Боль в пояснице (LBP) - одна из ведущих причин инвалидности во всем мире, от которой страдают миллионы людей в разных возрастных группах. Несмотря на десятилетия исследований, сложность LBP остается проблемой как в понимании ее механизмов, так и в обеспечении эффективного лечения. Среди множества факторов, способствующих развитию LBP, значительную роль играют грыжи дисков, механическая нагрузка и психосоциальные элементы. Опираясь на наш недавний подкаст с доктором Дэниелом Белави, в этом блоге мы рассмотрим последние исследования биомеханики здоровья дисков, трудности диагностики неспецифической ЛБП, влияние контекстуальных факторов на результаты лечения и роль упражнений в управлении хронической ЛБП. Делая акцент на научно обоснованных выводах, мы стремимся подчеркнуть, как эти исследования информируют клиническую практику и предлагают пути для более эффективных вмешательств.
Неспецифическая боль в пояснице составляет до 95 % всех случаев болей в пояснице, однако у нее нет четкой системы классификации или подгруппировки.
Сложность классификации неспецифической боли в пояснице
Неспецифическая боль в пояснице (НБП) остается одним из самых сложных аспектов лечения ЛБП. Он классифицируется как диагноз исключения, то есть ставится, когда не удается выявить явную патологию, например грыжу диска, стеноз позвоночного канала или корешковую боль. На долю НСЛБП приходится до 95 % всех случаев ЛБП, однако у нее нет четкой системы классификации или подгруппировки, что усложняет персонализацию лечения.
Традиционные руководства по лечению НСЛБП обширны и предлагают общие рекомендации, такие как упражнения и образование, но им часто не хватает конкретики относительно того, какие вмешательства лучше всего работают для разных подгрупп пациентов. Эта неясность подтолкнула к поиску более точных подгрупп, основанных на биопсихосоциальных факторах, включая данные визуализации, болевую сенсибилизацию и мышечный состав. Используя передовые технологии, такие как искусственный интеллект, исследователи собирают большие массивы данных, чтобы помочь выявить потенциальные подгруппы в популяции NSLBP. Эти подгруппы, если их выявить, могут позволить разработать более персонализированные и эффективные методы лечения, направленные на конкретные механизмы, способствующие возникновению боли.
Проблема выделения подгрупп в популяции NSLBP очень важна, учитывая многофакторную природу боли в спине. Такие факторы, как психосоциальное влияние, изменения в центральной нервной системе и различия в способах обработки боли, еще больше усложняют поиск значимых подгрупп и персонализацию лечения.
Роль контекстуальных факторов в результатах лечения
Контекстуальные факторы, такие как ожидания пациента, убеждения терапевта и терапевтическая среда, могут влиять на результаты лечения LBP. Хотя клиницисты часто фокусируются на специфике вмешательств, например, на физиологическом эффекте определенного способа лечения, не следует упускать из виду более широкий контекст, в котором происходит лечение. Исследования показали, что контекстуальные факторы, такие как вера пациента в эффективность лечения или раппорт между пациентом и терапевтом, могут объяснять значительную часть эффекта лечения.
Например, хорошо проведенное исследование может показать, что конкретное лечение, например мануальная терапия или упражнения, эффективно. Однако если учесть такие контекстуальные факторы, как вера пациента, уверенность терапевта и терапевтическое окружение, лечение может показаться более эффективным, чем в нейтральных условиях. Одно из исследований предполагает, что до 70-90% эффекта от лечения при болях в пояснице может быть обусловлено контекстуальными факторами и естественной историей, а не специфическими факторами самого лечения.
Хотя эти результаты подчеркивают важность создания крепкого терапевтического альянса и устранения страхов или опасений пациента, они также поднимают вопросы о надежности и последовательности результатов лечения. Можно ли обобщить эффект от определенных методов лечения на разных пациентов, или он во многом зависит от сопутствующих контекстуальных факторов? Ответ может быть не однозначным, и клиницисты должны найти баланс между предоставлением научно обоснованных вмешательств и разработкой лечения с учетом того, что пациент может посчитать лучшим для себя.
Смотри мастер-класс
Смотри бесплатный мастер-класс со специалистом по хронической боли Джо Нийсом исключительно в приложении Physiotutors.
