Пателлярная тендинопатия / колено прыгуна | Диагностика и лечение

Введение и эпидемиология

Пателлярная тендинопатия является одним из самых распространенных источников боли в передней части колена и наиболее часто встречается у молодых прыгунов в возрасте от 15 до 30 лет. Парадоксально, но спортсмены, которые могут прыгать выше всех и бегать быстрее всех, больше всего подвержены риску заболеть тендинопатией надколенника. По словам Кука и др. (1997) треть спортсменов, страдающих от нее, не смогли вернуться в спорт в течение 6 месяцев, а поразительные 53% с тендинопатией надколенника даже были вынуждены уйти из спорта.

Тендинопатия развивается как континуум, где нормальные (в случае ненагруженных коленей) или избыточные нагрузки (в случае нагруженных коленей) могут вызывать реактивную тендинопатию, которая инициирует разрушение и дегенерацию сухожилий. Повторяющиеся нагрузки при недостаточном отдыхе также могут провоцировать патологию. Механические свойства сухожилия изменяются, увеличивается количество теноцитов и грунтового вещества, что приводит к отеку, деградации матрикса и врастанию неоваскуляров, делая сухожилие уязвимым.

Клиническая картина и осмотр

Если ты регулярно просматриваешь наши видео на YouTube, то, возможно, уже смотрел наш ролик о 6 советах по диагностике тендинопатии нижних конечностей. Ими были:

1. Эпидемиологические данные (см. выше)
2. Сильно локализованная боль в области энтезиса сухожилия
3. Мышечное истощение
4. Знаки Hallmark
5. Боль появилась через 24 часа после занятий с высокой и быстрой нагрузкой
6. Пропорциональная зависимость между нагрузкой и болью.

В этом разделе мы уточним эти 6 точек для сухожилия надколенника и рассмотрим возможные дифференциальные диагнозы

Локализованная боль:

Хотя тендинопатия надколенника может возникнуть в нижнем полюсе надколенника, она также может возникнуть в месте впадения сухожилия в бугорок большеберцовой кости, что встречается реже. Если пациент сообщает о боли у основания коленной чашечки, ты можешь заподозрить тендинопатию квадрицепса.

Полезным тестом для подтверждения тендинопатии надколенника является тест Королевской лондонской больницы, который обладает хорошей чувствительностью 88 % и специфичностью 98 %, позволяя отличить пациентов с тендинопатией надколенника от других источников боли в передней части колена.

Чтобы провести тест, пальпируй сухожилие надколенника на предмет нежности от проксимального до дистального отдела при полном разгибании колена. Затем снова пальпируй нежное место при сгибании колена на 90 градусов. Тест положительный, если боль в согнутом положении меньше или отсутствует.

В таком положении ты также можешь напрямую провести тест Хоффа, чтобы понять, задействована жировая подушка или нет. Процедура его проведения практически такая же, как и при проведении теста в Королевской лондонской больнице, только ты начинаешь в согнутом положении и теперь пальпируешь инфрапателлярную жировую подушечку на предмет нежности слева и справа от надколенника. Затем снова пальпируй, держа колено выпрямленным. Этот тест также будет положительным, если боль в вытянутом положении сильнее, чем в согнутом.

Обрати внимание, что раздражение жировой подушки обычно проявляется более диффузной болью и, как правило, усугубляется при перенапряжении колена. У молодых спортсменов в начале полового созревания тебе придется держать в уме патологии пластины роста: Наиболее распространенная из них - болезнь Осгуда-Шлаттера, травма от чрезмерного использования, характеризующаяся окостенением кости вдоль пластины роста на бугорке большеберцовой кости. В самом тяжелом варианте Осгуд-Шлаттер может привести к несращению пластины роста большеберцовой кости. Синдинг Ларсена-Йохансона - это аналог Осгуда-Шлаттера, только теперь поражается верхушка надколенника.

