Inleiding

De straight leg raise (SLR) is een test die vaak wordt toegepast in de klinische praktijk, maar de diagnostische eigenschappen ervan zijn voor verbetering vatbaar. De klassieke SLR-test belast de ischiaszenuw, maar ook de weefsels rond het verloop van de ischiaszenuw raken gespannen. Een positieve SLR betekent dus meer dan alleen een lumbale discushernia zoals vroeger werd gedacht, en tegenwoordig wordt deze test gebruikt als een test om de neurale mechanosensitiviteit te beoordelen. De auteurs beschreven twee structurele differentiatiemanoeuvres voor de verlengde SLR (ESLR) om neurale van musculoskeletale problemen te onderscheiden en testten de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ervan om na te gaan of interne rotatie van de heup en dorsiflexie van de enkel consistente reacties zouden opleveren bij patiënten met LBP, met en zonder ischias.

Methoden

In de studie werden veertig proefpersonen opgenomen die zich meldden bij het wervelkolomcentrum van de auteurs, waarvan twintig in de ischiasgroep en de andere helft in de controlegroep. Allen werden onderzocht door een studiecontroleur met een volledig klinisch onderzoek en een grondige anamnese. De criteria voor ischias symptomen werden gedefinieerd als het hebben van unilaterale pijn in de benen, erger dan rugpijn, het optreden van klinische neurologische tekorten in spierkracht en/of huidgevoel, en reflexen) en positieve neurale spanningstest tekenen waaronder straight leg raise (SLR) en extended SLR (ESLR). De proefpersonen van de controlegroep hadden pijn in de lage rug, de trochanter, en/of de heup met of zonder beklemming in het achterste deel van de dij.

De ESLR werd uitgevoerd als de klassieke SLR, maar er werden twee aanpassingen doorgevoerd. Wanneer de symptomen van de patiënt werden uitgelokt, werden twee structurele differentiatiemanoeuvres uitgevoerd. Bij het uitlokken van symptomen in de gluteale of hamstringregio was de differentiatie passieve dorsiflexie van de enkel, terwijl interne rotatie van de heup werd gebruikt indien pijn in de kuit werd uitgelokt. Er werd uitgelegd dat dit de zenuw meer belast zonder de aangrenzende musculoskeletale weefsels te bewegen. Bij kuitpijn bijvoorbeeld verhoogt interne rotatie van de heup de spanning op de kuitspieren niet, wat de interpretatie van het resultaat kan bemoeilijken omdat het ongemak erdoor kan toenemen. Het verhoogt eerder de spanning op de heupzenuw en beweegt de zenuw zonder de kuitspieren te bewegen.

De ESLR werd als positief beschouwd wanneer de twee structurele differentiatiemanoeuvres leidden tot een toename van de symptomen van de proefpersoon, en als negatief wanneer de differentiatie leidde tot geen toename van de symptomen of wanneer er geen symptomen optraden vóór of bij 90° heupflexie. De resultaten van belang waren de interbeoordelaarsovereenkomst, de algemene overeenstemming tussen de ESLR en de traditionele SLR. Kappawaarden werden gebruikt om deze uitkomsten uit te drukken.

Resultaten

De studie omvatte veertig proefpersonen met een gemiddelde leeftijd van 41 jaar (range: 22-64 jaar). De gemiddelde ESLR-hoek voor de ischiasgroep was 60 ± 19° (bereik 30°- 85°), terwijl de gemiddelde ESLR-hoek van de controlegroep 84° ± 8° was (bereik 70°- 90°).

De algemene overeenstemming was 92,5%. Examinatoren 1 en 2 hadden een bijna perfecte overeenstemming met een kappa van 0,85. De algemene overeenstemming tussen de verschillende onderzoekers en de studiecontroleurs was hoog: 92,5%, 95% en 97,5%. De prevalentie van ischias-symptomen was hoog: bijna de helft van de geïncludeerde patiënten (48,75%) vertoonde deze tekenen en symptomen.

