Понимание височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР): Всесторонний обзор для специалистов здравоохранения

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) охватывают целый ряд состояний, влияющих на жевательную систему, включая височно-нижнечелюстные суставы и связанную с ними мускулатуру, такую как жевательная и височная мышцы. Эти нарушения могут приводить к слабой или умеренной боли, ограничению подвижности челюсти, щелкающим звукам, а также другим симптомам. В этой статье мы углубимся в различные аспекты TMD, включая его распространенность, факторы риска, диагностический процесс, подходы к лечению и текущие исследования в этой области. Эта статья основана на нашей беседе в подкасте с голландской исследовательницей Коринной Вишер, экспертом в области TMD и доцентом Академического центра стоматологии (ACTA) в Амстердаме.

Распространенность и заболеваемость ТМД

TMD поражает примерно 10-12 % населения, при этом часто встречаются симптомы легкой или умеренной степени тяжести. Однако распространенность потребности в лечении ниже - около 5 %. Лишь небольшой процент пациентов с ТМД обращается за специализированной помощью к физиотерапевтам или стоматологам. Ежегодная заболеваемость ТМД оценивается примерно в 1-2 %, что подчеркивает значимость этого состояния в здравоохранении.

Понимание TMD: Факторы риска и характеристики пациентов

TMD чаще всего наблюдается у женщин в возрасте 20-50 лет, хотя может затрагивать и мужчин, и людей из разных возрастных групп. У детей чаще встречаются щелкающие звуки или блокировка сустава, тогда как у пожилых людей TMD больше связана с дегенеративными нарушениями. К факторам риска развития ТМД относятся такие виды поведения в полости рта, как скрежетание зубами и стискивание, психосоциальные факторы, такие как тревога и депрессия, а также генетическая предрасположенность(Visscher et al. 2015). Эта предрасположенность может быть обусловлена
специфическими генами, кодирующими нейротрансмиттеры и передачу боли, поэтому она скорее связана с хронической болью в целом, чем является специфическим фактором риска ТМД в частности. Хотя сильной связи между ТМД и головными болями типа напряжения нет, распространенность мигрени у пациентов с ТМД в два раза выше по сравнению с общей популяцией(Yakkaphan et al. 2022).  Исследование, проведенное ван дер Меером и др. (2017) также показывает, что бруксизм, то есть стискивание и скрежетание зубами, является не только фактором риска развития ТМД, но и фактором риска развития мигрени.
Еще пару десятилетий назад считалось, что осанка - это фактор риска развития ТМД. Однако нет никаких доказательств того, что осанка является этиологическим фактором ТМД(Visscher et al. 2002)

Диагностический процесс и клиническое обследование

Не существует особых "красных флажков", на которые нужно обращать внимание при обследовании височно-нижнечелюстной области, но сильная боль, боль, которая будит пациента ночью, или постоянное усиление боли - это нетипичные проявления для ТМД и повод обратиться к специалисту.  Клиницистам также необходимо учитывать наличие желтых флагов, которые можно оценить с помощью коротких опросников вроде PHQ-4. В зависимости от преобладания желтых флагов может потребоваться мультидисциплинарное лечение.
Чтобы поставить диагноз TMD, необходимо наличие трех переменных: слабая или умеренная боль в орофациальной области, колеблющаяся боль (например, более сильная при пробуждении) и усиление боли при выполнении таких функций, как жевание или широкое открывание рта.
Процесс диагностики TMD включает в себя тщательное клиническое обследование жевательной системы. Сюда входит оценка диапазона движений челюсти, выявление щелкающих звуков, а также пальпация суставов и мышц.

Чтобы отличить проблемы с суставами от проблем с мышцами в височно-нижнечелюстной области, можно использовать динамическое и статическое тестирование на сопротивление(Visscher et al. 2009). При динамическом тестировании эксперт оказывает противодействие движениям открытия, закрытия рта и выпячивания нижней челюсти. Во время статического тестирования противодействие оказывается против тех же направлений движения, только нижняя челюсть не двигается. Таким образом, провоцируется только мышечная ткань.
Хотя в прошлом регулярно использовалась пальпация внутренних мышц, исследования показали, что она имеет низкую достоверность, так как внутриротовая пальпация болезненна даже у здоровых людей(Türp et al. 2001).
В случае если пациент страдает от смещения диска, информативным может быть тестирование игры суставов - так, тракции и техники перевода.
Пациентов также следует расспросить на предмет головной боли, так как одной из форм вторичной головной боли является та, которая напрямую связана с TMD(Olesen 2018). Чтобы классифицировать эту форму головной боли, необходимо наличие причинно-следственной связи, продемонстрированной как минимум 2 из следующих пунктов:

