Болевой синдром большого трохантера | Диагностика и лечение

Введение

Тендинопатия ягодиц или болевой синдром большого трохантера (БТБС) описывает боль в латеральной части бедра, возникающую из-за раздражения сухожилий gluteus medius и minimus. Раньше это заболевание называли трохантерическим бурситом, но номенклатура изменилась, так как появилось больше данных рентгенологических, гистологических и хирургических исследований, свидетельствующих о невоспалительных изменениях в сухожилиях, а не о воспалении бурсы(Grimaldi et al. 2016).

Вообще говоря, сухожилия, испытывающие нормальную и регулярную нагрузку, находятся в состоянии гомеостаза; чуть большая, чем обычно, нагрузка приведет к чистой анаболической биологической реакции, которая приведет к увеличению прочности на разрыв и благоприятно скажется на несущей способности сухожилия.

Малоподвижный человек не может вызвать эти чистые анаболические реакции при регулярной нагрузке на сухожилия, а лишний вес требует большей грузоподъемности, что может вызвать катаболические биологические реакции и снизить прочность сухожилий на разрыв.

С другой стороны, очень активный человек, который постоянно подвергает сухожилие нагрузкам, значительно превышающим нормальные, без адекватного времени восстановления, мешает сухожилию адаптироваться должным образом и может привести к развитию тендинопатии(Magnusson et al. 2010).

Эпидемиология

Тендинопатия ягодиц считается самой распространенной тендинопатией нижней конечности и наиболее часто встречается у женщин старше 40 лет(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Типичные пациенты, как правило, ведут малоподвижный образ жизни и имеют лишний вес, хотя это состояние может встречаться и у атлетически сложенных людей, в частности у бегунов(Del Buono et al. 2012).

ВЫРОВНЯЙ СВОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ БОЛИ В БЕДРЕ, СВЯЗАННОЙ С БЕГОМ, - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Клиническая картина и осмотр

По словам Гримальди и др. (2015), отличительным симптомом заболевания является умеренная или сильная боль и нежность над большим трохантером с возможной иррадиацией в латеральную часть бедра. Спать на пораженной ноге сложно, что ухудшает качество сна. Длительное сидение и последующее вставание из сидячего положения вызывают боль, особенно из низких сидячих положений, когда бедро сгибается более чем на 90°. Это связано с тем, что растягивающие и сжимающие усилия сухожилий вокруг большого трохантера в этих положениях выше.

Физический осмотр

Гримальди и др. (2016) провели исследование диагностической точности различных диагностических тестов, которые противопоставлялись результатам МРТ, свидетельствующим о ягодичной тендинопатии.

Исследовательская установка Гримальди лучше имитирует клиническую ситуацию, так как мы не видим бессимптомного пациента, и, судя по их результатам, положительный тест может практически установить наличие ягодичной тендинопатии, хотя исключить это состояние при отрицательном тесте невозможно, поэтому мы придаем ему большое клиническое значение при включении этого состояния.

Ты должен исключить нижнюю часть спины или SI Joint как возможный источник соматической отсылающей боли в латеральную область бедра.
По сути, для формирования диагноза требуется(Grimaldi et al. 2017):

1) Боль при пальпации

Боль при пальпации была самым специфичным тестом в исследовании с чувствительностью 80 % и специфичностью 46,7 %. Это был самый чувствительный тест в исследовании, но из-за его отрицательного отношения правдоподобия в четыре балла три мы придаем ему довольно слабую клиническую ценность в исключении ягодичной тендинопатии

2) 1 положительный активный тест из следующих: (например, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Тест "Стойка на одной ноге " был самым специфичным тестом в исследовании.

FADER-R

Для проведения теста пациент лежит супинированно. Затем согни бедро до 90°, аддукцию бедра и добавь внешнюю ротацию до конца диапазона. Теперь попроси пациента выполнить изометрическое внутреннее вращение против твоего сопротивления, что увеличит как растягивающие, так и сжимающие усилия на сухожилиях gluteus medius и minimus. Положительным тестом считается воспроизведение пациентом боли в латеральной части бедра в области большого трохантера не менее 2/10 по шкале NPRS.

ADD-R

Для проведения теста пациент ложится на скамью в диагональном боковом положении на незатронутой стороне, при этом бедро и колено сгибаются на 80-90 градусов.

