ACL rekonstrüksiyonu sonrası koşuya dönüş
Koşuya ne zaman dönebilirim? Kliniğinizde ACL rekonstrüksiyonu yapılan hastanızın bu sorusunu tanıyor musunuz? Sporcularınızı koşuya döndürmek için bilinçli bir klinik karar verme konusunda kendinize ne kadar güveniyorsunuz? Bu blogda, ACL rekonstrüksiyonundan sonra koşuya neden, ne ve nasıl dönüleceğine dair kısa bir genel bakış sunacağım.

Dr. Bart Dingenen
Koşuya ne zaman dönebilirim? Kliniğinizde ACL rekonstrüksiyonu yapılan hastanızın bu sorusunu tanıyor musunuz? Sporcularınızı koşuya döndürmek için bilinçli bir klinik karar verme konusunda kendinize ne kadar güveniyorsunuz? Bu blogda, ACL rekonstrüksiyonundan sonra koşuya neden, ne ve nasıl dönüleceğine dair kısa bir genel bakış sunacağım.
Koşuya dönüş neden önemlidir?
Günümüzde, ÖÇB rehabilitasyonunu bir süreklilik olarak değerlendiriyoruz (Dingenen & Gökeler 2017). Sonunu düşünerek başlarız. Rehabilitasyon sırasında yaptığımız her egzersiz, set, tekrar veya aldığımız her karar, nihai hedef olan performansa dönüş yönünde atılmış küçük bir adım olarak değerlendirilebilir. Uygun koşu mekaniği, rehabilitasyon boyunca daha da geliştirilmesi gereken daha ileri düzeydeki yüksek yoğunluklu ve çok yönlü hareket yetkinliklerinin temelini oluşturur. Ya da atletik performansa doğru yolculuğunuzda hızlanma, yavaşlama, yön değiştirme ve çeviklik mekaniklerini nasıl oluşturmayı beklersiniz?
Uygun koşu mekaniği daha ileri hareket yetkinlikleri için temel oluşturur
Bu nedenle koşuya dönüş, sadece fiziksel değil psikolojik açıdan da hasta için olduğu kadar tedavi eden fizyoterapist için de tüm süreç içinde önemli bir kilometre taşıdır. "Kontrol, tekrar koşabilirim!" Ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, kas atrofisi gibi yaralanma ve rekonstrüksiyonun sonuçlarından kurtulduktan ve temel hareket modellerine odaklanan egzersizler yaptıktan birkaç hafta sonra, hastanız tipik olarak dört gözle bekliyor ve nihayet koşmaya geri dönmeye hevesli! Ama ne zaman koşmaya geri dönebilirler? Bu soruya cevap verebilmek için öncelikle başka bir soruya cevap vermeliyiz: Koşmak nedir?
Koşmak nedir?
Rehabilitasyon süreci boyunca göreve dayalı ilerlemeler kaydederken, koşmanın biyomekanik gereksinimlerini anlamalıyız. Temel konulara geri dönelim. Koşu sırasında, tipik olarak absorpsiyon ve jenerasyon olarak adlandırılan alternatif hızlanma ve yavaşlama dönemleri meydana gelir (Novacheck 1998). Basitçe ifade etmek gerekirse, dönüşümlü olarak bir uzvun üzerine inersiniz. Vay canına, gerçekten mi? Evet! Bunu söylemek kulağa çok mantıklı gelebilir, ancak yine de, hastaların düşük yüklü çift bacaklı squatlarla yaptıkları harika "rehabilitasyondan" sonra kaç kez koşmaya dönmeye çalıştıklarını bilmek istemezsiniz. Evet, Bosu topu üzerinde, neredeyse söylemeyi unutuyordum. Bu sporcuların koşuya başarısız bir şekilde geri dönmeleri şaşırtıcı olmalı mı?

Bu adımların her biri sırasındaki yer reaksiyon kuvvetleri vücut ağırlığının yaklaşık 2-3 katına eşittir. Bu yüksek pik yüklerin yanı sıra, sporcunuz tipik olarak hazırlandıklarının çok ötesinde yükleme oranlarına ve kümülatif yüklere maruz kalacaktır. Yine, bu sporcuların koşuya başarısız bir şekilde geri dönmeleri şaşırtıcı olmalı mı?