Очень распространенный дифференциальный диагноз, а именно пателлофеморальная боль, представляет собой диффузную боль в колене и чаще встречается у молодых женщин с выраженным вальгусом колена во время приседания. Если ты сомневаешься, то наложение жесткой ленты по технике Макконнелла для уменьшения компрессии и латерализации надколенника может подтвердить PFPS в случае положительного эффекта ленты. Наконец, диффузная боль в глубине сухожилия четырехглавой мышцы может быть вызвана раздражением супрапателлярной жировой подушки, а болезненный щелчок может указывать на синдром супрапателлярной пластики. Оба состояния можно подтвердить только с помощью визуализации.

Мышечное истощение:

Чтобы исследовать истощение мышц, обрати внимание на квадрицепсы и икры на предмет их объёма и различий, а также прощупай их на предмет тонуса, который часто снижен, если пациенты мало их использовали.

Знак Hallmark

Отличительный признак тендинопатии надколенника - боль при сидении с согнутым коленом, например при длительном сидении в машине. Как и при других тендинопатиях нижней конечности, тендинопатия надколенника проявляется типичной болью при разминке, поэтому после того, как пациент разогрелся, боль становится меньше.

Возникновение или обострение боли через 24 часа после занятий с высокой+быстрой нагрузкой

В случае с коленным сухожилием ты должен конкретно попросить увеличить объем, интенсивность или частоту прыжков, которые привели к появлению симптомов. Такое часто случается и после длительного перерыва. А во-вторых, боль обычно усиливается через 24 часа после тех занятий с высокой и быстрой нагрузкой, так, после чрезмерной прыжковой сессии.

Пропорциональная зависимость между нагрузкой и болью

Как и при любой тендинопатии, ты ищешь усиление боли при увеличении нагрузки на надколенниковое сухожилие. Хорошим стартовым провокационным тестом могут стать приседания со снижением, в которых очень нетерпимые к нагрузке пациенты отмечают боль уже с 30 градусов сгибания.  Затем продолжи прыжки на двух ногах, прыжки на одной ноге, максимальные прыжки и максимальные прыжки вперед на расстояние. Очень интенсивный тест - попросить пациента резко остановиться на одной ноге после бега трусцой, как будто он должен сменить направление. Уровень боли должен возрастать с увеличением сложности, поэтому если приседания в наклоне оценивались в 3 балла из 10, то прыжки на одной ноге должны быть выше с наивысшими показателями при максимальном прыжке или резкой остановке от бега.

Еще один распространенный ортопедический тест на тендинопатию надколенника - пальпация пателлярного сухожилия.

НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ, ЧТОБЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ТРАВМЫ ПОДКОЛЕННЫХ СУХОЖИЛИЙ, ИКРОНОЖНЫХ И КВАДРИЦЕПСОВ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Традиционно в реабилитации тендинопатий рекомендуются эксцентрические упражнения. Однако исследование, проведенное Конгсгаардом и др. (2009) обнаружили одинаковые результаты в плане инвалидности и боли через 12 недель, когда сравнивали группу, выполняющую программу эксцентрических приседаний с тяжелым медленным сопротивлением, с группой пациентов с тендинопатией надколенника. Интересно, что только группа тяжелого медленного сопротивления продемонстрировала улучшение патологии и увеличение оборота коллагена, и, что более важно, 70% всех участников этой группы были удовлетворены своей программой через 6 месяцев по сравнению с 22% в группе эксцентриков.

Эти выводы подтверждает систематический обзор от Malliaras et al. (2013), которые обнаружили, что тяжелая медленная нагрузка на сухожилие надколенника имеет эквивалентный или более высокий уровень доказательности, чем изолированная эксцентрическая нагрузка.