Поддерживай больную ногу с вытянутым коленом в нейтральном положении так, чтобы нога находилась на одной линии с туловищем. Передние верхние подвздошные корешки расположены перпендикулярно к процедурному столу. Стабилизируя таз, нога переводится в конечную аддукцию бедра с избыточным усилием. Затем пациента просят выполнить изометрическую абдукцию бедра против сопротивления. Такое положение добавляет как пассивную, так и активную растягивающую и сжимающую нагрузку на сухожилия Gluteus medius и minimus.  Положительным тестом считается воспроизведение пациентом боли в латеральной части бедра в области большего трохантера не менее 2/10 по шкале NPRS.

3) Данные визуализации, коррелирующие с клиническими признаками и симптомами

Лечение

Гримальди и др. (2015) написали клинический комментарий о предлагаемом лечении этого состояния, так как качественных исследований все еще не хватает. Эти рекомендации основаны на патобиологии, общей информации о лечении боли в сухожилиях, а также принципах и концепциях оптимизации функции мышц-абдукторов бедра, движения бедра и выравнивания нижней конечности.

Как и при многих, если не при всех тендинопатиях, управление нагрузкой - один из ключевых принципов реабилитации. В случае с GTPS мы хотим избежать сжатия и растяжения. Вот несколько вещей, которые стоит учесть, чтобы избежать этого:

Аспекты, которые нужно учитывать при уменьшении компрессии

Избегай аддукции бедра ("висеть на одном бедре" стоя, стоять со скрещенными ногами, сидеть со скрещенными или сведенными вместе коленями, а также спать в положении лежа на боку. Поскольку при ГТПС часто нарушается сон, вот несколько советов: сон на спине со слегка отведенными ногами уменьшает компрессию на сухожилия, а также ты можешь использовать подушку между ног, когда спишь в положении лежа на боку. Если симптомы двусторонние, другое бедро можно амортизировать с помощью матраса из яичной скорлупы.

Аспекты, которые нужно учитывать при снижении растягивающих нагрузок

Любую активность, которая включает в себя быстрый цикл растяжения-сокращения (сокращение), следует сократить. Для спортсменов это может означать временный отказ от бега на длинные дистанции, высокого темпа, бега по холмам и плиометрики. Водные упражнения могут служить временной альтернативой.

Изометрические упражнения

Было показано, что изометрические упражнения являются хорошей отправной точкой в реабилитации тендинопатии, хотя оптимальная доза нагрузки для ягодичных мышц еще не определена. Хорошей отправной точкой для изометрии в ГТПС является выполнение изометрической абдукции в положении лежа на боку. Здесь пациент должен использовать подушки между ног, чтобы не дать бедру аддуктироваться.

При двусторонних проблемах пациент может лежать в положении лежа, слегка отведя бедра, а для легкого сопротивления можно использовать тералоп. Даже выполнять его стоя - тоже вариант.  Пациентов просят наращивать темп схваток медленно и минимизировать боль. Они могут удерживать схватку около 45 секунд и повторять ее 4 раза несколько раз в день.

Домашние упражнения с низкой скоростью и высокой нагрузкой

В качестве следующего шага мы рассмотрим низкоскоростные упражнения с высокой нагрузкой, которые легко выполнять в домашних условиях. Здесь нужно найти тонкий баланс, так как есть вероятность потенциально перегрузить и тем самым усугубить состояние сухожилия. Хорошим показателем для оценки прогресса является изменение ночных болей, которые характерны для ГТПС.

Хотя мы можем нацелить абдукторы бедра в положении лежа на боку с помощью таких упражнений, как (ленточные) кламмеры или абдукции, упражнения с отягощениями вызывают больший набор ягодичных мышц, чем упражнения без отягощений.

Примерами упражнений могут быть:

• Ползунки с завязками: Пациент стоит за стулом для опоры. Обхватив лодыжки терочным кольцом, а стопу пораженного бедра положив на скользящий коврик или полотенце, пациент медленно переводит ногу в абдукцию и возвращается в исходное положение.
• Боковой степпинг: Иногда, в зависимости от состояния пациента, бокового приседания с упором на толчковую ногу может быть достаточно, чтобы начать задействовать абдукторы бедра.

Поначалу упражнения следует выполнять не менее 3 раз в неделю с умеренной интенсивностью и малым количеством повторений. Внимательно следи за реактивностью сухожилия в течение 24 часов после упражнений, чтобы установить подходящую нагрузку. Смотри эту таблицу, чтобы понять правило. Кроме того, как уже говорилось ранее, хорошим показателем успеха является изменение ночных болей.

