Servikal Radikülopati | Fizikçiler için Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Servikal radiküler sendrom, servikal radiküler ağrı ve/veya servikal radikülopatiyi kapsayan şemsiye bir terimdir. Literatürde "radiküler ağrı" ve "radikülopati" eş anlamlı olarak kullanılsa da aynı şey değildir. Radiküler ağrı, "bir dorsal kök veya ganglionundan kaynaklanan ektopik deşarjlar tarafından uyarılan ağrı" olarak tanımlanır. En yaygın neden olan disk herniasyonu (hernia nucleus pulposus, HNP) ve etkilenen sinirin enflamasyonu kritik patofizyolojik süreç gibi görünmektedir. Radikülopati bir başka, farklı bir durumdur. Bir spinal sinir veya kökleri boyunca iletimin engellendiği nörolojik bir durumdur(Bogduk ve ark. 2009).
Bu durum duyu kaybı (hipoestezi veya anestezi), motor kayıp (parezi veya atrofi) veya bozulmuş refleksler (hiporefleksi) gibi nörolojik fonksiyon kaybının objektif belirtilerine yol açar.

Servikal omurgada gerçek disk prolapsusu ve nükleus pulposus herniasyonu nadirdir. Nöral foramen ventralde uncovertebral eklem ve dorsalde kaudal vertebranın superior artiküler prosesi ile sınırlanır. Kompresif radikülopatiler, hipertrofik faset eklemler veya uncovertebral eklemler, disk protrüzyonu, vertebra gövdesinin spondilotik spurringi veya bu faktörlerin bir kombinasyonu ile sinir kökünün mekanik distorsiyonu sonucu ortaya çıkar (Abbed ve diğerleri. 2007). Servikal radikülopatilerin yaklaşık %20-25'ini HNP, yaklaşık %70-75'ini ise dejeneratif disk hastalığı (DDD) oluşturmaktadır (Roth ve diğerleri. 2009).
Türkiye'den bir inceleme Van Zundert ve ark. (2010) 100.000 kişide yıllık 82,3 yeni servikal radiküler sendrom vakası görüldüğünü ve düzeltilmiş insidansın erkekler için 107 ve kadınlar için 64 olduğunu bildirmektedir. Çalışmada ayrıca en sık etkilenen sinir kökünün tüm vakaların %45-60'ında C7 olduğu, bunu %20-25 ile C6 ve %10 ile C5 ve C8'in izlediği bildirilmektedir.

Klinik Sunum ve Muayene

İşaretler ve Belirtiler

Aşağıdaki belirti ve semptomlar III. derece boyun ağrısının göstergesi olabilir (Bono ve diğerleri. 2011, Kuijper ve ark. 2008):

• Boyundaki ağrı kol ağrısına kıyasla daha azdır, ayrıca skapular ve periskapular ağrı da olabilir
• Boyun hareketleri ve öksürme gibi intraspinal basıncı artıran manevralar
  ve hapşırma kolda ağrı veya karıncalanmayı kötüleştirir
• Etkilenen sinir kökünün dermatomal bölgesinde değişen derecelerde parestezi, duyu kaybı (hipoestezi)
• Rotasyonun 60 dereceden az olması veya sınırlı ve ağrılı rotasyon olarak tanımlanan kısıtlı servikal hareket açıklığının tanımlanması
• Etkilenen sinir kökünün miyotomunda değişen derecelerde motor güçsüzlük (parezi)
• İlgili sinir kökünün derin tendon reflekslerinde değişen derecelerde azalma (hiporefleksi)
• Atipik belirti ve semptomlar arasında deltoid güçsüzlüğü, skapular kanatlanma, elin intrinsik kaslarında güçsüzlük, göğüs veya derin göğüs ağrısı ve baş ağrısı yer alır

Muayene

Hastanın öyküsünü aldıktan sonra, hastanızın servikal radiküler sendromdan muzdarip olduğuna dair ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) hipotezini oluşturmuş olabilirsiniz.  Daha sonra hipotezleri dışlamak veya doğrulamak için fiziksel testler yaparak klinik belirsizliğinizi daha da azaltabilirsiniz. İlk test bataryası radiküler ağrı ve/veya parestezinin yeniden üretilmesine veya hafifletilmesine odaklanır:

Pozitif bir Spurling testi, servikal radiküler sendrom tanısını doğrulayabilen çok spesifik bir testtir. Test, kol ve elde ağrı ve parestezi gibi semptomların ortaya çıkmasıyla pozitif sonuç verir.