Normal koşu sırasında en yüksek pik yükleri geliştiren kaslar özellikle baldırlar ve quadlardır (Dorn 2012). Ne yazık ki, özellikle bu belirli kas grupları için yetersiz yüklenmiş rehabilitasyona sahip olanlarda, bu kaslarda koşuya dönme (ve hatta daha sonra spora dönme) sırasında tipik olarak önemli bir güç eksikliği mevcuttur. "Ama antrenmanım en azından işlevsel"... Mmm, peki ya sporcunuzu hedeflemek istediğiniz görevlerin gerekliliklerine hazırlamak için izole kuvvet antrenmanına ne dersiniz? Kuadris ve baldırlar temel öncelikler olmalıdır. Yine, bu sporcuların koşuya başarısız bir şekilde geri dönmeleri şaşırtıcı olmalı mı?
ACL rekonstrüksiyonundan sonra koşu sırasında görülen tipik eksiklikler veya sorunlar nelerdir?
Sagital düzlem diz kinematiği ve kinetiği, kısa (3 ay), orta ve uzun vadede (ÖÇB rekonstrüksiyonundan en az 5 yıl sonrasına kadar) ÖÇB rekonstrüksiyonundan sonra koşu sırasında en çok etkileniyor gibi görünmektedir (Pairot-de-Fontenay ve ark. 2019). Daha spesifik olarak, sistematik bir incelemenin birleştirilmiş sonuçları aşağıdakiler için güçlü kanıtlar bildirmiştir:
- Daha düşük tepe diz fleksiyon açısı
- Alt iç diz ekstansiyon momenti
- Daha düşük iç diz ekstansiyon momenti oranı
ACL rekonstrüksiyonundan sonra koşunun duruş fazı sırasında ilgili uzuvda hem kontralateral hem de kontrol uzuvlarına kıyasla (Pairot-de-Fontenay ve ark. 2019).

Kuadriseps ve hamstring kuvvet asimetrileri ve diz fonksiyonu, ancak cerrahi teknikler değil, ACL rekonstrüksiyonu sonrası koşu sırasında hem diz kinematiği hem de kinetiği ile orantılıydı (Pairot-de-Fontenay ve ark. 2019). Korelasyonlara bakan çalışmalardan bir neden-sonuç ilişkisi çıkarılamasa da, (eksantrik) kuadriseps gücünün ve kuvvet geliştirme hızının yukarıda bahsedilen biyomekanik değişikliklerle ilgili rolü kabul edilmiştir (Spencer ve ark. 2020, Alzakerin ve ark. 2021). İlginç bir şekilde, rekonstrüksiyondan sonra geçen süre, koşu sırasında diz biyomekaniğini eski haline getirmek için tek başına yeterli görünmemektedir. Bu biyomekanik değişikliklerle birlikte koşmanın döngüsel olarak tekrarlanması, gelecekte diz semptomlarına ve diz osteoartritine yol açan faktörlerden biri olabilir.
ACL Yaralanmaları: Teoriden Pratiğe
Türünün ilk örneği olan bu çevrimiçi kurs, ÖÇB yaralanması olan hastaları yöneten klinisyenler için inanılmaz bir sürekli eğitim fırsatı sunuyor

Hastanızı nasıl değerlendirebilirsiniz?
Evet, biliyorum, ilgilendiğiniz soru buydu. Ne yazık ki, klinik kararlarımızı yönlendirmek için şu anda sadece çok sınırlı literatür mevcuttur. Çalışmaların çoğunda kişisel görüşler ağır basmaktadır.
Rambaud ve diğerleri tarafından yapılan bir kapsam incelemesinde. (2018) tarafından 1981-2016 yılları arasında yapılan 201 çalışmayı kapsayan araştırmada, koşuya dönüş için en sık bildirilen kriter zaman olmuştur. Ameliyat sonrası medyan 12 hafta rapor edilmiştir. Ancak, kaç hastada semptomların alevlendiği, yeni yaralanmaların meydana geldiği veya kısa ya da uzun vadede değişen biyomekanikler görüldüğü belirsizdi. Çalışmaların 5'te 1'inden daha azı klinik, güç veya performansa dayalı kriterler bildirmiştir (bunlar neredeyse her zaman yazarlar tarafından seçilmiştir).