Протокол упражнений для ГТПС

В последних разработках Меллор и др. (2018) провели проспективное однослепое рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали обучение плюс упражнения против использования кортикостероидов и выжидательный подход. Такой дизайн испытания позволяет нам проанализировать, являются ли упражнения поверх образования лучше, чем естественный курс.

Через восемь недель группа, занимавшаяся упражнениями, значительно превосходила две другие группы по уровню боли и глобальным воспринимаемым изменениям с 80-процентным показателем успешности. Через 12 месяцев наблюдения группа упражнений снова оказалась лучше по глобальному восприятию изменений, чем группа ожидания и группа инъекций кортикостероидов, и, таким образом, может считаться эффективным способом лечения ягодичной тендинопатии.

Группа упражнений получила информацию о состоянии, советы по управлению нагрузками и следующие упражнения для постепенного наращивания потенциала сухожилий:

Упражнения выполнялись на 14 индивидуальных занятиях с физиотерапевтом в течение восьми недель, а также ежедневно дома. Для контроля сложности всех упражнений используется шкала Борга. Разминка выполнялась на легком уровне 11-12, функциональная тренировка - на уровне 13-15, то есть от немного тяжелого до тяжелого, а целенаправленное укрепление двигалось к тяжелому и очень тяжелому уровню 14-17 по шкале Борга. Во время функционального переобучения изменения трохантериальной боли были недопустимы. Максимальное значение NPRS 5/10 было допустимым при условии, что оно ослабевало после упражнения и не усиливало боль ночью или на следующее утро.

Вот упражнения из протокола в письменном виде:

Разминка/активация с низкой нагрузкой Упражнения

• Статическая абдукция в положении лежа
• Статическая абдукция в положении стоя

Упражнения для функциональной переподготовки:

• Бриджинг (двойная нога)
• Смещение моста
• Парить на одной ноге
• Разгибание одной ноги
• Приседание (двойная нога)

Упражнение с упором на одну ногу

• Приседание со смещением
• Приседание на одной ноге
• Степ-апы
• Скутер (скользящий выпад на коврике)

Укрепляющие упражнения

• Побочные действия
• Боковые полозья (полозья для дверного проема)
• Мини-приседания с двусторонней абдукцией

Хочешь узнать больше о GTPS? Тогда ознакомься со следующими ресурсами:

• Ягодичные против. Мнимые экзерсисы при ягодичной тендинопатии (обзор исследований)
• Роль ударно-волновой терапии в лечении хронической тендинопатии - общие вопросы (запись в блоге)
• Подкаст Эпизод 007 - Патологии тазобедренного сустава с Гленом Роббинсом и Беноем Мэтью

Ссылки

Альберс С., Цвервер Ж., Ван ден Аккер-Шик И. Частота встречаемости и распространенность тендинопатии нижних конечностей в общей популяции. Br J Sports Med. 2014;48

Дель Буоно А, Папалия Р, Хандуджа В, и др. Лечение болевого синдрома в области большого трохантера: систематический обзор. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Гандертон, Шарлотта и др. "Нагрузка на ягодицы против мнимых упражнений для улучшения боли и дисфункции у женщин в постменопаузе с болевым синдромом большого трохантера": Рандомизированное контролируемое испытание". Journal of Women's Health (2018).

Гримальди, Элисон и др. "Тендинопатия ягодиц: обзор механизмов, оценки и лечения". Спортивная медицина 45.8 (2015): 1107-1119.

Гримальди, Элисон и др. "Полезность клинических тестов для диагностики подтвержденной МРТ ягодичной тендинопатии у пациентов, обратившихся с латеральной болью в бедре". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Магнуссон СП, Лангберг Х., Кьяер М. Патогенез тендинопатии: уравновешивание реакции на нагрузку. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Меллор, Ребекка и др. "Обучение плюс упражнения против использования инъекций кортикостероидов в сравнении с подходом "жди и смотри" на глобальный результат и боль от ягодичной тендинопатии: проспективное, одинарное слепое, рандомизированное клиническое исследование". bmj 361 (2018): k1662.

Пикавет, Х. С. Дж. и Дж. С. А. Г. Схаутен. "Боль в опорно-двигательном аппарате в Нидерландах: распространенность, последствия и группы риска, исследование DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Болевой синдром большого трохантера: эпидемиология и сопутствующие факторы. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Болевой синдром большого трохантера. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.