Эта запись в блоге во многом взята из нашего подкаст-интервью с доктором Анниной Шмид и дополнена научными данными. Она ни в коем случае не является полным обзором научной литературы по энтрапментальным невропатиям, но призвана предоставить важную информацию для ридера. Приятного чтения!
Нервная боль может быть столь же загадочной, сколь и изнурительной, влияя на повседневную жизнь пациентов и на способность клиницистов давать четкие ответы. Среди множества видов нервных расстройств энтрапментальные невропатии занимают видное, но часто неправильно понимаемое место. Эти состояния возникают, когда нервы сжимаются, раздражаются или напрягаются, проходя через узкие анатомические пространства. Симптомы часто включают боль, покалывание, онемение, а в некоторых случаях - слабость или снижение рефлексов. Несмотря на свою распространенность, сложность этих состояний может сделать их трудными для диагностики и эффективного лечения.
В недавнем подкасте Physiotutors доктор Аннина Шмид, физиотерапевт опорно-двигательного аппарата и эксперт в области нейронаук о боли, поделилась своими обширными знаниями о энтрапментальных невропатиях. Ее выводы не только подчеркнули нюансы этих состояний, но и пролили свет на современные подходы к лечению и захватывающие исследования, определяющие их будущее. Этот блог вращается вокруг ее обсуждения, в ходе которого мы изучили ключевые аспекты энтрапментальных невропатий.
Что такое энтрапментальные невропатии?
По своей сути, энтрапментальные невропатии - это состояния, при которых нервы сдавливаются или раздражаются, проходя через узкие пространства в теле. Эти пространства могут быть анатомическими узкими местами, как, например, запястный канал в запястье, или областями, пораженными отеком или воспалением. Хотя известным примером является синдром запястного канала (CTS), который подразумевает сдавливание срединного нерва в области запястья, существует множество других форм. К ним относятся синдром кубитального туннеля, поражающий локтевой нерв в области локтя, и менее распространенные заболевания, такие как синдром тарзального туннеля, неврома Мортона и синдром торакального аутлета.
В некоторых случаях энтрапментальные невропатии возникают в позвоночнике, например, при шейных или поясничных радикулопатиях. Эти состояния возникают, когда нервные корешки сдавливаются, часто из-за грыжи межпозвоночных дисков или дегенеративных изменений в позвоночнике. Хотя эти расстройства могут казаться разными, они имеют общий механизм, лежащий в основе компрессии или раздражения нервов, что приводит к разнообразным сенсорным и моторным симптомам.
Клиническая картина энтрапментальных невропатий так же разнообразна, как и их причины. Некоторые пациенты испытывают легкое покалывание и онемение, в то время как другие могут страдать от резкой, излучающей боли или значительной слабости. В тяжелых случаях ущемление нерва может привести к необратимой потере функции, что подчеркивает важность своевременной и точной диагностики.
Клиническая картина энтрапментальных невропатий так же разнообразна, как и их причины.
Места, где нервы защемляются и/или раздражаются
Анатомические места, в которых происходит ущемление нервов, так же разнообразны, как и сами состояния. Одним из самых распространенных виновников является карпальный туннель, где срединный нерв сдавливается, проходя через узкий канал, образованный костями запястья и поперечной запястной связкой. Это состояние особенно часто встречается у людей, которые выполняют повторяющиеся движения запястьем, например, печатают на машинке или занимаются ручным трудом.
Еще одно частое место ущемления - кубитальный тоннель, где локтевой нерв проходит по кубитальному тоннелю, узкому пространству между медиальным надмыщелком плечевой кости, дугообразной связкой (которая соединяет две головки мышцы flexor carpi ulnaris), надколенником и локтевой коллатеральной связкой. Как и синдром запястного канала, синдром кубитального туннеля часто проявляется онемением, покалыванием и слабостью, особенно затрагивая мизинец и безымянный пальцы.