Daha yakın zamanda, Pairot de Fontenay ve ark. (2021) hamstring otogrefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 35 katılımcıda kısa vadeli başarının potansiyel belirleyicilerinin öngörücü değerini değerlendirmiştir. Katılımcılar, semptomlarda herhangi bir alevlenme olmadan kendi seçtikleri hızda 14 günde 10 koşu seansından oluşan bir koşuya dönüş programını tamamladıklarında koşuya dönüş başarılı kabul edilmiştir.
Potansiyel öngörücüler arasında şunlar yer almaktadır:
- Uluslararası Diz Belgesi Komitesi (IKDC) sübjektif diz formu;
- ACL Yaralanma Sonrası Spora Dönüş Anketi (ACL-RSI);
- Kuadriseps ve hamstring gücü, 90° kalça ve diz fleksiyonunda bir masada otururken, kayışla sabitlenmiş bir el dinamometresi ile izometrik olarak değerlendirilmiştir;
- Adım adım dayanıklılık testi;
- Değiştirilmiş Star Excursion Denge Testi
Bu çalışmanın sonuçları, IKDC skorunun kısa vadeli başarının tek anlamlı belirleyicisi olduğunu göstermiştir. IKDC'de >64/100 puan alan hastaların koşuya yeniden başlamayı advers reaksiyon göstermeden tolere etme olasılığı 3 kat daha fazlaydı. Daha yüksek bir puan, hastanın yükü tolere edebilmesi için daha büyük bir global kapasiteyi (psikolojik, fiziksel ve sosyal faktörlerin bir karışımı) yansıtabilir. Bu çalışmanın sınırlılıkları, nispeten sınırlı örneklem büyüklüğü, sadece semptomların çok kısa süreli değerlendirilmesi ve katılımcıların kendi seçtikleri hızdır.
Benzer şekilde, Iwame ve ark. (2021) 83 ACL rekonstrüksiyonlu hastayı değerlendirmiş ve kuadriseps kuvvetinin (izokinetik kuvvet değerlendirmesi ile değerlendirilmiştir) vücut ağırlığına bölünmesinin ameliyattan 3 ay sonra koşuya dönüş ile bağımsız olarak ilişkili olduğunu bulmuştur. Buradaki kesme puanı 1,45 Nm/kg idi. Bu çalışmayı okurken iki endişem vardı:
1/ Onların başarılı koşu tanımı: Katılımcılara koşmaya başlamaları ve herhangi bir acı veya endişe hissi olmadan mümkün olduğunca çabuk hız kazanmaları talimatı verilmiştir. Ortalama hızı 9 km/saatin üzerinde olanlar başarılı kabul edilmiştir. Ortalama hızı saatte 9 km'nin altında olanlar başarısız olmuştur. Yine, bu çalışmada biyomekaniğe ilişkin bilgi mevcut değildir.
2/ Sporcuların yaklaşık 3Nm/kg kuadriseps gücüne ulaşabildiği düşünüldüğünde (genellikle "normal" değer olarak kullanılır), 1.45Nm/kg koşuya dönmek için oldukça düşüktür (<%50). Yaklaşık %70 uzuv simetri indeksi (LSI) olan genel klinik reçeteden daha düşük. Ancak, hasta grubunun spor seviyesi net olarak tanımlanmadığı için bu çalışma grubunda bu değerlerin yorumlanması zordur. Şu anda ne kadarının yeterli olduğunu bilmiyoruz, ancak 1.45Nm/kg sporcuların koşuya dönmesi için oldukça düşük görünüyor.
