Servikal Spondilotik Miyelopati (CMS) | Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Servikal spondilotik miyelopati (CSM), yetişkinlerde omurilik hasarının önde gelen nedeni olan nörolojik bir durumdur. Basit bir ifadeyle, öncelikle boyun omurlarını etkileyen doğal yaşlanma sürecine bağlı olarak boyundaki omuriliğin sıkışması veya hasar görmesini içerir. 'Miyelopati' terimi Yunanca'da 'omurilik' anlamına gelen 'myelon' ve 'hastalık' anlamına gelen 'pathos' kelimelerinden gelmektedir.

Epidemiyolojik çalışmalar, CSM hakkında değerli bilgiler sağlamıştır. Northover ve diğerleri. (2012) 41 hastayı kapsayan gözlemsel bir çalışma yürütmüş ve bulguları erkek/kadın oranının 2,7:1 olduğunu ve ortalama tanı yaşının 63,8 olduğunu ortaya koymuştur. CSM'nin tipik olarak servikal omurganın birden fazla segmentini etkilediği ve en sık C5/C6 seviyesinin etkilendiği görülmüştür.

Ayrıca, Aizawa ve ark. (2016) 1998 ve 2012 yılları arasında gerçekleştirilen omurga ameliyatları üzerinde bir çalışma yürütmüştür. Bu ameliyatların %19,8'inin servikal miyelopati ile ilgili olduğunu tespit ederek, bu durumun omurga sağlığı bağlamındaki yaygınlığını vurgulamışlardır. Lomber spinal kanal stenozu (%35,9) ve lomber disk herniasyonu (%27,7) gibi diğer omurga sorunları da araştırmalarında öne çıkmıştır.

CSM, servikal omurgadaki yapısal değişiklikleri içeren çok faktörlü bir patofizyolojiye sahip karmaşık bir tıbbi durumdur. Birkaç temel faktör gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunur:

Risk Faktörleri:

1. Travma: Kazalar veya yaralanmalar gibi travmatik olaylar servikal spinal disklerin dejenerasyonunu hızlandırabilir ve CSM riskini artırabilir.
2. Boyun/Kafada Eksenel Ağırlık Taşıması: Boyun veya baş üzerinde aşırı eksenel ağırlık taşımayı içeren faaliyetler, servikal omurga üzerinde mekanik stresin artmasına yol açarak disk dejenerasyonunu ve diğer yapısal değişiklikleri şiddetlendirebilir.
3. Omurganın Genetik Yatkınlığı: Bazı bireyler, servikal vertebralarını dejeneratif değişikliklere daha duyarlı hale getiren genetik bir eğilime sahip olabilir ve bu da CSM'ye katkıda bulunabilir.
4. Sigara içiyorsun: Sigaranın damar sağlığı ve doku oksijenasyonu üzerinde zararlı etkileri olduğu bilinmektedir; bu da CSM'nin ve ilişkili semptomların ilerlemesini şiddetlendirebilir.

Patofizyoloji

1. Disk Dejenerasyonu (Disk Bulging): CSM genellikle servikal omurgadaki intervertebral disklerin dejenerasyonu ile başlar ve omurilik kanalına doğru çıkıntı yapmalarına veya şişmelerine neden olur.
2. Subperiosteal Kemik Oluşumu (Spinal Kanalın Ventralinde): Artan mekanik strese yanıt olarak vücut, omurilik kanalının ön (ventral) tarafında yeni kemik dokusu oluşturur ve potansiyel olarak omurilik için alanı daraltır.
3. Posterior Longitudinal Ligament Ossifikasyonu: Posterior longitudinal ligament ossifikasyona uğrayabilir, sertleşebilir ve kalsifiye olarak spinal kanal daralmasına katkıda bulunabilir.
4. Ligamentum Flavum Hipertrofisi: Ligamentum Flavum'un hipertrofisi kalınlaşmasına ve daha az esnek hale gelmesine neden olarak omurilik kanalı içindeki boşluğa daha fazla tecavüz eder ve omuriliği sıkıştırır.

Bu yapısal değişiklikler toplu olarak spinal kanalın sıkışmasına ve daralmasına yol açarak CSM ile ilişkili ayırt edici semptomlara ve komplikasyonlara neden olur. Bu risk faktörlerinin tanınması ve ilgili patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması, hem önleme hem de yönetim için esastır. Erken tanı ve uygun müdahaleler, bu yapısal değişikliklerin omurilik üzerindeki etkilerini azaltmak için çok önemlidir.