Реже пережатие нерва может происходить в нижней части тела. Например, тарзальный туннельный синдром подразумевает сдавливание большеберцового нерва, проходящего через лодыжку, а неврома Мортона поражает плантарный дигитальный нерв стопы. Хотя они не очень распространены, эти состояния могут вызывать значительную боль и функциональные ограничения.Есть и спорные состояния, например синдром пириформиса, который, как утверждают некоторые клиницисты, может не существовать как отдельная сущность. Считается, что синдром пириформиса связан с раздражением седалищного нерва, когда он проходит рядом с пириформной мышцей в ягодичной области. Хотя некоторые пациенты сообщают о симптомах, соответствующих этому диагнозу, отсутствие окончательных диагностических инструментов и критериев делает его предметом постоянных споров.
Факторы риска развития энтрапментальных нейропатий
Биологические факторы, такие как принадлежность к женскому полу, имеют большое значение, особенно для синдрома запястного канала. Гормональные изменения во время беременности могут увеличить риск, как и уже существующие заболевания вроде диабета или гипотиреоза, которые могут привести к системным нейропатиям.
Образ жизни и профессиональные факторы также играют свою роль. Повторяющиеся движения руками, например, те, что выполняют мясники или работники сборочных линий, увеличивают вероятность развития синдрома запястного канала. Ожирение - еще один значимый фактор риска. Механизм того, как ожирение повышает риск развития CTS, до сих пор неясен.
Генетическую предрасположенность нельзя упускать из виду. Влияние генов соединительной ткани не ограничивается пространствами, окружающими нервы. Соединительная ткань присутствует и внутри самих нервов, и генетические изменения, затрагивающие эту внутреннюю ткань, могут еще больше повысить уязвимость нерва к механическому воздействию и раздражению.
Диагностика и дифференциальная диагностика энтрапментальных нейропатий
Различение периферической энтрапментальной невропатии и радикулопатии требует внимательного отношения к симптомам, истории болезни и клиническим данным пациента. Несколько ключевых факторов могут помочь отличить эти состояния:
- Начало симптомов
Периферические энтрапментальные невропатии часто имеют постепенное начало, развиваясь медленно с течением времени. Пациенты могут затрудняться точно определить, когда начались их симптомы, описывая постепенное нарастание покалывания, онемения или боли.
Напротив, радикулопатии, например, вызванные сдавливанием нервных корешков в шейном или поясничном отделе позвоночника, часто имеют более острое начало. Пациенты могут вспомнить конкретное событие или момент, например, поднятие тяжелого предмета, которое спровоцировало появление симптомов. - Латеральность
Периферические ущемления, такие как синдром запястного канала, часто возникают двусторонне, поражая обе руки или запястья. Хотя радикулопатия может проявляться с обеих сторон, встречается она гораздо реже. - Усугубляющие и смягчающие факторы
Специфические движения или позы могут дать подсказки:- Встряхивание рук часто меняет симптомы синдрома запястного канала, но не влияет на симптомы шейной радикулопатии.
- Поднятие руки над головой может облегчить симптомы шейной радикулопатии (например, корешка С7), но это положение обычно не влияет на невропатии с ущемлением верхних конечностей.
- Провокационные тесты
Различные физические тесты могут спровоцировать появление симптомов в зависимости от места сдавливания нерва:- При шейной радикулопатии положения шеи, такие как в тесте Сперлинга, могут усугубить симптомы.
- При периферическом ущемлении с большей вероятностью воспроизводят симптомы движения или положения, связанные с запястьем, локтем или другими специфическими анатомическими областями, например, тест Фалена при CTS.