Трудности проведения рандомизированных контролируемых исследований: Сложность вмешательства плацебо и контроля
Проведение высококачественных (RCT) исследований часто считается золотым стандартом оценки эффективности лечения. Однако РКИ в области боли в пояснице сталкиваются с рядом проблем, особенно когда речь идет об использовании плацебо или контрольных вмешательств. Ключевой проблемой в исследованиях LBP является сложность разработки плацебо-терапии, которая была бы одновременно эффективной и этически обоснованной.
Во многих случаях плацебо-вмешательство должно быть достаточно убедительным, чтобы повторить опыт активного лечения, но при этом не приносить реальной терапевтической пользы. Например, при тестировании мануальной терапии или вмешательств, основанных на упражнениях, становится сложно создать фиктивную или плацебо-версию этих методов лечения, в которую пациенты поверят, без потенциального внесения предвзятости. Если пациенты знают, что получают плацебо, это может повлиять на результаты из-за психологических факторов, таких как предвзятость ожидания.
Более того, даже когда плацебо-терапия тщательно разработана, она все равно может неадекватно контролировать весь спектр переменных, связанных с LBP. Например, на хроническую боль в пояснице влияет множество факторов, таких как поведение, направленное на избегание страха, изменения в центральной нервной системе и эмоциональный дистресс, которые не всегда легко учесть в процедуре рандомизации и конечном результате. В результате плацебо-контролируемые исследования при болях в пояснице могут с трудом предоставить убедительные доказательства эффективности конкретных методов лечения.
Проблема выделения истинных эффектов вмешательства распространяется и на дизайн контрольных групп в РКИ. В некоторых исследованиях пациенты могут получать лишь минимальное вмешательство или вообще не получать никакого лечения, что может быть несправедливым сравнением с активным лечением. Это создает дилемму: как исследователи могут гарантировать, что группа сравнения получает соответствующее лечение, которое точно отражает реальный клинический контекст, и при этом изолировать эффект тестируемого вмешательства?
Эти проблемы в разработке РКИ часто приводят к неоднозначным или неубедительным результатам, что затрудняет окончательные выводы о лучших методах лечения боли в пояснице. По мере того как исследователи продолжают изучать эффективность лечения, растет признание важности улучшения дизайна испытаний, чтобы лучше учесть сложность боли (в пояснице) и многофакторный характер ее лечения.
Упражнения, в которых особое внимание уделяется времени под нагрузкой, а также те, которые заставляют человека работать с более высокой интенсивностью, могут быть более полезными для уменьшения боли.
Упражнения при болях в пояснице: Какой тип и какая доза?
Упражнения - один из наиболее часто назначаемых методов лечения хронической боли в пояснице. Было доказано, что различные виды упражнений уменьшают боль и улучшают функцию, включая силовые тренировки, аэробные упражнения, пилатес, упражнения на стабилизацию и т. д. Однако продолжаются споры о том, какой тип упражнений наиболее эффективен.
Сетевой мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых сравнивались различные формы упражнений для лечения хронического LBP, показал, что многие формы упражнений одинаково эффективны. Полученные данные позволили предположить, что укрепляющие упражнения, упражнения на стабилизацию и пилатес одинаково полезны для уменьшения боли и улучшения функций. Примечательно, что пилатес дал самый значительный эффект в плане уменьшения боли, но этот вывод был встречен с некоторым скептицизмом из-за ограниченного количества РКИ, в которых специально изучался пилатес. Другие формы физической нагрузки, такие как аэробные упражнения и силовые тренировки, также показали положительные результаты.
Несмотря на полученные данные, настоящая проблема заключается в определении оптимального типа и дозы упражнений при болях в пояснице. Исследования показывают, что интенсивность упражнений, их продолжительность и частота - все это играет роль в эффективности лечения. В частности, упражнения, в которых особое внимание уделяется времени под нагрузкой, и те, которые заставляют человека работать с более высокой интенсивностью, могут быть более полезными для уменьшения боли. Однако идеальная доза упражнений остается неясной, так как исследования, изучающие оптимальную дозу упражнений для LBP, включают только корреляционные исследования и РКИ с небольшим размером выборки, при этом потенциальные сбивающие факторы не учитываются. Для определения наиболее эффективного рецепта при хронических болях в пояснице необходимы постоянные исследования, обеспечивающие более высокий уровень доказательности, и потенциально они уже на подходе у группы исследователей из Германии.
