Patellar Tendinopati / Jumper's Knee | Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Patellar tendinopati, diz önü ağrısının en yaygın kaynaklarından biridir ve en sık 15-30 yaş arası genç atlayıcı erkeklerde görülür. Paradoksal olarak, en yükseğe zıplayabilen ve en hızlı koşabilen sporcular, patellar tendinopatiden muzdarip olma riski en yüksek olanlardır. Göre Cook ve diğerleri. (1997) patellar tendinopatiden muzdarip sporcuların üçte birinin 6 ay içinde spora geri dönemediğini ve hatta şaşırtıcı bir şekilde patellar tendinopatili sporcuların %53'ünün spordan emekli olmak zorunda kaldığını belirtmiştir.

Tendinopati, normal (yüklenmemiş dizlerde) veya aşırı yüklerin (yüklenmiş dizlerde) tendon bozulmasını ve dejenerasyonunu başlatan reaktif tendinopatiye neden olabileceği bir süreklilik olarak gelişir. Yetersiz dinlenme ile tekrarlayan yüklenme de patolojiye neden olabilir. Tendonun mekanik özellikleri, tenositler ve zemin maddesindeki artışlarla birlikte değişir ve bu durum şişmeye, matris bozulmasına ve neovasküler büyümeye yol açarak tendonu savunmasız hale getirir.

Klinik Sunum ve Muayene

YouTube videolarımızı düzenli olarak izliyorsanız, alt ekstremite tendinopatisini teşhis etmek için 6 ipucu hakkındaki videomuzu izlemiş olabilirsiniz. Onlardı:

1. Epidemiyolojik veriler (yukarıya bakınız)
2. Tendon entezinde yüksek derecede lokalize ağrı
3. Kas erimesi
4. Hallmark işaretleri
5. Yüksek+hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra ağrı başlangıcı
6. Orantılı bir yük-ağrı ilişkisi.

Bu bölümde, patellar tendon için bu 6 noktayı belirleyeceğiz ve olası ayırıcı tanılara bakacağız

Lokalize ağrı:

Patellar tendinopati patellanın alt kutbunda ortaya çıkabilirken, daha nadir olarak tibial tüberositede tendonun insersiyosunda da ortaya çıkabilir. Bir hasta patella tabanında ağrı olduğunu bildirirse kuadriseps tendinopatisinden şüphelenebilirsiniz.

Patellar tendinopatiyi doğrulamak için yararlı bir test, patellar tendinopatili hastaları diğer ön diz ağrısı kaynaklarından ayırmak için %88'lik iyi bir duyarlılığa ve %98'lik bir özgüllüğe sahip olan Royal London hastane testidir.

Testi gerçekleştirmek için diz tam ekstansiyonda iken patellar tendonu proksimalden distale doğru hassasiyet açısından palpe edin. Ardından hassas noktayı 90 derece diz fleksiyonunda tekrar palpe edin. Bükülmüş pozisyonda ağrı daha azsa veya yoksa test pozitiftir.

Bu pozisyonda, yağ yastığının dahil olup olmadığını görmek için doğrudan Hoffa'nın testini de yapabilirsiniz. Bu testin prosedürü Londra Kraliyet Hastanesi testiyle hemen hemen aynıdır, sadece fleksiyon pozisyonunda başlarsınız ve şimdi patellar tendonun sağında ve solunda hassasiyet için infrapatellar yağ yastığını palpe edersiniz. Sonra diz düzken tekrar palpe edin. Ekstansiyon pozisyonundaki ağrı fleksiyon pozisyonundakinden daha fazlaysa bu test de pozitiftir.

Yağ yastığı tahrişinin genellikle daha yaygın bir ağrı ile ortaya çıktığını ve genellikle dizin aşırı uzatılmasıyla şiddetlendiğini unutmayın. Ergenliğin başlangıcındaki genç sporcularda, büyüme plağı patolojilerini aklınızın bir köşesinde tutmanız gerekecektir: En yaygın olanı, tibial tüberküldeki büyüme plağı boyunca kemiğin ossifikasyonu ile karakterize aşırı kullanım yaralanması olan Osgood-Schlatter hastalığıdır. Osgood Schlatter'in en şiddetli versiyonunda tibial tüberosite büyüme plağı kaynaşmamış olabilir. Sinding Larsen Johannson, Osgood Schlatter'in eşdeğeridir, sadece şimdi patellanın apeksi etkilenmiştir.