- Пальпация нерва
Пальпация нерва может быть особенно полезна при дистальных энтрапментальных невропатиях. Например, пальпация локтевого нерва в кубитальном туннеле может воспроизвести симптомы синдрома кубитального туннеля. При радикулопатиях пальпация нерва реже провоцирует боль или другие симптомы. - Неврологические недостатки
Если присутствует слабость или потеря чувствительности, распределение этих недостатков может быть критическим дифференцирующим фактором:
Запутывание периферических нервов вызывает дефицит на конкретной территории пораженного нерва. Например, ущемление срединного нерва приведет к сенсорным и моторным изменениям в областях, иннервируемых срединным нервом. Радикулопатии, с другой стороны, приводят к дефициту по дерматомной или миотомной схеме, соответствующей пораженному нервному корешку. Ниже приведен пример дифференциации конкретных случаев между проблемами с периферическими нервами или радикулопатией С8:- Оцени неврологические недостатки
Начни с тестирования мышц, которые имеют один и тот же нервный корешок (С8), но иннервируются разными периферическими нервами. Если ты обнаружил слабость, всегда сравнивай с мышцами контралатеральной конечности для базового тестирования. Если сгибатель pollicis (срединный нерв) или абдуктор digiti minimi (локтевой нерв) слабы вместе с разгибателем pollicis longus, то, скорее всего, это проблема с нервным корешком С8, так как все эти мышцы имеют общую иннервацию С8. - Оценивай мышцы, иннервируемые периферическим нервом
Чтобы определить, является ли проблема специфической для лучевого нерва, например, протестируй мышцы, иннервируемые локтевым нервом, но не вовлекающие С8, и снова сравни с контралатеральной конечностью для определения базового уровня. Например, мышца брахиорадиалис иннервируется лучевым нервом, но не нервным корешком С8. Если эти мышцы слабые, в то время как мышцы, иннервируемые нервным корешком С8 и локтевым (abductor digiti minimi) или срединным нервом (flexor pollicis), показывают нормальное функционирование, это сильно указывает на проблему с лучевым нервом, а не с корешком С8. - Оцени сенсорное распределение
Сенсорное обследование также может помочь уточнить диагноз в случае сенсорной потери. Проблема с нервным корешком С8 может вызвать потерю чувствительности в локтевом отделе предплечья, распространяющуюся на безымянный палец и мизинец. Напротив, проблемы с лучевым нервом приведут к потере чувствительности в дорсальном аспекте предплечья и в дорсальной части кисти.
- Оцени неврологические недостатки
- Диагностические тесты
Передовые диагностические средства, такие как МРТ и электродиагностика, являются полезными инструментами для подтверждения диагноза в сложных случаях. МРТ полезна для выявления структурных изменений в тканях, провоцирующих невропатию, а исследования нервной проводимости позволяют оценить функциональное состояние пораженных нервов. и обычно сопровождает их на протяжении всего продуктивного возраста. Это время представляет собой значительную проблему, так как мигрени преимущественно возникают, когда человек часто сосредоточен на карьере, работе и воспитании детей. Достигнув этого пика, многие люди с возрастом испытывают постепенное снижение частоты мигреней, особенно женщины, которые могут заметить уменьшение количества мигреней в период менопаузы.
Надежность тестирования дерматома
Дерматомы, или сенсорные зоны, иннервируемые определенными нервными корешками, часто используются для постановки диагноза. Однако их надежность зависит от того, приводит ли нейропатия к потеря функции или усиление функции.
В случаях потери функции, например онемения, дерматомы очень надежны в определении пораженного сенсорного уровня. Например, у пациента с проблемой нервного корешка L5 может быть слабость при разгибании большого пальца ноги и сенсорный дефицит в характерном паттерне, обычно тестируемом на дорсуме стопы возле сустава MTP2.
И наоборот, дерматомы менее надежны в отношении симптомов усиления функции, таких как покалывание или боль. Исследования показывают, что до двух третей пациентов с радикулопатией имеют распределение симптомов, которое не совпадает с картами дерматомов из учебника в случае усиления функции.
Подходы к лечению
Лечение энтрапментальных невропатий так же разнообразно, как и сами состояния. Консервативное ведение часто является первой линией лечения, особенно для легких и умеренных случаев. Тем не менее, настоятельно рекомендуется внимательно наблюдать и обращать особое внимание на ухудшение симптомов, так как в этих случаях могут быть оправданы более радикальные вмешательства (например, декомпрессионная операция), чтобы избежать серьезного повреждения нервов.