Так как же может выглядеть такая программа сопротивления с тяжелой медленной нагрузкой? Лучшие исследователи тендинопатии Питер Маллиарас, Джилл Кук, Крейг Пурдам и Эбони Рио предлагают следующий научно обоснованный 4-этапный протокол реабилитации в своей статье с сайта 2015:

В первую очередь следует модифицировать нагрузку, отменив высоконагрузочные действия по накоплению энергии, которые усугубляют боль. В случае с атлетами, которые находятся в середине сезона, объем и частота этих занятий должны быть снижены по согласованию с атлетом и тренером. Некоторая боль считалась допустимой во время и после упражнений, но симптомы должны были утихнуть в течение 24 часов после них. В своей работе Маллиарас использовал одно повторение одноногого падающего приседания до 90 градусов сгибания колена или максимального угла, допустимого по болевым ощущениям, в качестве болевого провокационного теста для определения переносимости нагрузки на ежедневной основе. Если оценка боли при нагрузочном тесте вернулась к исходному уровню в течение 24 часов после активности или реабилитационного сеанса, значит, нагрузка была переносимой. Если боль усилилась, значит, допустимость нагрузки превышена.

Давай подробнее рассмотрим каждый этап реабилитации:

Первая стадия - уменьшение боли: Изометрическая нагрузка

• 5 повторений в течение 45 секунд изометрического упражнения на квадрицепс одной ноги в среднем диапазоне (30-60° сгибания колена) при 70% МВПК 2-3 раза в день.
• Сопротивление следует увеличивать так быстро, как это терпимо.
• Испанское приседание
• Устрани другие недостатки силы по всей кинетической цепи

Рио и др. (2015) положили начало некоторой тенденции, когда провели перекрестное исследование на 6 волейболистах с тендинопатией надколенника. Их результаты были поразительными: у всех игроков сразу же уменьшилась боль - в среднем с 7/10 по NRS до 0, и только один из 6 человек сообщил, что после изометрических сокращений боль оставалась на уровне 1- в течение как минимум 45 минут. Протокол, который они использовали, состоял из 5 сетов с 45-секундным сокращением в тренажере для разгибания ног и усилием в 70% от максимального добровольного усилия. Они также обнаружили, что изометрия способна уменьшить торможение коры головного мозга и увеличить силу на 19%. Они сравнили изометрическое вмешательство с изотоническим, и эффекты, наблюдаемые в изометрической группе, не могли быть достигнуты в изотонической группе:

Те же авторы провели повторное исследование в течение сезона с прыжковыми спортсменами два года спустя (Rio et al. 2017), в котором они сравнивали между собой изометрическую программу и изотоническую программу. В этом исследовании результаты были немного более неоднородными в обеих группах с большим немедленным уменьшением боли в изометрической группе:

Недавнее исследование Холдена и др. (2019) рассмотрели эффект изометрии и при тендинопатии надколенника и не обнаружили никакого обезболивающего эффекта:

Рисунок из книги Holden et al. (2019)

Однако большой процент женщин и относительно высокий средний возраст нетипичны для тендинопатии надколенника, которая обычно является болезнью молодых прыгучих мужчин. Так что не исключено, что в некоторых случаях диагноз тендинопатии надколенника был поставлен неверно. Хотя эти два исследования проводились для тендинопатии надколенника, давай посмотрим, сможем ли мы перенести эти результаты на другие сухожилия.

Стадия 2 - восстановление мышечной массы и силы, а также вызывание адаптации сухожилий: Изотоническая нагрузка

• Когда квадрицепсы можно будет нагружать изотонически без боли, превышающей NRS 3/10, можно приступать к этому этапу.
• Тяжелые медленные упражнения с сопротивлением в диапазоне от 10° до 60° сгибания колена вначале и прогрессируют до и более 90° сгибания, если позволяет боль. К ним относятся жимы ногами, приседания, хакк-приседания, сплит-седания и разгибания коленей в приседе. Изначально делай выпады на две ноги и переходи на выпады на одну ногу, как только позволит боль. Конгсгаард и др. использовали от 3 до 4 сетов каждый второй день при сопротивлении, соответствующем 15ПМ, и прогрессировали до 6ПМ. Продолжай упражнения первого этапа в дни между выполнением тяжелых упражнений с медленным сопротивлением.