Заключительные мысли
В клинической практике важно подбирать вмешательства в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента, признавая, что ни один метод лечения не является универсально эффективным. Предпочтения пациента, его цели и реакция на различные виды упражнений должны быть центральными моментами при разработке индивидуального подхода к лечению боли в пояснице. То, что оказывается эффективным для одного человека, может не дать таких же результатов для другого, вот почему индивидуальный подход к режиму упражнений важен для оптимизации долгосрочных результатов. Кроме того, часто бывает полезно включить в лечение комбинацию терапевтических модальностей, поскольку такой целостный подход затрагивает не только физические аспекты боли, но и ее психологические составляющие. Интегрируя упражнения, обучение и психологическую поддержку, врачи могут обеспечить комплексное лечение, которое принесет как физическое восстановление, так и улучшение эмоционального состояния. По мере того как исследования продолжают раскрывать наиболее эффективные стратегии лечения боли в пояснице, необходимо обеспечить гибкость в лечении, позволяющую клиницистам адаптировать свой подход в зависимости от меняющихся потребностей и реакций каждого пациента. Насколько можно судить по современным данным, персонализированный, многогранный план лечения, скорее всего, будет наиболее эффективным способом добиться устойчивого улучшения и качества жизни для пациентов, борющихся с этим распространенным заболеванием.
Ссылки
Адамс, М. А., Долан, П., и Хаттон, В. К. (1987). Суточные колебания в нагрузках на поясничный отдел позвоночника. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Апелдорн, А. Т., Сварт, Н. М., Конийн, Д., Меерхофф, Г. А., и Остело, Р. В. (2024). Лечение боли в пояснице и пояснично-крестцового радикулярного синдрома: руководство Королевского голландского общества физической терапии (KNGF). Европейский журнал физической и реабилитационной медицины, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Белави, Д. Л., Адамс, М., Брисби, Х. и др. (2016). Грыжи дисков у космонавтов: Что их вызывает и что это говорит нам о грыжах на земле? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Беговые упражнения укрепляют межпозвоночный диск. Научные отчеты, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Благоприятные адаптации межпозвоночных дисков и мышц у велосипедистов, занимающихся шоссейным спортом с большой нагрузкой. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Дегенерация межпозвоночных дисков поясничного отдела у спортсменов. Американский журнал спортивной медицины, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Влияние механической нагрузки на метаболизм межпозвоночных дисков in vivo. Журнал "Хирургия костей и суставов". American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Лотц, Дж. К. (2004). Животные модели дегенерации межпозвоночных дисков: извлеченные уроки. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Длительный бег у мужчин среднего возраста и здоровье межпозвоночных дисков - кросс-секционное пилотное исследование. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Переменные, назначаемые при выполнении упражнений, предсказывают снижение интенсивности боли у взрослых с хронической болью в пояснице: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Клинические улучшения, обусловленные специфическими эффектами и плацебо-эффектом при консервативных вмешательствах, и изменения, наблюдаемые при отсутствии лечения в рандомизированных контролируемых исследованиях пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: систематический обзор и мета-анализ. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Диагностическая точность кластеров тестов на провокацию боли для выявления боли в крестцово-подвздошном суставе: Систематический обзор с мета-анализом. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Первичная операция против первичной реабилитации при лечении повреждений передней крестообразной связки: живой систематический обзор и мета-анализ. Британский журнал спортивной медицины, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Повышение результативности лечения через отношения между пациентом и врачом, лечебные убеждения или терапевтическую обстановку. Систематический обзор с мета-анализом контекстуальных эффектов при хронической боли в опорно-двигательном аппарате. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Нет единого мнения о причинно-следственной связи между позами позвоночника или физическим воздействием и болью в пояснице: Систематический обзор систематических обзоров. Журнал биомеханики, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Проверка гипотезы декондиционирования боли в пояснице: Исследование на 1182 пожилых женщинах. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Классификационные подходы к лечению боли в спине имеют небольшой эффект, который не является клинически значимым: Систематический обзор с мета-анализом. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Видеман, Т., Нурминен, М., & Трупп, Дж. Д. (1990). 1990 Volvo Award в области клинических наук. Патология поясничного отдела позвоночника на трупном материале в зависимости от истории болей в спине, профессии и физической нагрузки. Spine, 15(8), 728-740.
