Если ты или твои пациенты чувствуют боль глубоко в попе, то велика вероятность, что в итоге им поставят диагноз "синдром пириформиса". В этой статье блога мы расскажем, почему в 99 % случаев это НЕ синдром пириформиса, каковы могут быть реальные причины и, особенно, что с этим делать!
Предпочитаешь смотреть видео, а не читать? Тогда посмотри наше видео на эту тему:
Фон
Пириформная мышца проходит от крестца до тазобедренного сустава. Из-за того, что под ним проходит седалищный нерв, было высказано предположение, что тугой пириформис может сдавливать седалищный нерв и вызывать боль в ягодице и задней части ноги. Исследователи даже нашли анатомические варианты, когда седалищный нерв проходит непосредственно через мышцу, что в теории делает его еще более восприимчивым.
Существует больше анатомических структур, чем пириформис, которые потенциально могут сдавливать седалищный нерв. Поэтому сейчас предпочтение отдается термину "глубокий ягодичный синдром".
Однако существует больше анатомических структур, которые потенциально могут сдавливать седалищный нерв, например комплекс Gemelli-obturator internus, подколенные мышцы, фиброзные ленты, содержащие кровеносные сосуды, сосудистые аномалии и пространственно-захватывающие повреждения. По этой причине сейчас специалисты предпочитают термин "глубокий ягодичный синдром".
Независимо от того, как мы хотим это назвать, почему тогда мы говорим, что это не синдром пириформиса? Вот 3 весомых аргумента:
1. Исследование, проведенное Барретом и др. (2018) исследовали на МРТ 1039 бедер взрослых людей, из которых около 20% имели варианты седалищного нерва, которые могли сделать седалищный нерв более восприимчивым к компрессии со стороны пириформной мышцы.
Они обнаружили никаких отношений между вариантами седалищного нерва и синдромом пириформиса.
2. По определению, синдром пириформиса - это сдавливание седалищного нерва пириформной мышцей. Когда нерв сдавливается и раздражается, пациенты отмечают такие симптомы, как булавочные уколы или потеря чувствительности и силы в области распространения этого нерва. Боль в нервах обычно имеет жгучий, электрический или стреляющий характер - большинство людей, которых мы видим на практике, испытывают только глубокую, ноющую боль в ягодице, без симптомов дистальнее ягодицы и отсылающую боль в заднюю часть бедра, не более.
Итак, если боль остается в области ягодиц и имеет качество, отличное от нервной боли, то как может быть затронут седалищный нерв?
3. Считается, что среди пациентов, которые действительно страдают от настоящего радикулита, только 6-8 % имеют синдром пириформиса. Это значит, что в подавляющем большинстве случаев у ишиаса будут разные глубинные причины, в основном сдавливание нервных корешков из-за грыжи поясничного диска или фораминального стеноза.
Считается, что только 6-8 % пациентов, страдающих от настоящего радикулита, имеют синдром пириформиса.
Во многих отношениях диагностика синдрома пириформиса в нижней конечности сравнима с диагностикой синдрома грудного выхода в верхней конечности. Диагноз имеет смысл с анатомической точки зрения, но оба они являются диагнозом исключения и вызывают много споров среди экспертов в этой области. У пациентов, которые все же проходят медицинскую визуализацию или хирургическое вмешательство, в большинстве случаев оказывается, что причиной является компрессия нервного корешка.
Диагноз
Итак, как же провести структурированную диагностику синдрома пириформиса?
Во-первых, убедись, что твой пациент также страдает от симптомов сдавливания нервных корешков, поэтому он описывает булавочные уколы, жжение, возможную потерю чувствительности и силы или стреляющую боль в области распространения седалищного нерва, который проходит по всей задней стороне ноги в стопу.
Если это так, то в первую очередь тебе нужно исключить пояснично-крестцовый радикулярный синдром. Посмотри наш плейлист с видеороликами, которые могут тебе в этом помочь, нажав на кнопку "Информация" в правом верхнем углу.
После исключения корешкового синдрома мы бы продолжили провокационные тесты, которые растягивают или сокращают глубокие ягодичные мышцы в попытке вызвать боль в седалищном нерве.
Конечно, на нашем канале есть и обширный список провокационных тестов для синдрома пириформиса.