Çok yaygın bir ayırıcı tanı olan patellofemoral ağrı, yaygın diz ağrısı ile kendini gösterir ve çömelme sırasında belirgin diz valgusu olan genç kadınlarda daha yaygındır. Şüphe duyuyorsanız, patellar kompresyonu ve lateralizasyonu azaltmak için McConnell tekniği ile sert bir bant uygulamak, bandın olumlu bir etkisi olması durumunda PFPS'yi doğrulayabilir. Son olarak, kuadriseps tendonunun derinliklerindeki yaygın ağrı suprapatellar yağ yastığının irritasyonuna bağlı olabilir ve ağrılı tıklama suprapatellar plika sendromuna işaret edebilir. Her iki durum da sadece görüntüleme ile doğrulanabilir.

Kas erimesi:

Kas erimesini incelemek için, kas kütlesi ve farklılıkları açısından dörtlü ve baldırları gözlemleyin ve hastalar bunları fazla kullanmıyorsa genellikle azalmış olan tonus açısından palpe edin.

Hallmark işareti

Patellar tendinopatinin ayırt edici belirtisi, arabada uzun süre otururken olduğu gibi diz bükülü otururken ağrıdır. Alt ekstremitenin diğer tendinopatilerinde olduğu gibi, patellar tendinopati de tipik ısınma ağrısı ile kendini gösterir, bu nedenle hasta ısındıktan sonra ağrı azalır.

Yüksek+hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra ağrı başlangıcı veya alevlenmesi

Patellar tendon söz konusu olduğunda, semptomların başlamasına neden olan zıplama hacminde, yoğunluğunda veya sıklığında bir artış olup olmadığını özellikle sormanız gerekir. Bu durum genellikle uzun süreli bir aradan sonra da geçerlidir. İkincisi, ağrı genellikle bu yüksek ve hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra, yani aşırı bir zıplama seansından sonra artar.

Orantılı yük-ağrı ilişkisi

Her tendinopatide olduğu gibi, patellar tendon üzerindeki yük arttıkça ağrıda da bir artış ararsınız. İyi bir başlangıç provokasyon testi, yüke karşı toleranssız hastaların 30 derece fleksiyondan itibaren ağrı bildirdiği düşüş squatları olabilir.  Ardından çift bacak sıçrama, tek bacak sıçrama, maksimum sıçrama ve mesafe için maksimum ileri sıçrama ile devam edin. Çok yoğun bir test, hastadan koşu yaptıktan sonra sanki yön değiştirecekmiş gibi tek ayağı üzerinde aniden durmasını istemektir. Ağrı seviyeleri artan zorlukla birlikte artmalıdır, bu nedenle eğer çömelme 10 üzerinden 3 ile puanlandıysa, tek bacakla zıplama en yüksek puanları maksimal zıplama veya koşarken aniden durma ile daha yüksek olmalıdır.

Patellar tendinopati için bir diğer yaygın ortopedik test Patellar Tendon Palpasyonudur.

HAMSTRING, BALDIR VE QUADRICEPS YARALANMALARINI ÖNLEMEK İÇİN NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ?

• • İsim*
• • E-posta*

Δ

Tedavi

Geleneksel olarak, tendinopatilerin rehabilitasyonunda eksantrik egzersiz önerilmektedir. Bununla birlikte, tarafından yapılan bir çalışma Kongsgaard ve ark. (2009 ), patellar tendinopatisi olan hastalarda eksantrik düşüş squat programı uygulayan bir grup ile ağır yavaş direnç programı uygulayan bir grubu karşılaştırdıklarında, 12 hafta sonra sakatlık ve ağrı açısından eşit sonuçlar bulmuşlardır. İlginç bir şekilde, sadece ağır yavaş direnç grubu patolojide iyileşme ve kolajen döngüsünde artış göstermiştir ve daha da önemlisi, eksantrik gruptaki %22'ye kıyasla, gruptaki tüm katılımcıların %70'i 6 ayda programlarından memnun kalmıştır.

Bulgular, şu kaynaklardan elde edilen sistematik bir inceleme ile doğrulanmıştır Malliaras ve ark. (2013) patellar tendon için ağır-yavaş yüklemenin izole eksantrik yüklemeye eşdeğer veya daha yüksek kanıt seviyesine sahip olduğunu bulmuşlardır.