Нейродинамические упражнения, такие как техника скольжения по нервам, широко используются для улучшения подвижности нервов и уменьшения симптомов. Исследования показали, что эти упражнения могут уменьшить отек и воспаление нервов, особенно при таких состояниях, как синдром запястного канала. Перед мобилизацией нерва рекомендуется освободить ткани, потенциально вызывающие его ущемление, хотя часто это невозможно из-за расположения или характера тканей, вызывающих компрессию нерва.
Шинирование - еще одна эффективная стратегия, особенно при синдроме запястного канала. Удерживая запястье в нейтральном положении, шины могут предотвратить принятие положений, которые увеличивают давление на срединный нерв, и обеспечить облегчение симптомов.
При нейропатической боли в более тяжелых случаях может потребоваться фармакологическое вмешательство. Лекарства вроде габапентина или прегабалина могут помочь справиться с болью, особенно когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными.
Хирургическое вмешательство рекомендуется в тяжелых случаях, например, при значительном неврологическом дефиците или неустранимой боли. Такие процедуры, как освобождение запястного канала или декомпрессионная операция, могут снять давление на пораженный нерв и предотвратить его дальнейшее повреждение.
Могут ли нервы регенерировать?
Вопрос о регенерации нервов является центральным для понимания долгосрочного прогноза энтрапментальных невропатий. Хотя нервы могут в какой-то степени восстанавливаться, этот процесс идет медленно и часто неполноценно.
Исследования доктора Шмид и ее команды показали, что хроническая компрессия нерва может ограничить его способность полностью реиннервировать пораженные участки. Например, у пациентов с застарелым синдромом запястного канала операция может облегчить симптомы, но может не восстановить полностью функцию нерва или восстановить ее очень медленно.
Интересно, что исследования хронических энтрапментальных невропатий, таких как неврома Мортона, выявили постоянное низкоградусное воспаление в пораженных нервах, причем воспаление, отличное от того, которое наблюдается, например, в мышцах. Этот вывод говорит о том, что традиционных противовоспалительных методов лечения может быть недостаточно, и подчеркивает необходимость новых подходов, таких как фармакологические стратегии, которые вместо подавления превращали бы воспаление в провоспалительное.
Новые исследования и будущие направления
Будущее диагностики и лечения энтрапментальной нейропатии многообещающе, благодаря достижениям в области визуализации и точной медицины. МРТ сверхвысокого поля и МР-нейрография прокладывают путь к более точной диагностике, позволяя врачам визуализировать нервы в беспрецедентных деталях. Эти методы особенно ценны для выявления тонких изменений в структуре нервов, которые могут быть не видны при традиционной визуализации.
Глубокое клиническое фенотипирование - еще одна захватывающая область исследований. Используя передовые методы визуализации, биопсии и нейрофизиологические тесты, психосоциальные факторы и т. д., исследователи выделяют подгруппы пациентов с различными проявлениями (например, механочувствительность против сенсорной потери) одного и того же состояния. Такой подход может привести к более целенаправленному лечению и лучшим исходам для пациентов.
Пройди этот масстеркласс бесплатно прямо сейчас!
Смотри бесплатный мастер-класс со специалистом по запястьям и кистям рук физиотерапевтом Томасом Митчеллом эксклюзивно в приложении Physiotutors.
Ссылки
Сильвер, С., Ледфорд, К. К., Вогель, К. Дж. и Арнольд, Дж. Дж. (2021). Защемление и повреждение периферических нервов в верхней конечности. Американский семейный врач, 103(5), 275-285.
Звоникова, К., Ри, А., Сэнди-Хиндмарч, О., Фурнисс, Д., Виберг, А., & Шмид, А. Б. (2024). Системный низкосортный С-реактивный белок связан с проксимальным распространением симптомов при синдроме запястного канала. Сообщения о боли, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
