Введение

Исследования, изучающие боль в плече, связанную с ротаторной манжетой (RSCSP), часто фокусируются на назначении упражнений для (повторного) набора силы и подвижности. Другие пытаются изменить болевые когниции пациентов и уменьшить кинезиофобию. Исследования, посвященные проприоцептивному дефициту, публикуются редко, несмотря на то, что уже Ager et al. (2020) представили систематический обзор, демонстрирующий нарушения проприоцепции у людей, страдающих от боли в плече, но дальнейшие исследования были необходимы. Проприоцепция - это способность обнаруживать и ощущать движение и положение, она является важной частью соматосенсорной системы, так как необходима для двигательного контроля и стабильности суставов. Это всеобъемлющий термин, описывающий 4 различных компонента: ощущение положения сустава (активное и пассивное), кинестезия, ощущение силы и ощущение скорости. Поэтому в этом продольном исследовании мы изучили проприоцепцию плеча при RCRSP.

Методы

Это кросс-секционное исследование было организовано для того, чтобы сравнить проприоцепцию плеча у пациентов с RCRSP и здоровых людей из контрольной группы. Подходящие кандидаты с RCRSP находились в возрасте 18-59 лет и имели следующие положительные клинические тесты:

• Наличие болезненной дуги
• Положительный тест Нира или Хокинса-Кеннеди
• Положительный тест Джобе

У участников контрольной группы не было истории боли в плече или предыдущего лечения плеча в течение последних трех месяцев. По вышеупомянутым тестам они были отрицательными.

Исключались люди, у которых в анамнезе была операция на плече, или полнотолщинные разрывы ротаторной манжеты, травмы плеча, разнонаправленная нестабильность, замороженное плечо, а также люди, занимающиеся верхними видами спорта. Точно так же из участия исключались люди, у которых в настоящее время или в прошлом были злокачественные опухоли, ревматоидный артрит, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания или компрессионные синдромы шейного и верхнего отделов рук.

Базовая оценка включала в себя исходные демографические данные, антропометрические показатели, доминирование рук и оценку уровня физической активности путем заполнения короткого Международного опросника физической активности (IPAQ). Участников с болью в плече попросили заполнить индекс боли и инвалидности в плече (SPADI), Тампскую шкалу кинезиофобии, а также числовую шкалу оценки боли.

Затем пациенты с RCRSP и здоровые контрольные группы были протестированы на проприоцепцию плеча с помощью изокинетического динамометра. Были проанализированы два из четырех компонентов проприоцепции: кинестезия медиального и латерального вращения, а также активное и пассивное ощущение положения сустава. Сравнивались два разных положения тела:

В положении сидя участники располагались так, чтобы их плечо было поднято на 60° в плоскости лопатки и согнуто в локте на 90°.

В положении супина они располагались так, чтобы плечо находилось в 90° абдукции, а локоть - в 90° флексии.

Каждый участник выполнил три попытки, разделенные 10-секундным интервалом отдыха.

Чувство положения сустава

• Активное и пассивное ощущение положения суставов в положении сидя требовало от участника ощутить 50° внутреннего и 50° внешнего вращения от исходного положения 0°.
  • Во время оценки пассивного ощущения положения сустава плечо устанавливалось в целевое положение 50° и удерживалось в нем в течение 10 секунд, после чего возвращалось в исходное положение. После этого плечо пассивно перемещалось со скоростью 2° в секунду до тех пор, пока участник не нажимал на кнопку, когда чувствовал, что находится в целевом положении.
  • Для оценки активного положения сустава использовалась та же процедура, но после того, как участник получил возможность почувствовать целевое положение, его попросили активно вращать плечом до положения 50° (со скоростью 5° в секунду) и нажимать на кнопку, когда он считал, что достиг цели.
• В положении супина целью было 10° медиального вращения, начиная с 10° латерального, и наоборот. Для активного и пассивного ощущения положения суставов использовалась та же процедура, что и в положении сидя.

Кинестезия

Порог обнаружения пассивного движения во время медиального и латерального вращения оценивался в положении сидя и лежа.

• В положении сидя начальный угол для латеральной ротации составлял 0°, а для медиальной ротации исходное положение - 20° латеральной ротации.
• Из положения супина начальный угол для латеральной ротации составлял 10° медиальной ротации и наоборот.

Рука пассивно перемещалась со скоростью 0,25°/с, и их инструктировали нажимать на кнопку, когда они чувствовали, что рука движется. Значение ошибки вычислялось путем вычитания начального угла из конечного.

Результаты

В исследование были включены сорок здоровых и сорок человек с RCRSP. Средний возраст контрольной группы составил 41 +/- 10 лет, а средний возраст в группе RCRSP - 51 +/- 10 лет. Эта разница в возрасте была статистически значимой. Индекс массы тела также различался статистически: в группе RCRSP ИМТ был выше - 29,8 кг/м2 по сравнению с контрольной группой, где средний ИМТ составлял 26,1 кг/м2. По данным RCRSP, исходный балл SPADI составил 61,2 (+/- 23,0), что свидетельствовало о сильной боли в плече и его функционировании.

Межгрупповое сравнение

Проприоцепция у пациентов с RCRSP показала значительные межгрупповые дефициты в пассивном ощущении положения суставов для латеральной ротации в положении сидя. В группе RCRSP ошибка в положении сидя была выше по сравнению с контрольной группой.

