Giriş
Birçok insan osteoartrit (OA) ile karşı karşıyadır. Bu durum tedavi edilemediğinden, birçok insan yetişkin yaşamlarının önemli bir bölümünde bu hastalıkla yaşamak zorunda kalmaktadır. Kanıtlar, ağrıyı azaltmak, eklem fonksiyonunu iyileştirmek ve OA'li bireylerin yaşam kalitesini artırmak için egzersiz terapisini kullanmamızı önermektedir. Ne yazık ki, diz OA'sı için egzersiz ilk basamak tedavi olarak önerilmesine rağmen, eklem içi enjeksiyonlar ve oral analjezikler en yaygın başlangıç tedavileri olmaya devam etmektedir (ve kullanımları zaman içinde artmıştır). Oral analjezikler arasında nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve opioidler bulunmaktadır.
Nedir bu? Opioidlerle ilgili sorun nedir?
Farklı farmakolojik müdahaleler mevcut, peki neden bunları reçete etmiyorsunuz? OA hastalarına ağrıyı hafifletmek için opioid reçete edilebilir. Ancak OA kronik bir durum olduğu için opioidler uzun süre yutulur. Thorlund ve diğerleri, 2019, diz ve kalça OA'sı olan kişilerin rahatsız edici derecede yüksek oranlarda opioid kullananlar arasında olduğunu bulmuştur. Opioid ilaçlara örnek olarak şunlar verilebilir:
- Kodein
- Fentanil
- Hidrokodon
- Oksikodon
- Oksimorfon
- Morfin
Bir kişi kronik olarak opioid aldığında çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Opioidler etkili analjezik ilaçlardır, ancak sıklıkla mide bulantısı, kabızlık ve uyku haline neden olurlar ve kullanımları önemli bir bağımlılık riski ile bağlantılıdır. Nalini ve diğerleri, 2021, olağan risk değişkenlerinden bağımsız olarak, uzun süreli opiyat kullanımının artmış kardiyovasküler mortalite ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Ancak, belirtilen avantajları şüpheye düşüren kanıtların artmasına ve opioidlerin zararları konusunda kamuoyunda artan bilgiye rağmen, reçeteleme oranları 2007 ile 2014 yılları arasında sabit kalmıştır.
Osteoartrit Girişimi'nden elde edilen veriler, diz OA'sı olan veya risk altında bulunan ve ek analjezik/nutrasötiklerle birlikte veya bunlar olmaksızın opioid ve antidepresan kullanan katılımcıların, potansiyel faktörler kontrol edildikten sonra tekrarlayan düşme riskinin yüksek olabileceğini göstermiştir(Lo-Ciganic ve ark., 2017). Opioidlerin ve antidepresanların dikkatli kullanılmasını tavsiye etmişlerdir.
Bu riskler göz önünde bulundurulduğunda, fizyoterapi diz OA'sı olan kişilerde daha iyi ağrı yönetimi elde etmenin ve opioid bağımlılığı riskini azaltmanın anahtarı olabilir. Kumar ve arkadaşları (2023 ) tarafından yapılan çalışmada, fizyoterapiye geç sevk edilen kişilerin opioid kullanım riskinin, tanı konulduktan sonraki 1 ay içinde sevk edilen diz OA'lı kişilere kıyasla daha yüksek olduğu bulunmuştur. Özellikle, aktif fizyoterapi müdahaleleri daha düşük opioid kullanım riskine yol açmıştır ve dolayısıyla opioid bağımlılığını azaltma potansiyeline sahip olabilir.
İlaç tedavisi işe yarıyor mu?