Если твой пациент сообщает только о боли в ягодицах, то в основе может лежать огромное количество разнообразных патологий, что делает постановку диагноза очень сложной. Вот обзор, сделанный Гомесом-Хойосом и др. (2018) с возможными глубинными причинами боли в задней части бедра/ягодице:
В первую очередь мы должны обследовать поясничный отдел позвоночника, который обычно отдает болью в область ягодиц. Крестцово-подвздошный сустав тоже может быть драйвером ноцицепции. Кластер Ласлетта может помочь сделать этот диагноз более или менее вероятным. О других диагнозах ты можешь найти видео на нашем канале.
Теперь перейдем к тому, что мы чаще всего встречаем на практике, а именно к мышечным болям в глубокой ягодичной области, которые еще называют миофасциальными болями.
Способ подтвердить этот диагноз - попросить пациента растянуть и сократить глубокие наружные ротаторы бедра, что должно вызвать симптомы глубоко в ягодице.
Кроме того, ручная пальпация глубокой ягодичной области должна вызывать у пациента узнаваемую боль. Обязательно сравнивай обе стороны, так как практически все будут сообщать о боли, если ты просто достаточно сильно ткнешь.
Так в чем же причина того, что мышцы становятся болезненными?
Как уже говорилось в предыдущих видео, в большинстве случаев мышцы становятся тугими, потому что они слабые и нагрузка на них превышает их возможности. Учти, что психосоциальные и экологические факторы также могут оказывать влияние на переживание боли пациентом. Так что болевой порог пациента может быть снижен из-за стресса, недосыпания или снижения качества сна, тревоги, депрессии и т. д.
Ортопедическая физиотерапия верхних и нижних конечностей
Расширь свои знания о 23 самых распространенных ортопедических патологиях всего за 40 часов, не тратя целое состояние на курсы CPD.
Лечение
Существует довольно много вариантов, направленных на кратковременное облегчение боли, таких как ручное давление и массаж в болезненной области, сухое иглоукалывание, тепло и прокатывание с помощью поролонового валика или теннисного мяча.
Еще один краткосрочный вариант - растяжка глубоких ягодичных мышц. Вот 2 растяжки, которые ты, возможно, захочешь попробовать дома:
- Стандартная растяжка пирифиса в положении сидя или лежа
- Поза в йоге
Хотя все это "по желанию", наша рекомендация для кратковременного облегчения боли заключается в том, чтобы снизить активность, которая усиливает боль в ягодицах.
Избегай длительного сидения или стояния и старайся как можно чаще менять положение, ведь наши мышцы не любят статичных поз. Сидение на хорошо подушке может сделать сидение немного более сносным, а наличие подушки между ног, когда ты лежишь в кровати, может уменьшить длительное растяжение ягодичных мышц.
Если бег или ходьба доставляют боль, временно уменьши объем бега или ходьбы до терпимого уровня.
Как уже упоминалось в других видео, единственное реальное долгосрочное решение проблемы мышечной боли - это прогрессивная программа упражнений, направленная на болезненную область. При выполнении всех упражнений убедись, что уровень боли во время программы терпимый. Если после этого боль усилится, проследи, чтобы она утихла в течение 24 часов. Если это не так, попробуй более легкие упражнения или уменьши количество сетов и повторений.
Вот пример прогрессивной программы тренировок, начинающейся от простых упражнений к более сложным:
- Ракушки моллюсков 🡪 Добавь резистивные ленты 🡪 боковые планки моллюсков
- Пожарные гидранты в положении сидя 🡪 квадроцикл🡪 стоя с лентой сопротивления
- Ягодичные мостики 🡪 1 нога
- Лошадиные удары
Если эти упражнения будут терпимыми, ты можешь переходить к более тяжелым и глобальным упражнениям, таким как
- Боковая абдукция лежа с мячом у стены (см. выше).
- Жим ногами
- Приседания
- Упоры на бедра
Итак, это было наше видео о "боли в попе" и о том, почему в 99 % случаев это не синдром пириформиса. Большинство случаев можно эффективно лечить с помощью прогрессивной программы укрепления. Попробуй это на своих пациентах и дай нам знать, если это работает для тебя так же хорошо, как и для нас!
Как всегда, большое спасибо за то, что читаешь!
Кай
Ссылки