Peki böyle ağır-yavaş bir direnç programı nasıl olabilir? Tendinopati konusunda önde gelen araştırmacılar Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam ve Ebonie Rio, 2015 adresindeki makalelerinde aşağıdaki kanıta dayalı 4 aşamalı rehabilitasyon protokolünü önermektedir:

Öncelikle ağrıyı şiddetlendiren yüksek yüklü enerji depolama aktivitelerinin yüklenme modifikasyonu kullanılmalıdır. Sezon ortasında olan sporcular söz konusu olduğunda, bu faaliyetlerin hacmi ve sıklığı sporcu ve antrenöre danışılarak azaltılmalıdır. Egzersizler sırasında ve sonrasında bir miktar ağrı kabul edilebilirdi, ancak semptomların 24 saat içinde yatışmış olması gerekiyordu. Malliaras makalesinde, günlük olarak yük toleransını belirlemek için ağrı-provokasyon testi olarak 90 derece diz fleksiyonuna veya ağrının izin verdiği maksimum açıya kadar bir tekrarlı tek bacak çökme çömelmesi kullanmıştır. Yük testindeki ağrı skoru aktivite veya rehabilitasyon seansından sonraki 24 saat içinde başlangıç seviyesine dönmüşse yük tolere edilmiş demektir. Ağrı daha kötüyse, yük toleransı aşılmıştır.

Şimdi her bir rehabilitasyon aşamasına daha yakından bakalım:

Aşama 1 - Ağrı azaltma: İzometrik yükleme

• 5 tekrar 45s izometrik orta menzilli (30-60° diz fleksiyonu) tek bacak kuadriseps egzersizi MVIC'nin %70'inde 2-3x/gün.
• Direnç, tolere edilebildiği kadar hızlı bir şekilde artırılmalıdır.
• İspanyol çömelmesi
• Kinetik zincir boyunca diğer güç eksikliklerini giderin

Rio ve diğerleri. (2015) patellar tendinopatisi olan 6 voleybol oyuncusu üzerinde çapraz bir çalışma gerçekleştirerek bir trend başlatmışlardır. Tüm oyuncuların NRS'de ortalama 7/10 olan ağrılarının anında 0'a düşmesi ve 6 oyuncudan sadece birinin izometrik kasılmalardan sonra en az 45 dakika boyunca 1 ağrı kaldığını bildirmesiyle elde ettikleri sonuçlar şaşırtıcıydı. Kullandıkları protokol, bacak uzatma makinesinde 45 saniye kasılma ve maksimal istemli eforun %70'i kadar bir eforla 5 setti. Ayrıca, izometrinin kortikal inhibisyonu azaltabildiğini ve gücü %19 oranında artırabildiğini bulmuşlardır. İzometrik müdahaleyi izotonik müdahale ile karşılaştırmışlar ve izometrik grupta görülen etkiler izotonik grupta elde edilememiştir:

Aynı yazarlar iki yıl sonra atlama sporcuları ile sezon içi bir takip çalışması yapmışlardır (Rio ve ark. 2017) izometrik bir program ile izotonik bir programı birbirleriyle karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada sonuçlar biraz daha heterojen olup, her iki grupta da izometrik grupta daha fazla ani ağrı azalması görülmüştür:

Yakın zamanda yapılan bir araştırma Holden ve diğerleri. (2019) izometrinin patellar tendinopatideki etkisini de incelemiş ve herhangi bir analjezik etki bulamamıştır:

Şekil Holden ve diğerlerinden alınmıştır. (2019)

Bununla birlikte, yüksek kadın yüzdesi ve nispeten yüksek yaş ortalaması, genellikle genç atlayan erkeklerin hastalığı olan patellar tendinopati için tipik değildir. Dolayısıyla, bazı vakalarda patellar tendinopati tanısı doğru olmayabilir. Şimdi bu iki çalışma patellar tendinopati için yapılmış olsa da, bu sonuçları diğer tendonlara aktarabilir miyiz bir bakalım.