Кинестезия показала значительные межгрупповые различия в обоих направлениях (медиальном и латеральном) в положении сидя и медиальной ротации в положении лежа, при этом группа RCRSP показала более высокие пороги обнаружения пассивного движения. По активному ощущению положения суставов различий между группами не обнаружено.

Внутригрупповое сравнение 

В группе RCRSP наблюдались различия в ощущении пассивного положения суставов, когда сравнивались положения сидя и лежа, как для медиальной, так и для латеральной ротации. В контрольной группе только для бокового вращения появилась разница между положением сидя и супинацией.

В контрольной группе участники также имели более высокие внутригрупповые ошибки для кинестезии, когда сравнивались положение лежа и положение сидя как для медиального, так и для латерального вращения.

Группа RCRSP сообщила о значительно более сильной боли во время оценки кинестезии в положении лежа.

Вопросы и мысли

До включения в исследование оценка дряблости не проводилась, например, с помощью оценки по Бейтону. Хотя в исследовании не использовались крайние позиции, скорее всего, в этом не было необходимости.

На проприоцепцию плеча влияет положение тела. Например, в 2003 году Janwantanakul et al. продемонстрировали значительно более слабую кинестезию для определения латеральной ротации плеча в положении сидя по сравнению с супинацией в положении лежа. Это связано с повышенной активацией структур плеча при увеличении нагрузки на сустав. В положении лежа абдукция руки до 90° увеличивает напряжение на суставную сторону, бурсальную сторону и на M. deltoideus, независимо от переносимой нагрузки (Yang et al. 2023). Даже в группе RCRSP все проприоцептивные показатели были сопоставимы с результатами контрольных групп, когда участников тестировали в положении лежа, за исключением кинестезии медиальной ротации.

Было продемонстрировано, что надежность проприоцепции плеча лучше всего оценивается при использовании изокинетического устройства при 90° абдукции плеча в положении лежа на спине (Ager et al. 2017). Это также может объяснить тот факт, что такая позиция давала более точные результаты. Тем не менее, использование такого приспособления повышает точность наблюдаемых результатов. Использование такого специализированного оборудования снижает обобщаемость на стандартную физиотерапевтическую обстановку, где, как правило, нет изокинетических устройств. Чтобы включить проприоцептивную оценку и тренировку в свою повседневную практику, мы предлагаем тебе несколько примеров.

Поскольку авторы отметили, что люди с RCRSP сообщали об усилении боли во время оценки кинестезии в положении лежа, ты можешь изменить положение пациента, чтобы прогрессировать упражнения, направленные на улучшение кинестезии. Ограничение этого исследования заключается в оценке боли после теста. Повышение болевой чувствительности во время теста потенциально могло снизить проприоцептивную способность. Действительно, болевая чувствительность при оценке кинестезии у пациентов с RCRSP была выше в положении супина по сравнению с положением сидя, однако точность оценки не отличалась по сравнению с положением сидя у пациентов с RCRSP, в то время как у контрольной группы точность оценки была выше в положении супина. Возможно, боль наложила чары на эту разницу.

Поговори со мной о ботанике

Авторы скорректировали анализ с учетом возраста и массы тела, так как эти переменные статистически различались между группами на исходном уровне. Тем не менее, они также сообщают о нескорректированных анализах (таблица 3) и описывают эти результаты в тексте. В этом нет необходимости, а опора на нескорректированные анализы может дать ошибочные результаты. Поскольку переменные были распределены ненормально, для сравнения двух групп использовался тест Манна-Уитни. У этого теста есть нулевая гипотеза, которая предполагает, что группы равны, и когда нулевая гипотеза отвергается, это означает, что группы различаются. U-тест Манна-Уитни не учитывает такие ковариаты, как различия в исходном уровне. В результате наблюдаемый эффект может быть на самом деле результатом исходной разницы, а не реальной разницы между группами. Так что без поправки на исходные различия между группами на эту статистику нельзя полагаться, а значит, ее не нужно будет включать в отчет.

Авторы также описали внутригрупповые различия, учитывая различия, наблюдаемые между положением сидя и супинацией. Эти внутригрупповые различия носят исследовательский характер, но могут указывать на то, что положение тела влияет на точность проприоцептивных результатов.

Кроме того, при множественных сравнениях не использовалась поправка Бонферрони, которая может дать более значимые результаты (ошибка первого типа).

Напутствия на будущее

Проприоцепция у пациентов с РЦРСП показала значительный дефицит пассивного ощущения положения сустава при латеральной ротации в положении сидя и кинестезии при латеральной и медиальной ротации в положении сидя и медиальной ротации в положении лежа по сравнению со здоровым контролем. Поскольку проприоцепция может быть связана с болью, включение оценки проприоцепции и, при необходимости, целенаправленного вмешательства может иметь большое значение для улучшения RCRSP. Важно отметить, что этот кросс-секционный дизайн не прорабатывает причинно-следственную связь между RCRSP и проприоцептивным дефицитом.

Ссылка

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Наблюдается ли у людей с субакромиальным болевым синдромом дефицит проприоцепции? JOSPT Open, 3(2), 1-8.