Servikal radiküler sendromu teşhis etmek için diğer ortopedik testler şunlardır:

• Wainner Kümesi
• Servikal Distraksiyon Testi
• Omuz Abdüksiyon İşareti
• Valsalva Manevrası
• Kol Sıkma Testi
• Boyun Kasırgası Testi

Muayenenizin ikinci bölümünde, hiporefleksi, hipoestezi ve pareziyi değerlendiren radikülopati varlığı ve derecesine odaklanan bir nörolojik muayene yapmalısınız:

Dermatom testine ilişkin aşağıdaki video Amerikan Omurilik Yaralanmaları Derneği (ASIA) formundan derlenmiştir:

Lee ve diğerleri. (2008) literatürü değerlendirmiş ve deneysel olarak en güvenilir olduğunu düşündükleri 5 makalenin yayınlanmış verilerine dayanarak bileşik bir dermatom haritası oluşturmuşlardır. Haritaları şöyle görünüyor:

Dermatom haritalarının güvenilirliği hakkında pek çok tartışma devam etmektedir. Bu konuda daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Servikal Radikülopati Seviyesinin Belirlenmesi
• Dermatom Haritaları neden hala faydalı olabilir?
• 3 Üniversitenin Radiküler Sendrom Hakkında Size Söylemediği Gerçekler

Üst ekstremite miyotomlarını aşağıdaki videoda açıklandığı gibi test edebilirsiniz:

Servikal radikülopatinin bir periferik sinir sıkışması tarafından taklit edilebileceğini unutmayın. Daha fazla bilgi için aşağıdaki videolara göz atın:

• C5 radikülopatisi mi yoksa supraskapular sinir sıkışması mı?
• C6, C7 radikülopati veya Karpal Tünel Sendromu?
• C8 Radikülopati veya Ulnar Sinir Tuzaklanması? 

HER FIZYOTERAPISTIN USTALAŞMASI GEREKEN 5 TEMEL MOBILIZASYON / MANIPÜLASYON TEKNIĞI

• • İsim*
• • E-posta*

Tedavi

Spesifik boyun ağrısında olduğu gibi, tedavi hastanın öyküsünü alma ve muayeneden elde ettiğiniz bulgulara dayanmalıdır. Amaç, tedaviden etkilenebilecek değiştirilebilir olumsuz prognostik faktörlere odaklanmaktır. Doğrudan olumlu yönde etkileyebileceğimiz faktörler yüksek düzeyde ağrı, sakatlık, hareket açıklığı ve eklem hareketliliğinin azalmasıdır. Tavsiye ve eğitim yoluyla doğrudan, aynı zamanda tedavi yoluyla dolaylı olarak etkilenebilecek faktörler hareketle ilgili korku, felaket düşüncesi ve pasif başa çıkmadır.
Prognostik faktörler listesini gözden geçirirseniz, etkileyemeyeceğimiz ya da çok az etkileyebileceğimiz birkaç faktör olduğunu görebilirsiniz. Bir hasta baskın psikososyal faktörler veya işle ilgili faktörlerle başvurursa, Bier ve diğerleri. (2017) psikologlar veya iş rehabilitasyonunda uzmanlaşmış bir fizyoterapist gibi diğer tıp uzmanlarıyla iletişime geçmeyi düşünmeyi tavsiye etmektedir.
Servikal radiküler sendrom durumunda, Hollanda Kraliyet Fizyoterapistler Derneği'nin kılavuzu, hastaya servikal radiküler sendromun iyi huylu seyri ve kol ağrısının genellikle kendiliğinden geçtiği konusunda tavsiyede bulunulmasını önermektedir. Ayrıca, hastaya aktif kalmasını, ancak yayılan ağrıyı veya diğer kol şikayetlerini şiddetlendiren hareketlerden ve faaliyetlerden kaçınmasını tavsiye edin.