Klinik Sunum ve Muayene

Servikal Spondilotik Miyelopati (CSM), çeşitli klinik belirti ve semptomlarla karakterize edilir, ancak durumu özel olarak tanımlayan spesifik özellikler yoktur. CSM'li hastalar aşağıdakileri yaşayabilir:

1. Yürüyüşte Anormallikler: Hastalar genellikle yürüme şekillerinde dengesiz bir yürüyüş, tökezleme ve dengeyi sağlamada zorluk gibi değişiklikler sergilerler.

2. Servikal Omurgada Sertlik: CSM boyunda sertliğe ve hareket açıklığının azalmasına yol açarak bireylerin başlarını rahatça hareket ettirmelerini zorlaştırabilir.

3. Kollarda Keskin Ağrı: Hastalar kollarında keskin, vurucu ağrı ve rahatsızlık bildirebilirler. Bu semptomlar genellikle servikal omurgadaki sinir sıkışması ile ilişkilidir.

4. Motor Disfonksiyon: Motor problemler yaygındır ve kas güçsüzlüğü, koordinasyon zorlukları ve nesneleri manipüle etme gibi ince motor becerilerde azalma şeklinde ortaya çıkabilir.

5. Duyum Değişiklikleri: Duyusal değişiklikler yaygındır ve kollarda ve ellerde karıncalanma, uyuşma veya "iğnelenme" hissini içerebilir.

6. Güç kaybı: Hastalar üst uzuvlarında güç kaybı yaşayabilir ve bu da günlük işlerde ve aktivitelerde zorluklara yol açabilir.

7. Azalmış Propriyosepsiyon: Vücut pozisyonu ve hareket duyusu olan propriyosepsiyon bozulmuş olabilir, bu da bireylerin hareketlerini koordine etmelerini zorlaştırır.

8. Tuvalet Sorunları: Bazı hastalar omurilik tutulumu nedeniyle mesane veya bağırsak kontrolünde zorluklar yaşayabilir.

9. L'Hermitte'in işareti: Bu, boyun büküldüğünde omurgadan aşağıya ve uzuvlara yayılan elektrik çarpması benzeri bir hisle karakterize edilen ayırt edici bir semptomdur. CSM'de servikal kord tutulumunun klasik bir göstergesidir.

Bu farklı belirti ve semptomların şiddeti kişiden kişiye değişebilir, bu da CSM'nin klinik sunumunu her hasta için benzersiz kılar. Bu belirtilerin tanınması, daha fazla omurilik hasarını önlemek ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek için tanı ve erken müdahale açısından çok önemlidir.

Muayene

CSM'den şüpheleniliyorsa, terapist aşağıdaki test kümesini kullanabilir(Cook ve ark. 2010) karar vermesine yardımcı olmak için:

Cook ve diğerleri. (2010), durum için referans standart olarak bir klinik tanı kullanarak bir hasta örneği için öngörücü klinik test bulguları kümesi oluşturmuştur. Kümenin amacı, tarama sırasında durumu ekarte etmek için hastalığı erken aşamalarda tespit etmektir.

Kuralda yer alan beş test veya hasta özelliği şunlardır:

1. Anormal derecede geniş tabanlı yürüyüş, ataksi veya spastik kapı olarak görülen kapı sapması.
2. Pozitif Hoffman testi veya Hoffman işareti, orta parmağın distal kısmını çevirirken başparmak ve işaret parmağının refleks kasılması ile karakterize edilir.
3. Brakiyoradialis tendonunun yapışma yeri olan radiusun stiloid çıkıntısının yakınına hızlıca vurulmasıyla ortaya çıkanters supinatör işareti, parmak fleksiyonunda veya hafif dirsek ekstansiyonunda görülür.
4. Ayak tabanının yan tarafına topuktan büyük parmağa doğru vurulduğunda başparmağın ekstansiyonu ve diğer dört parmağın yelpazelenmesi şeklinde görülen pozitif Babinski işareti.
5. 45 yaşından büyük.

Dolayısıyla, yukarıda belirtilen beş özellikten 3+/5'inin pozitif olması durumunda, servikal spondiloz miyelopatisi için pozitif olasılık oranı 30,9'dur. Olumsuz olasılık oranı 0,18 olmasına rağmen yalnızca biri olumlu ise

BEL AĞRISI HAKKINDAKI BILGILERINIZI ÜCRETSIZ OLARAK BÜYÜK ÖLÇÜDE GELIŞTIRIN

• • İsim*
• • E-posta*

Tedavi

Servikal Spondilotik Miyelopati (CSM) tanısı doğrulandıktan sonra, ele alınması gereken birincil karar, ameliyatlı veya ameliyatsız tedavinin sürdürülüp sürdürülmeyeceğidir. Çalışmalar, ameliyatsız tedavilerin zaman içinde günlük yaşam aktivitelerinde önemli bozulmalara neden olduğunu gösterdiğinden, CSM tipik olarak cerrahi bir durum olarak kabul edilir. Spesifik olarak, bir yılın sonunda, ameliyatsız tedavi %6'lık bir bozulma oranına yol açarken, bu oran iki yılda %21'e, üç yılda %28'e ve on yıl sonunda %56'ya yükselmektedir. (Fehlings ve ark. 2017)