Tedavilerin gerçekten niyet ettikleri şeyi yaptıklarını söyleyebilir miyiz? Bu akıllara durgunluk verici olabilir, ancak Zou ve diğerleri, 2016, OA için çeşitli tedavilerin randomize kontrollü çalışmalarında (RCT'ler) bulunan genel tedavi etkisini ve bağlamsal etkilere atfedilen yüzdeyi analiz etmiştir. OA RKÇ'lerinde, genel tedavi faydasının çoğunluğunun (%75) tedaviye özgü etkilerden ziyade bağlamsal etkilerle ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Plasebo, gerçekten. Elbette egzersiz terapisi ve fizyoterapi de plasebo yoluyla etki gösterir. Bence bundan kaçınmak yerine, bağlamsal etkilerinizi en üst düzeye çıkarmaya çalışmalısınız. Ancak (yan etkileri ve ilişkili riskleri olan) (eklem içi) ağrı kesici ilaçlar söz konusu olduğunda, körü körüne ağrı kesici ilaçlar ve invaziv tedaviler reçete etmek yerine, hasta-hekim etkileşiminizi ve hastaların kontrolünde olan diğer bağlamsal faktörleri optimize etmeniz teşvik edilmelidir.
Neden Egzersiz?
İnsanlar "Neden egzersiz yapayım ki?" diye sorabilir. Özellikle de başka seçenekler mevcutken (mevcut analjezik ilaçları, enjeksiyonları ve eklem replasman ameliyatlarını düşünün). Vina ve diğerleri, 2016, total diz replasmanı (TKR) için hasta tercihleri ile TKR'nin alınması arasındaki ilişkiyi araştırmıştır. TKR yaptırmayı tercih eden bir kişinin etkili bir şekilde TKR yaptırma olasılığının iki kat daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Görünüşe göre hasta yeni bir diz almak isterse, cerrahın bunu takip etme şansı yüksektir. Hastalar genellikle "yeni bir diz" hakkında yanlış beklentilere sahiptir. Bu beklentiler karşılanmadığında, Bourne ve diğerlerinin (2010) gösterdiği gibi, hastanın memnuniyetsiz olma ihtimali yüksektir. Ayrıca, cerrahi olmayan yönetim seçeneklerinin nasıl çalışabileceğine dair sınırlı bir anlayış vardır. Bu durum, insanların eklem replasmanı ameliyatını tercih etmek yerine neden egzersiz yaptıklarını merak etmelerine yol açabilir.
Egzersiz, OA semptomlarını iyileştirebilmesinin yanı sıra, olumlu hastalık modifiye edici etkiler gösterme potansiyeline de sahiptir. Eklem kıkırdağının bozulması OA'nın ayırt edici özelliğidir. Yine de hepimiz sağlıklı kemik ve kıkırdağın hücresel düzeyde dinamik süreçlerle korunduğunu, ancak bunların mekanik yüklenmeden etkilendiğini öğrendik. Ayrıca, durum yeniden şekillenme ve sinovitin meydana geldiği eklem aralığının ötesine uzanır. Ayrıca çevredeki kasları, tendonları ve bağları da etkiler.
Ayrıca, Henriksen ve arkadaşları 2016 yılında Cochrane incelemelerinin meta-analizinden, egzersizin analjeziklerle karşılaştırılabilir etkilere sahip olduğu, ancak daha az yan etki ve riskle ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Bu durum , 2022 yılında Weng ve diğerleri tarafından da desteklenmiştir.
İnsanlar egzersizle ağrının artmasından korkabilirler. Sluka ve ark. (2018) egzersize bağlı ağrı ve analjezi üzerine çalışmışlardır. Şunu önerdiler "düzenli egzersiz, bağışıklık sisteminin ve merkezi ağrı önleyici yolların durumunu değiştirerek periferik yaralanmaya karşı koruyucu bir etkiye sahip olur. Fiziksel olarak aktif olmayan kişiler, düzenli egzersizle gelişen bu normal koruyucu durumdan yoksundur ve bu da kronik, zayıflatıcı ağrı geliştirme şanslarını artırır." Bu çalışma OA hakkında ayrıntılı bilgi vermemekle birlikte, egzersizin faydalı etkilerine ışık tutmaktadır. Fiziksel olarak aktif olmayan kişiler egzersizin başlangıcında alevlenmeler yaşayabileceğinden, örneğin Borg ölçeğini kullanarak yükleri bireysel seviyelerine göre uyarlamayı önerebiliriz.
Cerrahi olmayan müdahaleler OA semptomlarını nasıl iyileştirir?