Kuadriseps kuvvet eksikliklerinin, örneğin hamstring greftleri ve allogreftlere kıyasla, ekstansör mekanizmayı doğrudan etkileyen greft türlerine sahip sporcularda daha uzun süre devam ettiği kabul edilmektedir (Brinlee ve ark. 2022). Bu nedenle, kemik-patellar tendon-kemik (BPTB) ve kuadriseps greftleri olan sporcular için koşuya dönüş daha da gecikebilir. Benzer şekilde, diğer ilişkili yaralanmalar ve/veya ameliyat prosedürleri (örn. menisküs veya kıkırdak) koşuya dönüşü daha da geciktirecektir. Eşlik eden yaralanmaları olan bu hastaların çoğu 4 ila 6 hafta içinde normal şekilde zorlukla yürüyebilir. Birkaç hafta sonra uygun bir şekilde çalışabileceklerini nasıl beklersiniz?
Özetle, mevcut araştırmalar klinisyenler olarak bizleri bir miktar belirsizlikle baş başa bırakmaktadır. Bazı çalışmalar koşuya dönüşün "başarı" ile ilişkisini değerlendirmiştir, ancak başarılı bir koşuya dönüşün tanımı tartışmalıdır. Koşu sırasında biyomekanik eksikliklere işaret eden kanıtlar göz önüne alındığında, biyomekanik değerlendirmenin eklenmesi mantıklı bir sonraki adım gibi görünmektedir. Aşağıdaki bölümde, günlük pratikte klinik karar verme sürecinizde size yardımcı olması için literatürde önerilen koşuya dönüş kriterlerine ilişkin örneklere kısa bir genel bakış sunulmaktadır. Gelecekteki çalışmalar, başka kriterler kullanıp kullanamayacağımızı veya kullanmamız gerekip gerekmediğini belirlemelidir.

1. Klinik kriterler
- Ağrı < 2/10 NPRS
- Efüzyon veya iz yok
- Diz fleksiyonu %95 LSI
- Tam diz ekstansiyonu (Rambaud ve ark. 2018)
Not: Mutsuz bir dizle koşuya dönmek iyi bir fikir değildir. Daha yüksek yük aktivitelerine başlamadan önce dizinizin sakinleştiğinden emin olun.
2. Kas gücü kriterleri
- İzole kuvvet değerlendirmesi kuadriseps: LSI > %70
- Kuadriseps/vücut ağırlığı > 1,45Nm/kg. Belirtildiği gibi, bu değer muhtemelen sporcular için çok düşüktür. 70'lik hesaplama dikkate alındığında, bu yaklaşık 2,1 Nm/kg olabilir, ancak şu anda ne kadarının yeterli olduğunu bilmiyoruz.
- Tek bacak bacak presi > 1,25x vücut ağırlığı (Buckthorpe ve ark. 2020)
- Oturarak baldır kaldırma > 1,5x vücut ağırlığı (O'Neill ve ark. 2019)
- Topuk kaldırma dayanıklılığı > 25 tekrar;
Notlar:
- Verimli bir şekilde koşmak için uygun miktarda reaktif kuvvete de ihtiyaç duyulduğu söylenebilir, ancak bu henüz ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmış hastalar ve koşuya dönüş ile ilgili olarak incelenmemiştir.
- Kriterlere ulaşmada ne kadar katı olmanız gerektiği, bireysel spor seviyesine ve koşuya dönüş hızına da bağlı olabilir.
3. İşlevsel performansa dayalı kriterler
- Tek bacak çömelme, tek bacak iniş ve yürüyüş paterni sırasında kalitatif performans.
- Nicel temelli: tek bacakla iniş kapasitesini değerlendirmek için tek ayak üzerine tekrar tekrar inebilmek: Kaç kişi? 30? (Herrington ve ark. 2013)
4. Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri (PROMS)
IKDC > 64 (Pairot de Fontenay ve ark. 2021).
5. ÖÇB rekonstrüksiyonundan sonra geçen süre
Daha önce de belirtildiği gibi, 12 haftanın yeterli olup olmadığını bilmiyoruz, ancak güce dayalı kriterleri daha katı bir şekilde uygulayacak olursak, çoğu atletin koşuya dönüşü tanım gereği daha yavaş olacaktır. Şahsen ben, ACL rehabilitasyon sürecinde koşu gibi daha dinamik aktivitelere geçmeden önce kuvvet antrenmanlarına daha uzun süre devam ettiğimiz bu yaklaşımı daha çok seviyorum. Aynı zamanda, diz eklemi biyolojik açıdan iyileşmek için daha fazla zamana sahip olacaktır.