Bugüne kadar, Servikal Spondilotik Miyelopati (CSM) vakalarında operatif ve nonoperatif tedavinin sonuçlarını doğrudan karşılaştıran üst düzey çalışmalar bulunmamaktadır. Bununla birlikte, çeşitli araştırma çabalarından önemli içgörüler elde edilmiştir. Sampath ve ark. (2000), CSM için cerrahi ve cerrahi olmayan tedavileri karşılaştırmayı amaçlayan prospektif, çok merkezli, randomize olmayan bir çalışma yürütmüştür. Bulguları, ameliyattan önce daha yüksek bir hastalık yükü olmasına rağmen, cerrahi hastaların fonksiyonel durum, genel ağrı ve nörolojik semptomlardan kurtulmayı kapsayan daha iyi sonuçlar elde etme eğiliminde olduğunu göstermiştir.

2013 yılında, Rhee ve ark. orta-şiddetli miyelopatisi olan hastalar için birincil yaklaşım olarak nonoperatif tedaviyi önermeyen CSM yönetimi üzerine sistematik bir derleme yayınlamıştır. Hafif miyelopatisi olan bireylerin başlangıçta ameliyatsız tedaviyi tercih edebileceklerini, ancak herhangi bir kötüleşme belirtisi için yakından izlenmeleri gerektiğini öne sürmüşlerdir.

2017 yılında, AOSpine Kuzey Amerika ve Servikal Omurga Araştırma Topluluğu (CSRS), CSM'nin ciddiyetine göre yönetimi için ortaklaşa kılavuzlar yayınlamıştır. Hafif CSM'li hastalar için cerrahi müdahale veya yapılandırılmış rehabilitasyonun denetimli bir denemesi seçenekleri sunulmalıdır. Ameliyatsız tedaviyle iyileşme sağlanamazsa veya hastanın durumu kötüleşirse cerrahi müdahale önerilir. Kılavuzlar, orta ila şiddetli CSM vakalarında cerrahi müdahaleyi şiddetle savunmaktadır. Servikal kord basısı olan ancak belirgin miyelopati veya kök basısı bulguları olmayan hastalara hastalığın ilerleme riskleri hakkında danışmanlık, dikkat edilmesi gereken semptomlar hakkında eğitim ve düzenli klinik takip verilmelidir.

Son olarak, yazarlar radikülopati bulgularıyla birlikte servikal kord basısı gösteren hastalar için ya cerrahi tedavi ya da yakın takip ile yapılandırılmış rehabilitasyon önermektedir. CSM yönetimi için 2017 uygulama kılavuzları, ciddiyete göre sınıflandırılmış olarak aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Servikal bölge ve özellikle servikal radikülopati hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Ardından blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Servikal Radikülopati Seviyesinin Belirlenmesi
• Dermatom Haritaları neden hala faydalı olabilir?
• 3 Üniversitenin Radiküler Sendrom Hakkında Size Söylemediği Gerçekler
• Ağrılı Radikülopatiler için Fizyoterapi

Referanslar

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Posterior longitudinal ligament ossifikasyonunun neden olduğu torasik miyelopatili hastaların cerrahi sonuçlarının retrospektif olarak karşılaştırılması: Posterior yaklaşımla modifiye anterior dekompresyona karşı enstrümanlı spinal füzyon ile posterior dekompresyon. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Servikal omurga miyelopatisi tanısı için kümelenmiş klinik bulgular. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Dejeneratif servikal miyelopatinin yönetimi için bir klinik uygulama kılavuzu: giriş, gerekçe ve kapsam. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Dejeneratif servikal miyelopatili hastaların yönetimi için bir klinik uygulama kılavuzu: hafif, orta ve şiddetli hastalığı olan ve kord basısı kanıtı olan miyelopatik olmayan hastalar için öneriler. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Servikal spondilotik miyelopati: tanı ve yönetim rehberi. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Servikal miyelopatinin ameliyatsız tedavisi: sistematik bir derleme. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Servikal miyelopati için tedavi edilen hastaların sonuçları: bağımsız klinik inceleme ile prospektif, çok merkezli bir çalışma. Spine, 25(6), 670-676.