İşte Lima ve arkadaşlarının 2023 yılında yaptığı ve cerrahi olmayan müdahalelerin ağrı ve fiziksel işlev sonuçları üzerindeki aracılarını araştıran çalışma. Bir aracı, bağımsız bir değişkenin bağımlı bir değişkeni nasıl etkilediğini açıklar. Yani bizim durumumuzda, bir egzersiz müdahalesi diz OA'sı olan kişilerde ağrı veya fonksiyon sonucunu nasıl etkiler? Bir etkinin nedensel yolunun bir parçasıdır ve size bir etkinin nasıl veya neden meydana geldiğini söyler.
Etkiler doğrudan veya dolaylı olarak ortaya çıkabilir. Doğrudan bir etki, sonucu doğrudan etkiler. Ancak çoğu zaman bu o kadar basit değildir. Müdahaleler, aracılar vasıtasıyla belirli sonuçları iyileştirebilir. Bu değişkenler nedensel açıklamalar hakkında daha fazla fikir verebilir ve müdahalelerin nasıl işe yarayabileceğini daha iyi anlamak için önemlidir. Yukarıdaki şekilde "A Yolu" ve "B Yolu" belirtilmiştir. Müdahaleleri daha güvenli bir şekilde uyarlayabilmemiz için arabulucular hakkında bilgi edinmek önemlidir. Örneğin, arabulucunun sonucu etkilediğini biliyorsak, ancak müdahale arabulucunun kendisini etkilemiyorsa, müdahaleyi uyarlamak veya başka etkili stratejiler bulmak gerekecektir.
Bunu açıklığa kavuşturmak için bir örnek kullanalım. Örneğin, bir diyetin (= müdahale) diz OA'sı olan bir kişide vücut ağırlığındaki azalma (= aracı) yoluyla ağrıyı (= sonuç) iyileştireceğini biliyorsak, bu kişiye kesinlikle yeme alışkanlıklarını değiştirmesini tavsiye edebiliriz. Bununla birlikte, diyet vücut ağırlığını etkilemiyorsa, kilo kaybına neden olan başka bir diyet türü daha uygun olabilir.
Ağrı
Ağrı sonucu için, egzersizin aracıları diz kas perfüzyonu, diz ekstansör gücü ve öz yeterliliktir. Diyet ve egzersizin ağrı üzerindeki etkisinin aracıları, değişen enflamatuar biyobelirteçler, vücut ağırlığında azalma ve öz yeterlilikte iyileşme olmuştur.
Fiziksel işlev
Egzersiz, diz ekstansör kas gücünü artırarak ve diz ağrısını iyileştirerek fiziksel işlevsellik üzerindeki etkilere aracılık eder. Buna karşılık, diyet ve egzersiz, kilo kaybı, enflamasyondaki değişiklikler ve artan öz yeterlilik yoluyla etkilere aracılık etmektedir.
Ancak Runhaar ve diğerleri (2023 ) tarafından yakın zamanda yapılan bireysel hasta verileri aracılık çalışmasında, diz ağrısı ve fiziksel işlevdeki değişimin tek önemli aracısının diz ekstansiyon gücündeki değişim olduğu, ancak bunun etkinin yalnızca yaklaşık %2'sine aracılık ettiği bulunmuştur. Bu durum, egzersiz tedavisini seçerken hasta tercihleri, bağlılık, terapötik etkileşimin önemi ve kaynakların mevcudiyeti gibi diğer önemli faktörleri de dikkate almamız gerektiğinin farkında olmamızı sağlamaktadır.
Egzersiz işe yarıyor, peki ya zamanlama?
Tarafından yapılan çalışmanın ana fikri Kumar ve diğerleri. (2023) "tedaviye daha erken başlanmasının daha etkili ağrı yönetimine yol açabileceğini ve opioidlere bağımlılığı azaltabileceğini" belirtmektedir. Bir taşla iki kuş! Unutulmamalıdır ki, şu anda hiçbir randomize kontrollü çalışma spesifik olarak başlama zamanını araştırmamıştır. Ancak çalışmadan, halihazırda opioid reçetesi olan kişilerde 6-12 gözetimli seans düzenlendiğinde daha az opioid kullanıldığını (opioid kullanımı ağrı yönetiminin etkinliği için bir vekil olarak hizmet etti) ve opioid naif olanlarda kronik opioid kullanım riskinin aynı seans miktarıyla daha düşük olduğunu söyleyebiliriz. Diz OA tanısından sonraki bir ay içinde fizyoterapiye başlandığında, (kronik) opioid kullanım riski daha düşüktür.