Etkili tedaviler hakkında kanıtlar ne diyor?
Thoomes ve diğerleri. (2016) bir derleme yapmış ve manuel terapi ve fizyoterapi için kanıtların seyrek olduğunu ve çoğu müdahalenin yalnızca tek bir randomize kontrollü çalışmada (RCT) değerlendirildiğini belirtmiştir. Kuijper ve ark. (2009 ) akut boyun ağrısı olan hastalarda (1) boyun ve üst ekstremite güçlendirme egzersizlerine odaklanan fizyoterapi ile (2) yarı sert boyunluk uygulamasını (3) bekle ve gör yaklaşımıyla karşılaştırmışlardır. Sonuçlar, 6 haftalık takipte her 3 grupta da Boyun Engellilik İndeksi (NDI) ile ölçülen ağrı ve engellilikte azalma olduğunu göstermiştir. Fizyoterapi grubu ve boyunluk grubu, kontrol grubuna kıyasla ağrıda önemli ölçüde daha fazla azalma yaşamış, sadece boyunluk grubu NDI'da kontrole kıyasla önemli ölçüde daha üstün bir azalma göstermiştir. Bu yüksek kaliteli çalışma bir hastanenin ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilmiştir, Keating ve diğerleri. (2019), birinci basamakta akut servikal radiküler sendromu olan hastalar için multimodal fizyoterapi yaklaşımını bekle ve gör grubuyla karşılaştıracaktır.

Şaşırtıcı bir şekilde, servikal radiküler sendrom için boyun egzersizlerinin etkinliğini bir kontrol grubu ile karşılaştıran tek bir çalışma yoktur. Bu nedenle, yaygın olarak reçete edilmesine rağmen kraniyoservikal fleksiyon egzersizlerinin tedavi etkisini tahmin etmek mümkün değildir. Aşağıdaki video, tedavinizde hangi egzersizin kullanılabileceği konusunda size bir fikir verecektir:

Torasik mobilizasyon için herhangi bir kanıt mevcut değildir, Young ve diğerleri. (2019) " servikal radikülopatisi olan hastalarda bir seans torasik manipülasyonun ağrı, sakatlık, servikal ROM ve derin boyun fleksör enduransında iyileşmelerle sonuçlandığını" bulmuşlardır. Manipülasyonla tedavi edilen hastaların, tedaviden 48 ila 72 saat sonrasına kadar boyun ve üst ekstremite semptomlarında en az orta düzeyde değişiklik bildirme olasılığı daha yüksekti."
Ragonese ve arkadaşları tarafından yapılan daha düşük kaliteli bir çalışma. (2009, doğrudan bağlantı mevcut değil) manuel terapi ile güçlendirme egzersizlerini ve her iki müdahalenin kombinasyonunu karşılaştırmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, manuel terapi ve güçlendirme egzersizlerinin bir arada kullanıldığı multimodal bir tedavi yaklaşımının, tek başına her iki müdahaleyle yapılan tedaviden daha üstün olduğunu göstermektedir.

Nee ve diğerleri. (2012), sinir mekanosensitivitesini azaltmak için savunulan manuel terapi tekniklerini ve sinir kayma egzersizlerini içeren "nöral doku yönetimini" 2 hafta içinde 4 tedavi için bekle ve gör yaklaşımıyla karşılaştırmıştır. Kontrol grubuna kıyasla deney grubunda boyun ve kol ağrısı ve engellilik konusunda katılımcıların bildirdiği iyileşme bulmuşlardır.
Kim ve diğerleri. (2017 ) nöral mobilizasyon ile manuel traksiyonu tek başına manuel traksiyon ile karşılaştırmıştır. Her iki müdahale de 8 hafta boyunca haftada 3 kez yapılmıştır. Kombine grupta 4 ve 8 hafta sonra traksiyon grubuna kıyasla ağrı, sakatlık, hareket açıklığı ve derin servikal fleksörlerin kas dayanıklılığında iyileşme bulmuşlardır.

Aşağıdaki videoda, hastalar tarafından ev egzersizleri olarak uygulanabilecek sinir kaydırıcı ve gerdiricilerin bir örneğini görebilirsiniz:

Servikal radiküler sendrom için bir tedavi seçeneği olarak servikal traksiyon hakkında bazı tartışmalar vardır. Romeo ve diğerleri. (2018) sistematik bir inceleme ve meta-analiz gerçekleştirmiş ve mekanik traksiyonun - fizyoterapiye eklendiğinde - kısa ve orta vadede ağrı ve orta vadede sakatlık üzerinde önemli bir etkisi olduğunu bulmuştur. Manuel traksiyonun kısa vadede ağrı üzerinde anlamlı bir etkisi olmuştur. Mevcut literatürün, ağrının azaltılması için diğer fizik tedavi prosedürlerine ek olarak KR için mekanik ve manuel traksiyon kullanımına bir miktar destek verdiği, ancak fonksiyon / sakatlık üzerinde daha az etki sağladığı sonucuna varmışlardır.