Aşama 2 - Kas kütlesinin ve gücünün restorasyonu ve tendon adaptasyonunun indüklenmesi: İzotonik yükleme

• Kuadlara NRS 3/10'u aşan ağrı olmadan izotonik olarak yüklenebildiğinde, bu aşamaya geçilebilir.
• Başlangıçta 10° ile 60° diz fleksiyonu arasında ağır yavaş direnç aktiviteleri ve ağrı izin verdikçe 90° fleksiyona doğru ve ötesinde ilerleme. Bunlar arasında bacak presleri, squat, hack squat, split-squat ve oturarak diz uzatmalar yer alır. Başlangıçta çift bacak ve ağrı izin verir vermez tek bacağa doğru ilerleyin. Kongsgaard ve arkadaşları her iki günde bir 15RM'ye karşılık gelen bir dirençte 3 ila 4 set kullanmış ve 6RM'ye kadar ilerlemiştir. Ağır yavaş direnç egzersizlerinin yapıldığı günler arasında 1. aşama egzersizlerine devam edin.

 Aşama 3- Enerji depolama yüklemesi: Yük toleransını artırın ve gücü iyileştirin

• İyi bir güç elde edildiğinde ve sporcu vücut ağırlığının yaklaşık %150'si ile tek bacak yüklerini tolere edebildiğinde (örneğin tek bacak presinin 4 set 8 tekrarı), antrenman sonrası 24 saat içinde NRS 3/10'un ötesinde ağrı görülmezse bu aşama başlatılabilir.
• Başlangıç, vücut ağırlığının 3 katı (veya tek bacak durumunda 1,5 katı) yük ile iki taraflı bir bacak presi olabilir, çünkü bu, dikey bir sıçramadan iniş sırasında görülen kuvvetlere karşılık gelen bir patellar kuvvet uygular.
• Durma inişleri, zıplama ve iniş, hızlanma ve yavaşlama, kesme ve yön değişiklikleri ile zıplama sekansları
• Hacim (atlama sayısı, temaslar) yoğunluktan (yükseklik, hız) önce ilerledi
• Her üç günde bir uygulayın ve her ikinci ve üçüncü günde izometrik yüklemeye ve izotonik yüklemeye devam edin.

Aşama 4 - Spora geri dönüş

• Antrenman ve müsabakaya kademeli dönüş; başlangıçta antrenman 3. aşama egzersizlerinin hacmi ve yoğunluğuyla eşleşir ve spora özgü durumun gerektirdiği hacim ve yoğunluğa doğru ilerler.
• Haftada en az iki kez 2. aşama egzersizlerinin ve nihayetinde antrenman öncesinde veya sonrasında 1. aşama egzersizlerinin sürdürülmesi.

Tüm rehabilitasyon sürecinin yavaş olabileceğini ve bazen 6 aydan fazla sürebileceğini unutmayın. Tarafından yapılan bir çalışma Bahr ve diğerleri. (2014) patellar tendinopatisi olan sporcuların yalnızca %46'sının 12 ay boyunca eksantrik bir antrenman programından sonra tam antrenmana dönebildiğini ve ağrısız olduğunu bulmuştur.

Tendonların nasıl tedavi edileceği hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? O zaman blog makalelerimize göz atın:

• Tendinopati için Bilmeniz Gereken 6 Risk Faktörü (#5 sizi şaşırtabilir!)
• İzometri - Ağrıyı Azaltmak için Harika Bir Silah mı?
• Tendonlar Hakkında Bilmediğiniz 7 Önemli Gerçek

Referanslar

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Sıçrama sıklığı atlayıcı dizi riskine katkıda bulunabilir: genç elit voleybolcularda antrenman ve maçlar sırasında videoya kaydedilen toplam 11 943 sıçramada bireyler arası ve cinsiyet farklılıkları üzerine bir çalışma. British Journal of Sports Medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilen atlayıcı dizine sahip 100 sporcunun kesitsel bir çalışması. Victoria Spor Enstitüsü Tendon Çalışma Grubu. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Patellar tendinopatide izometrik egzersiz ve ağrı: randomize çapraz çalışma. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Patellar tendinopatide kortikosteroid enjeksiyonları, eksantrik düşüş squat antrenmanı ve ağır yavaş direnç antrenmanı. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopati: klinik tanı, yük yönetimi ve zorlu vaka sunumları için tavsiyeler. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Aşil ve patellar tendinopati yükleme programları: klinik sonuçları karşılaştıran ve etkinlik için potansiyel mekanizmaları belirleyen sistematik bir inceleme. Spor hekimliği, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). İzometrik egzersiz, patellar tendinopatide analjeziye neden olur ve inhibisyonu azaltır. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.