KOŞU REHABILITASYONU 2.0: ACIDAN PERFORMANSA
NIHAI KAYNAK KOŞUCULARLA ÇALIŞAN HER TERAPIST IÇIN
OA'da güçlendirme ile ilgili zorluklar
Güçlendirme egzersizlerine katılım konusunda çeşitli zorluklar ve engeller ortaya çıkabilir. Lawford ve arkadaşları, 2022 yılında yaptıkları RKÇ 'de, diz osteoartriti ve eşlik eden obezitesi olan bireyler için ev tabanlı bir güçlendirme egzersiz programının uygulanmasıyla ilgili zorlukları araştırmıştır. Hem psikolojik (örn. egzersizle ilgili yanlış varsayımlar, korku, hafife alma, ...) hem de fiziksel (örn. hareketin karmaşıklığı, ağırlıklar, ...) düzeyde çeşitli zorlukların ortaya çıktığını tespit etmişlerdir.
Eğitim ve güvence, egzersiz hakkında yanlış varsayımları olan veya semptomları tetiklemekten korkan bir kişinin egzersiz yapmasını sağlamanın anahtarı olabilir. Kişiye özel bir egzersiz programı, egzersiz alımını ve sürdürülmesini kolaylaştırıcı bir unsur olarak görülmüştür. Hem fiziksel hem de psikolojik zorluklar fizyoterapi konsültasyonunda ele alınabilir. Bir kişi örneğin ağır ağırlıklarla ilgili zorluklar yaşıyorsa ve bu durum onu egzersiz yapmaktan soğutuyorsa, bu ekstra ağırlıkları kullanmadan egzersiz yüklerini artırmak için başka seçenekler de olabilir.
Egzersiz türü sonuçları etkiliyor mu?
Goh ve arkadaşları, 2019 yılında yaptıkları meta-analizde, aerobik ve zihin-beden aktivitelerinin ağrı ve fonksiyon için en etkili olduğu, güçlendirme ve esneklik/beceri egzersizlerinin ise çeşitli sonuçlar için ikinci en iyi egzersizler olabileceği sonucuna varmışlardır. Karma egzersiz diz ve kalça OA'sı için en az etkili tedavi şekli olmasına rağmen, yine de standart tedaviden daha iyi performans göstermektedir.
Egzersiz işe yaramadığında - ortopedi cerrahına ne zaman başvurulmalı?
Ortopedi bölümündeki sorunlardan biri, bir kişinin bir cerrah tarafından görülmeden önce uzun süre bekletilmesidir. Bunun nedenlerinden biri, ortopedi kliniklerine sevk edilen birçok hastanın ameliyat için uygun olmaması ve dolayısıyla sevklerinin yersiz olmasıdır. Ancak diz OA'sı olan kişilerde ne zaman bir cerraha başvurmamız gerekir? Tarafından yapılan çalışma Mikkelsen ve diğerleri 2019'da bir ortopedik diz cerrahına yönlendirmenin ilgili olup olmadığını tanımlamak için bir araç geliştirmeye çalışmıştır. Aracın kullanılabilirliğini artırmak için algoritma hasta tarafından bildirilen sonuçlara ve radyografik bulgulara dayandırılmıştır çünkü bu verilere birinci basamakta daha kolay erişilebilmektedir.