Cerrahi tedavi

Engquist ve ark. (2013 ) cerrahi ve fizyoterapinin sonuçlarını tek başına fizyoterapi ile karşılaştırmıştır. Fizyoterapi ile birlikte cerrahinin ameliyat sonrası ilk yılda daha hızlı bir iyileşme sağladığını, boyun ağrısında ve hastanın global değerlendirmesinde tek başına fizyoterapiye göre önemli ölçüde daha fazla iyileşme olduğunu, ancak gruplar arasındaki farkların 2 yıl sonra azaldığını göstermişlerdir. Bu nedenle, ameliyat seçilmeden önce yapılandırılmış fizyoterapinin denenmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.
Tarafından yapılan başka bir çalışma Peolsson ve ark. (2013) de cerrahi ile fizyoterapiyi tek başına fizyoterapi ile karşılaştırmıştır. İki yıllık takipte, gruplar boyun kası enduransı, el becerisi ve sağ el kavrama gücü açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu nedenle yazarlar, fizyoterapinin ameliyat kararından önce gelmesi gerektiği sonucuna da varmışlardır.
Son olarak, daha eski bir çalışma Persson ve diğerleri. (1997) servikal radiküler sendrom için cerrahiyi fizyoterapi veya boyunluk ile karşılaştırmıştır. 4 ay sonra, cerrahi grup 2 konservatif gruba kıyasla daha az ağrı, daha az duyu kaybı ve daha iyi kas gücü bildirmiştir. Ancak, 1 yıllık takipte 3 grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Dolayısıyla, ameliyat orta vadede semptomları iyileştirebilirken, uzun vadede sonuçlar fizyoterapi ve ameliyat için eşit görünmektedir.
Servikal radikülopati hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Ardından blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Servikal Radikülopati Seviyesinin Belirlenmesi
• Dermatom Haritaları neden hala faydalı olabilir?
• 3 Üniversitenin Radiküler Sendrom Hakkında Size Söylemediği Gerçekler
• Ağrılı Radikülopatiler için Fizyoterapi

Referanslar

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Servikal radikülopati: patofizyoloji, prezentasyon ve klinik değerlendirme. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Sırt ağrısı, sevk edilen ağrı ve radiküler ağrının tanımları ve fizyolojisi üzerine. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Dejeneratif hastalıklardan kaynaklanan servikal radikülopatinin tanı ve tedavisi için kanıta dayalı bir klinik kılavuz. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Servikal radikülopatinin cerrahiye karşı cerrahi olmayan tedavisi: cerrahi artı fizyoterapi ile tek başına fizyoterapiyi 2 yıllık takip ile karşılaştıran prospektif, randomize bir çalışma.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Yeni başlayan, ağrılı servikal radikülopati için tavsiyeye karşı multimodal fizyoterapinin randomize kontrollü bir çalışması - PACeR çalışma protokolü. BMC kas-iskelet sistemi hastalıkları, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Nöral mobilizasyonun servikal radikülopati hastalarının ağrı, sakatlık, EHA ve derin fleksör enduransı üzerindeki etkileri. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Dejeneratif servikal radikülopati: tanı ve konservatif tedavi. Bir inceleme. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). İnsan dermatomlarına kanıta dayalı bir yaklaşım. Klinik Anatomi: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Nöral doku yönetimi, sinirle ilişkili boyun ve kol ağrısı olan hastalar için zararlı etkiler olmaksızın klinik olarak anlamlı acil faydalar sağlar: randomize bir çalışma. Fizyoterapi Dergisi, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Servikal radikülopati hastalarında tek başına fizyoterapi ile anterior cerrahi ve ardından fizyoterapi sonrası fiziksel fonksiyon sonuçları: 2 yıllık takip ile prospektif randomize bir çalışma.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Servikal radikülopati: Cerrahi, fizyoterapi veya servikal boyunluk ile tedavi edilen servikal radikülopatili hastalarda ağrı, kas güçsüzlüğü ve duyu kaybı Prospektif, kontrollü bir çalışma. Avrupa Omurga Dergisi, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Servikal radikülopati: fizik tedaviye traksiyon eklemenin etkinliği-randomize kontrollü çalışmaların sistematik incelemesi ve meta-analizi. Fizik Tedavi, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Servikal radikülopati. Ayda bir hastalık: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Servikal radikülopati için manuel tedavinin etkinliği, bir derleme. Chiropractic & manual therapies, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Servikal radikülopatisi olan hastalarda torasik omurga manipülasyonunun anlık ve kısa vadeli etkileri: randomize kontrollü bir çalışma. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Servikal radiküler ağrı. Kanıta Dayalı Girişimsel Ağrı Tıbbı: Klinik Tanılara Göre, 18-30.