Kaltenborn'un İçbükey-Dışbükey Kuralı-Hatalı mı Yoksa Sadece Yanlış mı Yorumlandı?

Freddy Kaltenborn'un içbükey-dışbükey kuralı dünyadaki pek çok fizyo okulunda öğretilmektedir ve büyük ihtimalle siz de öğrenmişsinizdir. Ancak bu kavram zamanın ve kanıtların testine dayanıyor mu yoksa diğer birçok kavram gibi kusurlu mu?
Ceviz Kabuğundaki Kural
Kaltenborn'un içbükey-dışbükey kuralı, bitişik bir eklem partnerini hareket ettirdiğimizde eklem kapsülünün hangi kısmının gerildiğini bize söyler:
Dışbükey bir eklem yüzeyi hareket ederken, yuvarlanma ve kayma ters yönde gerçekleşir.
İçbükey bir mafsal yüzeyi hareket ederken, yuvarlanma ve kayma aynı yönde gerçekleşir.
Sağ üst köşede konsepti daha ayrıntılı olarak ele aldığımız bir video izleyebilirsiniz
Kaltenborn, eklem kapsülünün hangi kısmının mobilize edilmesi gerektiğini belirlemek amacıyla uygun translasyonel kayma yönünü belirlemek için bu artrokinematik bilgisini kullanmıştır. Ama gerçekten bu kadar basit mi?
Yuvarlanma ve kayma kurala göre bir eklemde mi gerçekleşir?
Bayens ve diğerleri. (2000 ) fırlatmanın geç hazırlık aşamasında glenohumeral eklemin eklem kinematiğini incelemiş ve glenohumeral eklemin bir top ve soket eklemi gibi hareket etmediğini bulmuşlardır. Çalışmalarında, humerus başı aslında geç horozlanma fazında posteriora doğru ötelenmiştir - beklediğimizin aksine. Bir eklemdeki yuvarlanma ve kaymanın Kaltenborn kuralına uymadığını gösteren daha fazla kanıt vardır: Scarvell ve diğerleri. (2019), Kaltenborn kuralına dayanarak beklediğimizin aksine, diz fleksiyonunun aslında femoral kondillerin posterior translasyonu ile birleştiğini bulmuştur. Aynı durum başka bir çalışma için de geçerlidir Bayens ve diğerleri. (2006 ) proksimal radio-ulnar eklemde supinasyon sırasında radyal başın posterior translasyonunu bulurken, konveks-konkav kuralı radyal başın anterior kaymasını öngörmektedir. Bu bulgular nasıl açıklanabilir?
Schomacher (2009), geç fırlatma fazında humerus başının posteriora doğru yuvarlandığını ve bunun da humerus başını posteriora doğru hareket ettireceğini unutmamamız gerektiğini savunmaktadır. Bu çalışmada humerus başının net translasyonu sadece birkaç milimetredir. Bunu bir perspektife oturtmak için, çevresi 16 cm olan yetişkin boyutunda bir humerus başı düşünün. Sadece yuvarlanma hareketi nedeniyle (eklem yüzeyinde eşzamanlı anterior kayma olmadan) meydana gelen 90° GH eklem abdüksiyonu hareketi, teorik olarak humerus başının glenoidden yaklaşık 4 cm yuvarlanmasına neden olur. Açıkça, humerus başının belirgin, eş zamanlı bir anterior kayması meydana gelmelidir ve humerus başının sadece birkaç milimetre hareket etmesi belirgin bir kaymanın kanıtıdır. Dolayısıyla, Bayens'in sonuçlarına rağmen, Kaltenborn kuralına aykırı bir durum söz konusu değildir. Yuvarlanma ve kayma hakkında gerçekten bir şey söyleyebilmek için, örneğin dinamik radyografilerle humerus başının merkezinin hareketi ile eklem yüzeylerinin hareketi arasında ayrım yapmamız gerekir.
Kural bize hangi yönde harekete geçmemiz gerektiğini söylüyor mu?
Tarafından yapılan bir araştırmaya bakalım Johnson ve diğerleri. (2007) donmuş omuzlu hastalarda dış hareket açıklığını artırmak için konkav-konveks kuralını kullanmışlardır:
Yazarlar, Kaltenborn'un içbükey-dışbükey kuralına dayanarak, glenohumeral eklemin dış rotasyonunda dışbükey parçanın (humerus başı) öne doğru kayacağını, içbükey parçanın (bu durumda glenoid) ise arkaya doğru yuvarlanacağını ileri sürmüşlerdir - yakalama testi için sahip olduğumuz gerekçeye benzer şekilde.