1. Головная боль развилась во временной связи с началом височно-нижнечелюстного расстройства или привела к его обнаружению
2. Головная боль усиливается при движении челюсти, работе челюсти (например, жевании) и/или парафункции челюсти (например, бруксизме)
3. Головная боль провоцируется при физическом осмотре пальпацией височной мышцы и/или пассивным движением челюсти

Подходы к лечению ТМД

Лечение TMD варьируется в зависимости от подтипа и тяжести состояния.  Как правило, прогноз при ТМД хороший. Даже в случае смещения диска симптомы - при лечении - обычно проходят в течение 6 недель - 3 месяцев. Изменение привычек в полости рта и борьба с психосоциальными факторами являются основополагающими в лечении симптомов, связанных с TMD.  Устройства с обратной связью могут стать отличным дополнением, чтобы показать пациенту, как нужно расслаблять жевательные мышцы.
Кроме того, такие вмешательства, как массажные техники, упражнения на растяжку и мобилизационные процедуры, могут быть эффективны для решения проблем, связанных с мышцами и суставами. Хотя обычно достаточно посещать пациентов раз в неделю, им следует рекомендовать выполнять домашние упражнения 2-3 раза в день, такие как внутриротовое растягивание жевательных мышц большими пальцами, а также пассивное открывание рта.
Хотя осанка не связана с развитием TMD, некоторые исследования показывают, что изменение осанки может положительно повлиять на жалобы височно-нижнечелюстного сустава(Wright et al. 2000). Пациентам, у которых наблюдается острое переднее смещение диска, не уменьшающееся после силового воздействия на челюсть, например, при аварии на велосипеде или спортивной аварии, может помочь манипуляция с диском.
Для пациентов с хроническим ТМД для оптимизации результатов может потребоваться мультидисциплинарный подход с участием орофациальных физиотерапевтов и стоматологов.

Исследования и будущие направления

Многие пациенты с хроническими жалобами в височно-нижнечелюстной области обращаются к разным специалистам, прежде чем в итоге попадают на лечение к специалисту по TMD. Текущие исследования в области TMD направлены на понимание пути пациентов с хроническим TMD, определение критериев раннего скрининга и улучшение путей диагностики и лечения.
Совместные усилия медицинских работников, включая физиотерапевтов, стоматологов и специалистов, очень важны для улучшения управления TMD и сопутствующими заболеваниями.

Для получения дополнительной информации о TMD и смежных темах медицинские работники могут обратиться к таким авторитетным ресурсам, как " Диагностические критерии TMD " и академические институты, специализирующиеся на орофациальной боли и дисфункции. Постоянное обучение и сотрудничество в медицинском сообществе жизненно важны для решения многогранной природы височно-нижнечелюстных расстройств и оптимизации ухода за пациентами.

-

В этой статье блога мы стремились дать исчерпывающий обзор височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) для медицинских работников. Контент охватывал различные аспекты TMD, включая его распространенность, факторы риска, диагностический процесс, подходы к лечению и текущие исследования в этой области. Представленная информация призвана углубить понимание TMD и способствовать принятию обоснованных решений в клинической практике.

Ссылки

Олесен, Дж. (2018). Международная классификация расстройств головной боли. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Пальпация латеральной птеригоидной области при ТМД - где доказательства? Журнал стоматологии, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Связь между головными болями и височно-нижнечелюстными расстройствами сбивается бруксизмом и соматическими симптомами. Клинический журнал боли, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Боль при ТМД частично передается по наследству. Систематический обзор семейных исследований и исследований генетических ассоциаций. Журнал о реабилитации полости рта, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Есть ли связь между позой головы и краниомандибулярной болью? Журнал о реабилитации полости рта, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Полезность тренировки осанки для пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 131(2), 202-210.

 Яккапхан, П., Смит, Дж. Г., Чана, П., Рентон, Т., & Ламбру, Г. (2022). Распространенность височно-нижнечелюстного расстройства и головной боли: Систематический обзор и мета-анализ. Отчеты о цефалгии, 5, 25158163221097352.