önleyebilir.

Sinirler Yenilenebilir mi?

Sinir rejenerasyonu sorusu, tuzak nöropatilerinin uzun vadeli prognozunu anlamak için merkezi bir öneme sahiptir. Sinirler bir dereceye kadar yenilenebilse de, bu süreç yavaş ve genellikle tamamlanmamış bir süreçtir.

Dr. Schmid ve ekibi tarafından yapılan araştırmalar, kronik sinir sıkışmasının sinirin etkilenen bölgeleri tamamen yeniden sinirlendirme yeteneğini sınırlayabileceğini göstermiştir. Örneğin, uzun süredir devam eden karpal tünel sendromu olan hastalarda ameliyat semptomları hafifletebilir, ancak sinir fonksiyonunu tam olarak geri getirmeyebilir veya sadece çok yavaş bir şekilde geri getirebilir.

İlginç bir şekilde, Morton nöroması gibi kronik tuzak nöropatileri üzerine yapılan çalışmalar, etkilenen sinirlerde, örneğin kaslarda yaşanandan farklı bir iltihaplanma ile kalıcı düşük dereceli iltihaplanma olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgu, geleneksel anti-enflamatuar tedavilerin yetersiz kalabileceğini düşündürmekte ve enflamasyonu bastırmak yerine çözücü hale getirecek farmakolojik stratejiler gibi yeni yaklaşımlara olan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Gelişen Araştırma ve Gelecek Yönelimleri

Görüntüleme ve hassas tıp alanındaki ilerlemeler sayesinde tuzak nöropatisi tanı ve tedavisinin geleceği umut vericidir. Ultra yüksek alanlı MRG ve MR nörografi, klinisyenlerin sinirleri daha önce görülmemiş ayrıntılarla görselleştirmesine olanak tanıyarak daha doğru teşhisin önünü açıyor. Bu teknikler, sinir yapısında geleneksel görüntülemeyle görülemeyen ince değişiklikleri tanımlamak için özellikle değerlidir.

Derin klinik fenotipleme, heyecan verici bir başka araştırma alanıdır. Araştırmacılar, gelişmiş görüntüleme, biyopsiler ve nörofizyolojik testler, psikososyal faktörler vb. kullanarak, aynı durumun farklı sunumlarına (örn. mekanik duyarlılığa karşı duyu kaybı) sahip alt hasta gruplarını tanımlamaktadır. Bu yaklaşım, daha hedefe yönelik tedavilere ve hastalar için daha iyi sonuçlara yol açabilir.

Bu Masrterclass'ı şimdi ücretsiz alın!

Bilek ve el uzmanı fizyoterapist Thomas Mitchell ile bu ücretsiz Masterclass'ı sadece Physiotutors Uygulamasında izleyin

Kursa Katılın

Referanslar

Boriani, A., Lip, G., G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Uzun Dönem Genel Kayıt Araştırmacıları (2021). Avrupalı atriyal fibrilasyon hastalarında klinik fenotiplerin yönetim ve sonuçlar üzerindeki etkisi: ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF) General Long-Term Registry'den bir rapor. BMC Tıp, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3

Hoegh, M., Schmid, A. B., Hansson, P., & Finnerup, N. B. (2022). Neyin önemli olduğunu ölçememek, ölçebildiğimiz şeyleri önemli kılmaz. Ağrı, 163(8), e963. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002662

Matesanz-García, L., Schmid, A. B., Cáceres-Pajuelo, J. E., Cuenca-Martínez, F., Arribas-Romano, A., González-Zamorano, Y., Goicoechea-García, C., & Fernández-Carnero, J. (2022). Fizyoterapötik Müdahalelerin Nöropatik Ağrı Biyobelirteçleri Üzerindeki Etkisi: Klinik Öncesi Literatürün Sistematik Bir İncelemesi. Ağrı dergisi, 23(11), 1833-1855. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.06.007

Murape, T., Ainslie, T. R., Basson, C. A., & Schmid, A. B. (2022). Nörodinamik tedavilerin etkinliği, spinal kaynaklı bacak ağrısında nöral mekanosensitiviteyi tanımlamak için kullanılan kriterlerin varlığına ve türüne bağlı mıdır? Sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Güney Afrika Fizyoterapi Dergisi, 78(1), 1627. https://doi.org/10.4102/sajp.v78i1.1627

Patel, B., Kleeman, S. O., Neavin, D., Powell, J., Baskozos, G., Ng, M., Ahmed, W. U., Bennett, D. L., Schmid, A. B., Furniss, D., & Wiberg, A. (2022). Tetik parmak ve karpal tünel sendromu arasında paylaşılan genetik duyarlılık: genom çapında bir ilişkilendirme çalışması. The Lancet. Romatoloji, 4(8), e556–e565. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00180-1

Proietti, M., Vitolo, M., Harrison, S. L., Lane, D. A., Fauchier, L., Marin, F., Nabauer, M., Potpara, T. S., Dan, G. A., Boriani, G., Lip, G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Avrupalı atriyal fibrilasyon hastalarında klinik fenotiplerin yönetim ve sonuçlar üzerindeki etkisi: ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF) General Long-Term Registry'den bir rapor. BMC Tıp, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3 

Schmid, A. B., Fundaun, J., & Tampin, B. (2020). Tuzak nöropatiler: patofizyoloji, klinik değerlendirme ve yönetime çağdaş bir yaklaşım. Ağrı raporları, 5(4), e829. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000829

Sandy-Hindmarch, O., Bennett, D. L., Wiberg, A., Furniss, D., Baskozos, G., & Schmid, A. B. (2022). Nöropatik ağrı, sinir hasarı ve iyileşmede sistemik inflamatuar belirteçler. Ağrı, 163(3), 526–537. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002386

Sandy-Hindmarch, O., Molina-Alvarez, M., Wiberg, A., Furniss, D., & Schmid, A. B. (2024). Karpal tünel sendromu olan kişilerin subsinovyal bağ dokusunda daha yüksek yoğunlukta T-lenfositleri. PloS one, 19(3), e0300046. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0300046

Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Üst Ekstremitede Periferik Sinir Tuzaklanması ve Yaralanması. Amerikalı aile hekimi, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Sistemik düşük dereceli C-reaktif protein, karpal tünel sendromunda proksimal semptom yayılımı ile ilişkilidir. Ağrı raporları, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156