Bu nedenle Johnson ve meslektaşları, Kaltenborn kuralını izleyerek, dış rotasyonu artırmak için posteriordan anteriora kaymalar yapmaları gerektiğini düşündüler. Yani bir grup PA kaymaları gerçekleştirirken, kontrol grubu önden arkaya doğru eklem kaymaları, yani AP kaymaları gerçekleştirdi. PA müdahale grubu dış rotasyonu sadece 3 derece geliştirirken, AP kontrol grubu dış rotasyon ROM'unu 31,3° geliştirdiğinden sonuçlar şaşırtıcı olmuştur.
PA grubu Kaltenborn kuralına göre mobilize olmasına rağmen, posteriora yönlendirilmiş eklem mobilizasyon tekniği, adeziv kapsülitli olgularda dış rotasyon ROM'unu iyileştirmek için anteriora yönlendirilmiş mobilizasyon tekniğinden daha etkili olmuştur. Her iki grupta da ağrıda belirgin bir azalma görülmüştür.
Bu çalışmadan çıkardığımız sonuç, öncelikle dış rotasyonun gerçek bir yuvarlanma ve kayma hareketinden ziyade eklemde bir dönüş hareketi olup olmadığını merak ettiğimizdir. Yatay kaçırmada saf bir yuvarlanma ve süzülme bekleriz. İkinci olarak, Neuman (2012) dışbükey-içbükey kuralının hiçbir zaman bir eklemde uygulanan ve hedeflenen bir hareketi en iyi şekilde artıracak manuel kayma yönünü belirlemeyi amaçlamadığına işaret etmektedir. Kural sadece dışbükey elemanın merkezinin yuvarlanma yönündeki doğal göçünü en aza indiren artrokinematik modeli tanımlamaktadır.
Dışbükey-içbükey kuralı hiçbir zaman manuel bir kaymanın yönünü belirlemek için tasarlanmamıştır, sadece 2 ortak partnerin nasıl hareket ettiğini açıklar
Fizyoterapistler patolojik bir eklemi bir kurala göre mobilize etmemeli, hastanın şikayetleriyle ilişkili olan patolojik klinik bulguları tedavi etmelidir. Neuman, belki de hastaların patolojisiyle ilişkili kapsüler gerginliğin humerus başının glenoide göre normalden daha anterior bir dinlenme pozisyonuna göç etmesine neden olduğunu savunmaktadır. Posterior kayma kullanımı, kapsülün bazı kısımlarını tercihen gererek humerus başının glenoide göre daha merkezi olmasını sağlamış olabilir. Bu yeni pozisyon da ön kapsülü kısmen boşaltmış ve böylece daha fazla dış rotasyona izin vermiş olabilir. Kapsülün hangi kısmının en çok kısıtlandığına ve hareket aralığının başlangıcında ve sonunda humerus başının konumuna ilişkin objektif veriler olmadan, bu senaryo tamamen spekülasyondur ve diğerleri de mümkündür.
Asıl soru şu: Kolajenin gerilme-gerinim eğrisine baktığımızda, eklem mobilizasyonunun yalnızca ayak parmağı fazında gerçekleştiği göz önüne alındığında, bir eklem kapsülünü etkileyebilir miyiz?
Mobilizasyonları son aralıkta tutarsak biraz sürünme yaratabiliriz, ancak manuel terapide sıklıkla olduğu gibi, etkiler muhtemelen nörofizyolojiktir. Bu aynı zamanda belirli bir kapsülün hangi kısmının vurgulandığının neden daha az önemli olduğunu da açıklayabilir.
Kaltenborn kuralı sadece yanlış mı yorumlanıyor?
Tamam, özetleyelim: Kaltenborn içbükey-dışbükey kuralı kusurlu mu yoksa sadece yanlış mı yorumlanıyor? Hayır, hala artrokinematik hareketi bir eklemdeki rol ve kayma açısından tanımlamaktadır. Belirli bir osteokinematik hareketi geliştirmek için hangi yönde hareket etmemiz gerektiğini belirlemek için kullanılabilir mi? Muhtemelen daha az. Bu kural bir başlangıç noktası olabilir, ancak her hasta için hareket açıklığı, yuvarlanma ve kaymadaki kısıtlamaları ayrı ayrı değerlendirmemiz ve böylece düşük güvenilirliği aklımızda tutmamız gerekecektir. Manuel terapinin çalışma mekanizmalarına ilişkin kanıtlar göz önüne alındığında, bir kapsülü germek muhtemelen mümkün olmadığından ve ağrı ve artan hareket açıklığı üzerindeki etkilerin bu nörofizyolojik mekanizma yoluyla elde edilmesi muhtemel olduğundan, bir eklem kapsülünün hangi kısmını gerdiğimiz önemsiz olabilir.
Referanslar
Schomacher J. Dışbükey-içbükey kuralı ve kaldıraç kanunu. Manuel terapi. 2009 Ekim;14(5):579.
Kai Sigel
Physiotutors CEO'su ve Kurucu Ortağı
YENI BLOG MAKALELERI GELEN KUTUNUZDA
Şimdi abone olun ve en son blog makalesi yayınlandığında bildirim alın.