6. Eğitim yükü kriterleri
Koşmaya başlamadan önce aşamalı bir koşu hazırlık dönemi geçirdiğinizden emin olun. Atlama varyasyonları, aşamalı yükleme büyüklüğü, yükleme hızı ve kümülatif yükleme ile koşuya hazırlanmak için iyi bir yükleme uyaranı sunabilir (McDonnell et al. 2019). Koşuya geri dönerken de aşamalı bir koşuya başlama programı kullanıyoruz. Koşuya geri dönerken, koşu biyomekaniğinin (spatiotemporal özellikler, kinematik ve kinetik) değerlendirilmesi de önemlidir. İlk çalışma mükemmel olmazsa panik yapmayın. Koşmaya da alışmaları gerekiyor.
Sonuç olarak, geri dönüşün ÖÇB rehabilitasyonunda önemli bir adım olduğunu söyleyebiliriz. Acele etmeyin, acele etmeyin, daha dinamik aktivitelere geçmeden önce sıkı, tutarlı ve akıllıca çalışın. Antrenman reçetenizi düzenli testlerle yönlendirdiğinizde, aksilik riski muhtemelen daha düşük olacaktır.
Umarım bu genel bakış, kliniğinizde koşmaya geri dönme kararını yönlendirmeye yardımcı olabilir!
En iyi dileklerimle,
Bart
Referanslar
Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Kuvvet ve Hız Ölçütleri ÖÇB Rekonstrüksiyonu Sonrası Spora Dönüş Kriteri Sağlar.
Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Spor Sağlığı. 2021. ACL Rekonstrüksiyon Rehabilitasyonu: Klinik Veriler, Biyolojik İyileşme ve Kriter Bazlı Kilometre Taşları Spora Dönüş Kılavuzuna Yön Verir.
Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. ÖÇB Rekonstrüksiyonu Sonrası 'Orta Aşama' Antrenman ve Test Sürecinin Optimize Edilmesi.
Dingenen B, Gökeler A. Spor Med. 2017 Ağustos; 47(8):1487-1500. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Spora Dönüş Paradigmasının Optimizasyonu: İlerlemek için Kritik Bir Geri Adım.
Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Haziran 1;215(Pt 11):1944-56. İnsan koşusunda kas stratejisi değişimi: koşu hızının kalça ve ayak bileği kas performansına bağımlılığı.
de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Hamstring grefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonundan sonra koşuya yeniden başlama: kısa vadeli başarıyı öngörebilir miyiz?
Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Kasım;14(4):188-98. Anterior Cruciate ligament rekonstrüksiyonu sonrası elit sporcular için göreve dayalı rehabilitasyon protokolü: klinik bir yorum.
Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Diz. 2021 Jan;28:240-246. Kuadriseps gücünün vücut ağırlığına oranı, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası koşuya başlama için önemli bir göstergedir.
McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Yürüyüş Duruşu. 2019 Mayıs;70:414-419. Atlama, koşmaya kıyasla daha düşük diz eklemi temas kuvvetlerine ve daha yüksek metabolik maliyete sahiptir.
Novacheck TF. Yürüyüş Duruşu. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Koşmanın biyomekaniği.
O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 Mayıs;37:69-76. Orta bölüm Aşil tendinopatisi ile ilişkili plantarfleksör güç ve dayanıklılık eksiklikleri: Soleus'un rolü.
Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Spor Hekimliği. 2019 Eylül; 49(9):1411-1424. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Olan Bireylerde Koşu Biyomekaniği: Sistematik Bir İnceleme.
Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Kasım; 52(22):1437-1444. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası koşuya dönüş kriterleri: bir kapsam incelemesi.
Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Şubat;72:58-62. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunu takiben kuadriseps kuvvet stabilitesindeki azalma, değişen koşu kinematiği ile ilişkilidir.

Dr. Bart Dingenen
ACL Araştırmacısı ve uzmanı
YENI BLOG MAKALELERI GELEN KUTUNUZDA
Şimdi abone olun ve en son blog makalesi yayınlandığında bildirim alın.