 Этап 3. Нагрузка на накопитель энергии: Повышай устойчивость к нагрузкам и улучшай мощность

• Когда достигнута хорошая сила и атлет переносит нагрузки на одну ногу с весом около 150% от веса тела (например, 4 сета по 8 повторений жима одной ногой), можно приступать к этой фазе, если в течение 24 часов после тренировки не наблюдается боли, превышающей NRS 3/10.
• Инициативой может стать двусторонний жим ногами с нагрузкой в 3 раза больше веса тела (или в 1,5 раза в случае с одной ногой), так как это оказывает на надколенник силу, соответствующую силе, возникающей при приземлении с вертикального прыжка.
• Прыжковые последовательности с остановками, прыжками и приземлениями, ускорением и замедлением, разрезанием и изменением направления движения
• Объем (количество прыжков, контактов) прогрессирует раньше, чем интенсивность (высота, скорость).
• Выполняй каждый третий день и продолжай изометрическую нагрузку и изотоническую нагрузку каждый второй и третий день.

Стадия 4 - возвращение в спорт

• Постепенное возвращение к тренировкам и соревнованиям, когда первоначально тренировки соответствуют объему и интенсивности упражнений третьего этапа, а затем переходят к объему и интенсивности, которые требуются в конкретной спортивной ситуации.
• Поддерживай упражнения 2-й ступени как минимум два раза в неделю и, в конце концов, упражнения 1-й ступени до или после тренировки.

Учти, что весь процесс реабилитации может быть медленным и иногда занимает более 6 месяцев. Исследование, проведенное Bahr et al. (2014) обнаружили, что только 46% атлетов с тендинопатией надколенника смогли вернуться к полноценным тренировкам и не испытывали боли после эксцентрической тренировочной программы в течение 12 месяцев.

Хочешь узнать больше о том, как лечить сухожилия? Тогда ознакомься со статьями нашего блога:

• 6 факторов риска тендинопатии, которые тебе нужно знать (№5 может тебя удивить!).
• Изометрия - чудо-оружие для уменьшения боли?
• 7 важнейших фактов, которые ты не знал о сухожилиях

Ссылки

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Частота прыжков может способствовать риску развития колена прыгуна: исследование межиндивидуальных и половых различий в общей сложности 11 943 прыжков, записанных на видео во время тренировок и матчей у молодых элитных волейболистов. Британский журнал спортивной медицины, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Кросс-секционное исследование 100 спортсменов с коленом прыгуна, которых лечили консервативно и хирургически. Группа по изучению сухожилий Викторианского института спорта. Британский журнал спортивной медицины, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Изометрические упражнения и боль при тендинопатии надколенника: рандомизированное кроссоверное исследование. Журнал о науке и медицине в спорте, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Инъекции кортикостероидов, эксцентрические тренировки с падающими приседаниями и тяжелые медленные тренировки с сопротивлением при тендинопатии надколенника. Скандинавский журнал медицины и науки в спорте, 19(6), 790-802.

Маллиарас, П., Кук, Дж., Пурдам, К., & Рио, Е. (2015). Пателлярная тендинопатия: клиническая диагностика, управление нагрузками и советы по решению сложных ситуаций. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Программы нагрузок при ахилловой и пателлярной тендинопатии: систематический обзор, сравнивающий клинические результаты и выявляющий потенциальные механизмы эффективности. Спортивная медицина, 43, 267-286.

Рио, Э., Кидгелл, Д., Пурдам, К., Гайда, Дж. (2015). Изометрические упражнения вызывают анальгезию и уменьшают торможение при тендинопатии надколенника. Британский журнал спортивной медицины, 49(19), 1277-1283.