Algoritmanın performansı önceden tanımlanmış kabul edilebilir seviyeyi karşılamadı. Bununla birlikte, ortopedi polikliniğine gönderilmesi gereken hastaların çoğunluğunu belirlememize yardımcı olabilir. Hangi hastaların bir ortopedi cerrahından randevu almaya ihtiyaç duymadığını belirlemede daha az etkili olduğu unutulmamalıdır. Bir kişinin ortopedi bölümüne gönderilmesi için gereken değişkenlere bakalım. Algoritma, kişileri sahip olduklarında ilgili bir yönlendirme olarak sınıflandırmıştır:
- Orta derecede diz semptomları (KOOS 12-22) ve XRay'de orta ila şiddetli OA (Kellgren-Lawrence ölçeği 3-4)
- Hareket kısıtlılığı olmayan ancak orta derecede radyografik OA (Kellgren-Lawrence ölçeği 3) olan yoğun ila şiddetli diz semptomları (KOOS 23 ve üstü)
- Hareket kısıtlılığı ve hafif ila orta derecede radyografik OA (Kellgren-Lawrence ölçeği 0-3) ile birlikte yoğun ila şiddetli diz semptomları (KOOS 23 ve üzeri)
- Şiddetli radyografik OA (Kellgren-Lawrence ölçeği 4) ile birlikte yoğun ila şiddetli diz semptomları (KOOS 23 ve üzeri)
Bu algoritma, %70 hassasiyet gösterdiği için ortopedi cerrahına gönderilmesi gereken kişilerin %70'ini belirleyebilmiştir. Bu durum, sevk edilen hastalardan hangilerinin ortopedist tarafından etkin bir şekilde tedavi edildiği analiz edilerek belirlenmiştir. Bununla birlikte, özgüllük düşüktü (%56) ve bu nedenle algoritma, sevk edilmeye uygun olmayanları doğru bir şekilde tahmin edemedi. Algoritma, total diz replasmanına ihtiyaç duyan kişileri %92'lik bir duyarlılıkla tahmin etmede başarılı olmuştur.
Yukarıda bahsedilen algoritmadaki sorun, KOOS semptomlarının ilk triyaj olarak kullanılması ancak etkili kararın OA'nın radyografik şiddetine göre alınmasıdır. Sağlık hizmetleri, görüntüleme bulgularını tedavi etmekten uzaklaşıyor. Holden ve arkadaşları 2023 yılında, OA ile ilişkili ağrı ve engellilik düzeyi daha yüksek olan kişileri terapötik egzersiz için hedeflemenin mantıklı olabileceğini, çünkü bu kişilerin başlangıçta daha düşük ağrı şiddeti ve daha iyi fiziksel işlev düzeyine sahip kişilere kıyasla egzersizden daha fazla fayda sağladığını belirtmiştir. Ancak bu sevk algoritması, şiddetli semptomatoloji durumunda ortopedi cerrahına daha sık başvurmaktadır. Bu tutarsızlık daha fazla araştırılmalıdır. Yine de bu algoritmada yer almayan ancak yazarlar tarafından bahsedilen önemli bir yan not, konservatif bakıma verilen yanıttır. "Cerrahi olmayan tedaviye yanıt vermeme" değişkeninin, klinik kılavuzlar tarafından da yansıtıldığı için algoritmaya dahil edilmesinin uygun olacağını savunmuşlardır. Bu nedenle, kılavuzların da önerdiği gibi, ben olsam kesinlikle öncelikle bireysel düzeyde hedeflenen aktif egzersiz temelli fizyoterapi tedavisini tercih ederdim.
Sonuç
Orta düzeyde dinamik egzersiz yapan OA hastaları semptomlarını azaltabilir ve hatta OA'larının ilerlemesini yavaşlatabilir. Egzersiz, eklem içindeki her dokuyu etkiler ve enflamasyonu ve katabolik aktiviteyi azaltarak, anabolik aktiviteyi artırarak ve metabolik homeostazı koruyarak osteoartritin seyrini etkili bir şekilde yavaşlatabilir. Egzersiz, ağrı ve fonksiyon üzerinde oral NSAİİ'ler ve parasetamol ile benzer etkilere sahiptir. Olağanüstü güvenlik profili göz önüne alındığında, özellikle komorbiditesi olan veya NSAID'ler ve parasetamol nedeniyle advers olay riski daha yüksek olan yaşlı yetişkinlerde egzersize klinik bakımda daha fazla önem verilmelidir. Bakımın daha erken başlatılması daha etkili ağrı yönetimine yol açabilir.
Okuduğunuz için çok teşekkürler!
Şerefe,
Ellen
Referanslar