Questions and thoughts

Bij vergelijking van de ESLR met de traditionele SLR was de overeenstemming niet perfect: 0,50 (bereik 0,27-0,73). Alle patiënten met een positieve ESLR werden niet als positief beschouwd bij de uitvoering van de klassieke SLR. Zes van de twintig proefpersonen van de ischiasgroep hadden een negatieve SLR omdat de heupflexiehoek meer dan 70 graden bedroeg, en vier van de twintig waren negatief omdat de opgewekte symptomen met de traditionele SLR beperkt bleven tot de hamstring en/of de gluteale regio. Dit zou kunnen betekenen dat de ESLR waardevoller is omdat deze beter kan differentiëren tussen symptomen van neurale en musculoskeletale oorsprong, vooral omdat de overeenstemming tussen de onderzoekers vrij hoog was.

De resultaten moeten echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien de proefpersonen werden gerekruteerd in een wervelkolomkliniek. Zoals u kunt zien aan de hoge prevalentie (bijna 50%!), moeten we aannemen dat deze uitkomsten niet breed generaliseerbaar zijn naar de gewone fysiotherapiepraktijk, waar veel lagere prevalenties kunnen worden verwacht.

"De gematigde overeenstemming die werd gevonden tussen ESLR en traditioneel uitgevoerde SLR wijst wel op het potentieel van ESLR in integratieve interpretatie wat betreft duidelijke dubbelzinnigheid die bij traditionele SLR-tests wordt aangetroffen, vooral in situaties waarin traditionele SLR symptomen oproept boven 70 graden en wanneer reproductie van symptomen niet onder de knie plaatsvindt."

Talk nerdy to me

Er is geen referentiestandaard gebruikt en dit kan als een beperking worden beschouwd. In plaats daarvan werd een grondige anamnese uitgevoerd, samen met de evaluatie van de klinische tekenen en symptomen. Het doel van deze studie was echter niet om de diagnostische nauwkeurigheid te vergelijken, maar om de interpretatie van verschillende onderzoekers te bekijken, en daarom vormt het ontbreken van een referentiestandaard geen probleem.

Belangrijk is dat het verschijnen van een positieve test niets zegt over de exacte bron van de symptomen, aangezien vele mechanismen kunnen leiden tot een verhoogde neurale gevoeligheid. Het lijkt er echter op dat de ESLR nuttig kan zijn om onderscheid te maken tussen musculoskeletale en neurale oorzaken van ischias(-achtige) symptomen. Deze differentiaties waren gebaseerd op wetenschappelijke studies die de effecten van deze segmentaties op de beweging van de ischiaszenuw onderzochten.

Een ander goed aspect van de differentiatieprocedure is dat zij neurale symptomen in het bovenbeen kan vaststellen, terwijl de klassieke SLR een weergave van symptomen onder de knie vereist om als positief te worden beschouwd.

Een beperking van deze studie is dat de traditionele SLR werd uitgevoerd door een niet-geblindeerde arts. De werving van proefpersonen in een gespecialiseerd wervelkolomcentrum beïnvloedt de prevalentie van ischias sterk, en daarom zijn deze resultaten niet rechtstreeks generaliseerbaar naar de gewone fysiotherapiepraktijk.

Take home messages

Uit deze studie blijkt dat de interobserver-overeenkomst van de ESLR hoog is. Hoewel er geen informatie is over de diagnostische nauwkeurigheid, kan de ESLR met zijn twee structurele differentiatiemanoeuvres zoals beschreven in deze studie van waarde zijn om onderscheid te maken tussen symptomen van neurale of musculoskeletale oorsprong bij de beoordeling van een patiënt met een vermoeden van ischias.

Referentie

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Uitbreiding van de rechte beenheftest voor een betere klinische evaluatie van ischias: validiteit en diagnostische prestaties met betrekking tot de magnetische resonantiebeeldvorming. BMC Musculoskeletale Aandoeningen, 22(1), 1-9.