| 7 dakika okuma

5 Uygulamada klinik tahmin kurallarını kullanırken dikkatli olmanızı gerektiren nedenler

klinik tahmin kuralları

Ottawa ayak bileği kuralları, basit bir klinik tahmin kuralının klinik uygulamayı ne kadar iyileştirebileceğinin klasik bir örneğidir. Bununla birlikte, klinik tahmin kurallarını uygulamada kullanırken dikkatli olmanız için birçok zorluk ve engel vardır. Bu blog yazısında, CPR'lerin hangi sorunlarla karşı karşıya olduğunu tartışacağız:

Lomber Manipülasyon CPR

Klinik tahmin kuralları (CPR'ler), klinisyenlere günlük karar verme süreçlerinde rehberlik etmesi amaçlanan matematiksel araçlardır. CPR'ler çok değişkenli istatistiksel yöntemler kullanılarak oluşturulur ve seçilen klinik değişken gruplarının tahmin yeteneğini incelemek için tasarlanmıştır. Klinik tahmin kuralları en iyi üç farklı grupta sınıflandırılabilir: tanısal, prognostik ve kuralcı. Belirli bir tanıya ilişkin öngörücü faktörlere odaklanan çalışmalar tanısal CPR'ler olarak bilinir. Başarı veya başarısızlık gibi bir sonucu tahmin etmek için tasarlanmış klinik tahmin kuralları prognostik olarak kabul edilir. En etkili müdahaleleri hedeflemek üzere tasarlanmış klinik tahmin kuralları kuralcı olarak tanımlanmaktadır. Bunların avantajı, klinisyenlerin normalde altta yatan önyargılara tabi olabilecek hızlı kararlar almalarına yardımcı olabilmeleridir.

Bu videoda atıfta bulunacağımız öngörücü bir CPR örneği, aşağıdaki CPR'dir Flynn ve diğerleri. (2002) lomber manipülasyonun başarısı için: Aşağıdaki 5 maddeden 3 veya daha fazlası mevcutsa, manipülasyonda başarı olasılığı 2,6 kat, 4+ veya daha fazlası ise 24 kat artmaktadır. Bu faktörler şunlardır: diz distalinde semptom olmaması, semptomların başlangıcının 30 günden kısa olması, FABQ skorunun <19 olması, lomber omurgada hipomobilite ve en az bir kalçada 35 dereceden fazla kalça iç rotasyonu.

Bir klinik tahmin kuralının geliştirilmesindeki adımlar

CPR'lerin klinik bir ortamda tam olarak uygulanabilmesi için 3 aşamadan geçmesi gerekmektedir:

  1. Türetme: Bu aşamada, seçilen klinik değişken gruplarının tahmin yeteneğini incelemek için çok değişkenli istatistiksel yöntemler kullanılarak CPR'ler türetilir.
  2. Doğrulama: CPR benzer bir klinik ortamda test edilir (buna dahili doğrulama denir), daha sonra CPR farklı bir klinik ortamda test edilir (buna harici doğrulama denir)
  3. Etki: Genellikle randomize kontrollü çalışmalarda test edilen maliyet-fayda, hasta memnuniyeti, zaman/kaynak tahsisi vb. açılardan kuralın klinik ortamdaki yararlılığının ölçülmesi

Son adım, kuralın klinik uygulamada yaygın olarak kabul görmesi ve benimsenmesinin sağlandığı Uygulama aşaması olacaktır.

434 klinik tahmin kuralının sadece %54,8'i doğrulanmış ve sadece %2,8'i etki analizine tabi tutulmuştur

Keogh ve diğerleri. (2014) 2014 yılına kadar 434 bireysel kural bulmuşlardır. Bunların sadece %54,8'i onaylanmış ve sadece %2,8'i etki analizine tabi tutulmuştur. Çalışmaların çoğu kardiyovasküler ve solunum hastalıkları alanında yapılmış olup, bunu kas-iskelet sistemi alanı takip etmektedir.

Klinik tahmin kuralı aşamaları

Buradaki ilk uyarı, çok sayıda CPR olmasına rağmen, birçoğunun etki çalışmalarından geçmek bir yana, doğrulanmamış olmasıdır ve bu nedenle bunları kullanmanın klinik uygulamayı iyileştirip iyileştirmeyeceğini söyleyemeyiz. Flynn'in CPR'ı, iki yıl sonra başarılı bir şekilde doğrulanan bildiğimiz birkaç öngörücü CPR'dan biridir. Childs ve diğerleri. (2004) tarafından yürütülen randomize kontrollü bir çalışmada kullanılmıştır. KPR'de 5 maddeden 4'ü pozitif olan hastaların, kuralda negatif olan ve egzersiz alan hastalara kıyasla başarılı bir sonuç elde etme olasılığının 60,8 olduğunu bulmuşlardır.

Flynn ve meslektaşlarının CPR'si gibi, kas-iskelet sistemi pratiğinde kullanılan klinik tahmin kurallarının çoğu öngörücü CPRS'dir. Bu CPR'ler, bir hastanın tercihen alması gereken tedavi türünü bildirmek için fizik muayeneden elde edilen ve tedavi etkisi değiştiricileri olarak adlandırılan temel kriterleri kullanır. Ne yazık ki, Haskins ve Cook'un (2016 ) BJSM için yazdıkları bir başyazıda işaret ettikleri gibi, klinik tahmin kurallarının başka potansiyel tuzakları da vardır:

  1. Birçok çalışmada kullanılan basit, türevsel modelleme yöntemleri, kuralcı faktörlerden ziyade prognostik faktörleri yakalar. Başka bir deyişle, kurallar, aldıkları tedaviden bağımsız olarak zaten iyileşecek olan hastaları belirledi. Yine Flynn'in CPR'ını ele alırsak, semptomların 30 günden az sürmesi veya dizin distalinde semptom olmaması ve korkudan kaçınma düzeyinin düşük olması, tedaviden bağımsız olarak iyileşmeyi destekleyen genel olumlu prognostik faktörlerdir. Gerçekte, bu belirti ve semptomlarla ilişkili doğal öykü çok olumludur, yani iyileşme alınan bakımla değil zamanla ilişkilendirilecektir.
  2. Birçok reçeteli CPR, tedavi ile değiştirilemeyen yaş, cinsiyet veya semptomların süresi gibi değiştirilemeyen faktörler içermektedir. Modelin potansiyelini en üst düzeye çıkarmak için öngörücüler korku, felaketleştirme, güç kaybı veya esneklik gibi tedaviden etkilenebilecek aracı faktörler olmalıdır
  3. Bir diğer önemli nokta ise modele dahil edilen faktörlerin yüksek güvenilirliğe sahip olması gerektiğidir. Flynn CPR durumunda, modeldeki bir faktör "lomber omurganın hipomobilitesi "dir. Van üzerine sistematik bir inceleme Trijffel ve ark. (2005) ise lomber omurgada değerlendiriciler arası güvenilirliğin zayıf ila orta düzeyde olduğunu göstermiştir. Bu durum, CPR'yi kullanan farklı değerlendiricilerin bu madde üzerinde aynı sonuca varmasını zorlaştıracaktır.
  4. Çoğu CPR, yetersiz örneklem büyüklüğü nedeniyle yetersiz güce sahiptir ve bu da bir CPR'nin tahmin doğruluğunun kesin olmadığını gösteren aşırı geniş güven aralıklarına yol açar. Flynn'in çalışmasında, 4 veya daha fazla pozitif madde olması durumunda %95 güven aralığı 4,63 ile 139,41 arasında değişmektedir. Dolayısıyla, CPR'de pozitif puan alan hastalarda manipülasyonun etkisi orta düzeyde olabilir, ancak 100 vakadan 95'inde 139'luk bir olasılık oranıyla çok büyük de olabilir.

Pekala, klinik uygulamalar için neden CPR'lara körü körüne güvenmememiz gerektiğinin nedenlerini özetleyelim: CPR'lerin çoğu sadece türetilmiş, ancak klinik etki aşamasına ulaşmak bir yana, hiçbir zaman (başarılı bir şekilde) doğrulanmamıştır. Bir çalışmada ve belirli bir ortamda elde edilen sonuçlar, sizin klinik ortamınıza kolayca aktarılamaz. KPR'deki pek çok faktör, olumlu bir doğal seyirle ilişkili pozitif prognostik faktörlerdir. Yani bu hastalar her halükarda iyileşecekti. Son olarak, potansiyelini en üst düzeye çıkarmak için güvenilir ve değiştirilebilir faktörlerin bir modele dahil edilmesi önemlidir ve çalışmalar, CPR'nin etkisini daha yüksek hassasiyetle tanımlamak için örneklem boyutlarını artırmalıdır.

Manuel Terapi Uygulaması (iOS ve Android)

Physiotutors'un Manuel Terapi Uygulaması, kas-iskelet sistemi için 150'den fazla mobilizasyon ve manipülasyon tekniği içerir. Ayrıca, damar sistemi ve bağ bütünlüğü için tarama testleri hakkında bilgi bulacaksınız.

Güncel kalmak ve yeni bir blog makalesi yayınladığımız anda haberdar olmak istiyorsanız, yeni makale bildirimini doğrudan gelen kutunuza gönderecek olan RSS beslememize abone olduğunuzdan emin olun. 

Referanslar:

Adams ST, Leveson SH. Klinik tahmin kuralları. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. Spinal manipülasyondan yararlanma olasılığı en yüksek olan bel ağrılı hastaları belirlemek için bir klinik tahmin kuralı: bir doğrulama çalışması. Annals of Internal Medicine. 2004 Dec 21;141(12):920-8.

Cook C. Klinik tahmin kurallarının potansiyel tuzakları.

Chad Cook'un Blog Makalesi: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/

Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison S. Spinal manipülasyon ile kısa süreli iyileşme gösteren bel ağrılı hastaları sınıflandırmak için bir klinik tahmin kuralı. Omurga. 2002 Dec 15;27(24):2835-43.

Haskins R, Cook C. Kuralcı klinik tahmin kuralları (örneğin, sırt ağrısı ve daha fazlası) için coşku: hızlı bir uyarı.

Keogh C, Wallace E, O'Brien KK, Galvin R, Smith SM, Lewis C, Cummins A, Cousins G, Dimitrov BD, Fahey T. Birinci basamakta kullanılmak üzere uluslararası bir klinik tahmin kuralları kaydı geliştirmek: tanımlayıcı bir analiz. Aile Hekimliği Yıllıkları. 2014 Jul 1;12(4):359-66.

van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Servikal ve lomber omurgada intervertebral hareketin pasif değerlendirmesinin muayeneciler arası güvenilirliği: sistematik bir inceleme. Manuel terapi. 2005 Nov 1;10(4):256-69.

Wallace E, Johansen ME. Klinik tahmin kuralları: zorluklar, engeller ve vaatler.

Physiotutors tutkulu bir öğrenci projesi olarak başladı ve dünyanın dört bir yanındaki fizyoterapistler için en saygın sürekli eğitim sağlayıcılarından biri haline geldiğini söylemekten gurur duyuyorum. Ana hedefimiz her zaman aynı kalacaktır: fizyoterapistlerin çalışmalarından ve kariyerlerinden en iyi şekilde yararlanmalarına yardımcı olmak ve hastalarına kanıta dayalı en iyi bakımı sunmalarını sağlamak.
Geri
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin