Ross et al. (2021)

Welke klinische testen voor Tibialis Posterior tendinopathie kunnen worden gebruikt voor de diagnose?

Klinische tibialis posterior tendinopathietests werden onderzocht en de associatie tussen de tests en echografie werd onderzocht

De hakverhogingstest met één been was de beste test wat betreft interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en was het best gerelateerd aan echografische veranderingen bij mensen met een tibialis posterior tendinopathie.

Echografie kan niet worden gebruikt als surrogaat voor klinische tibialis posterior tendinopathietests

Inleiding

Tibialis posterior tendinopathie is een aandoening die zowel jonge actieve mensen als oudere mensen kan treffen. Het is de meest voorkomende oorzaak van een verworven platvoetmisvorming, die in het ergste geval kan leiden tot ernstige gewrichtsvervorming. Omdat het in een vroeg stadium vaak niet gediagnosticeerd wordt, ontwikkelen mensen vaak structurele misvormingen die geleidelijk tot activiteitsbeperkingen kunnen leiden. Het vaststellen van een nauwkeurige manier om deze aandoening te diagnosticeren is belangrijk om te voorkomen dat mensen door dit continuüm van tendinopathie evolueren naar een ruptuur met vervorming van de voet. Om deze aandoening te diagnosticeren wordt tot nu toe veel gebruik gemaakt van echografisch onderzoek en klinische tests. Hoewel het vaak wordt uitgevoerd, raadt het International Scientific Tendinopathy Symposium het gebruik van ultrageluid af om tendinopathie te diagnosticeren. Klinische tests blijven belangrijk en de betrouwbaarheid van deze tests is cruciaal voor het bepalen van hun nut bij het diagnosticeren van tibialis posterior tendinopathie. Daarom was dit onderzoek gericht op het beoordelen van de betrouwbaarheid van gangbare klinische diagnostische tests voor tibialis posterior tendinopathie en hun associatie met grayscale echografie bij mensen met mediale voet-/enkelpijn. 

 

Methode

Deze prospectieve cohortstudie omvatte mensen met mediale pijn in de voeding en/of enkel in de leeftijd van 18 tot 70 jaar. Hun pijnscore was groter dan 2/10 op een numerieke schaal en was de meeste dagen aanwezig gedurende minimaal 3 maanden. Ze hadden geen neurologische aandoeningen of bekende medische aandoeningen.

Ze ondergingen een klinische beoordeling waarbij de volgende tests werden onderzocht:

  1. Pijn bij palpatie van de pees: Als onderdeel van deze test werd de tibialis posterior pees gepalpeerd vanaf de musculotendineuze verbinding tot aan de insertie op de tuberositas navicularis. Als bij palpatie tenderness werd vastgesteld, werd de test als positief geclassificeerd.
  2. Zwelling rond de pees: Het pad van de tibialis posterior pees werd onderzocht om te bepalen of er een voelbare of duidelijke zwelling aanwezig was. Als er een zwelling werd waargenomen, werd de test als positief geclassificeerd.
  3. Pijn/zwakte tijdens contractie van tibialis posterior: Deze test beoordeelde pijn of zwakte tijdens isometrische contractie van inversie van de enkel in plantairflexie in een neutrale positie. Als er pijn of zwakte werd gevoeld, werd de test als positief geclassificeerd.
  4. Pijn tijdens of onvermogen om een enkelbenige hakverhoging (SLHR) uit te voeren: De hielheffing met één been werd getest. Als de persoon ongemak voelde tijdens de test of de test niet kon afmaken, kreeg de test een positieve score.

Echografie van het bewegingsapparaat werd uitgevoerd om de pees van de tibialis posterior te beoordelen op grijswaardenveranderingen, waarvan wordt aangenomen dat ze structurele peespathologie vertegenwoordigen. De echoscopie werd uitgevoerd door een onderzoeksradiograaf/sonograaf met meer dan 20 jaar ervaring. De deelnemers werden met hun enkels in een neutrale positie geplaatst. De sonograaf gebruikte een gestandaardiseerde onderzoekstechniek en nam longitudinale en transversale beelden van de tibialis posterior pees.

Dit onderzoek was erop gericht om de mensen die positief testten te vergelijken met de mensen die dat niet deden op zowel de klinische tests als de echografie. Ook werd de betrouwbaarheid van de tibialis posterior tendinopathietests onderzocht en werd de associatie tussen de klinische tests en de echografie onderzocht. 

 

Resultaten

Tweeënvijftig deelnemers met mediale enkel- en/of voetpijn namen deel aan het onderzoek. Ze waren gemiddeld 46,2 jaar oud en gaven aan de afgelopen week op zijn ergst 6,5/10 pijn te hebben gehad.

Tests tibialis posterior tendinopathie
Van: Ross et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

Van de 52 deelnemers hadden 22 peesveranderingen in grijstinten en dus een "positieve" echo. Uit het onderzoek bleek dat de tests voor tibialis posterior tendinopathie:

  • Degenen die positief testten op de enkelbenige hakverhogingstest hadden een meer geproneerde voet zoals gemeten door de Foot Posture Index, hadden beweeglijkere voeten en waren gemiddeld 10 kg zwaarder. Er werd gespeculeerd dat deze toename in mobiliteit van de middenvoet en een hogere BMI de tibialis posterior pees zwaarder belast, omdat deze pees de voet stijf houdt en een stabiele basis biedt voor de voortbeweging.
  • Degenen met een positieve test voor zichtbare en/of voelbare zwelling en gevoeligheid bij palpatie hadden meer pronatie van de voet en degenen met zwelling hadden een hogere BMI dan degenen met een positieve test. 
  • Degenen die positief of negatief testten op pijn of zwakte bij isometrische contractie vertoonden geen verschillen.
  • De mensen met structurele veranderingen op echografie waren gemiddeld 10 jaar ouder en hadden meer geprononceerde voeten.

Uit het onderzoek naar de betrouwbaarheid bleek dat de Single-Leg Heel Raise test de test was met de hoogste interbeoordelaarsovereenkomst, met een Kappa die stond voor substantiële overeenkomst. In 87,5% van de gevallen waren de onderzoekers het met elkaar eens. 

Toen de echografie werd vergeleken met de tibialis posterior tendinopathietests, werden er geen zinvolle associaties gevonden.

  • Pijn tijdens de Single-Leg Heel Raise test of het onvermogen om deze test uit te voeren was de test met de hoogste associatie met echografische bevindingen. De odds ratio was 5,8, maar het betrouwbaarheidsinterval was onnauwkeurig omdat het varieerde van 1,7 tot 20,4. 
  • De combinatie van palpatie en belasting was matig geassocieerd met de echografische bevindingen. Ook hier was het betrouwbaarheidsinterval onnauwkeurig en varieerde van 1,2 tot 13,1)
  • De echo was positief in bijna evenveel gevallen met een positieve of negatieve Single-Leg Heel Raise testuitslag.
Tests tibialis posterior tendinopathie
Van: Ross et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

Tests tibialis posterior tendinopathie
Van: Ross et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

Questions and thoughts

Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat: 

  • De Single-Leg Heel Raise test was het meest betrouwbaar in termen van inter-examinator overeenkomst. Het had de hoogste associatie met structurele veranderingen op echografie. 
  • Deze test was superieur aan de handmatig weerstaan isometrische test van enkel plantair flexie en inversie vanuit een neutrale positie. 
  • Tederheid bij palpatie was daarentegen de minst betrouwbare test en had een slechte associatie met de echografische bevindingen. 
  • Echografisch onderzoek alleen was niet geschikt voor het diagnosticeren van tibialis posterior tendinopathie omdat veel patiënten positieve klinische testresultaten hadden zonder structurele afwijkingen op de echo en vice versa. 

Opvallend voor mij was dat de auteurs aangaven dat echografie niet nodig was om de aandoening te diagnosticeren, een bevinding die werd bevestigd door de consensus van het International Scientific Tendinopathy Symposium. Toch vergeleken ze gewone tendinopathietests van de tibialis posterior met echografische beoordeling van de pees om de associatie tussen de twee te bepalen. Ze concludeerden dat: "op groepsniveau, een positieve Single-Leg Heel Raise test 6 keer meer kans heeft om geassocieerd te worden met structurele veranderingen op echografie dan een negatieve Single-Leg Heel Raise" en dus de beste test is om de aandoening te diagnosticeren. Bij gebrek aan een gouden standaard, begrijp ik dat dit de beste manier was om dit onderzoek uit te voeren. Aan de andere kant lijkt het een beetje vreemd.

Bij gebrek aan een gouden standaard blijft tibialis posterior tendinopathie een klinische diagnose die bevestigd kan worden door echografie, maar echografische veranderingen alleen kunnen niet gebruikt worden om tibialis posterior tendinopathie te diagnosticeren. De tibialis posterior tendinopathietests die de beste associatie vertoonden met echografische veranderingen waren de pijn en/of het onvermogen om de Single-Leg Heel Raise test uit te voeren of de combinatie van een positieve palpatie plus een positieve Single-Leg Heel Raise test of weerstand tegen plantaire flexie inversie. De betrouwbaarheidsintervallen waren echter groot en deze associatie was dus niet nauwkeurig genoeg.

 

Talk nerdy to me

Deze steekproef had relatief hoge pijnniveaus bij aanvang en ergste pijnniveaus van respectievelijk 4,4/10 en 6,5/10. We weten echter niet hoe lang ze mediale voet- of enkelklachten hadden. De steekproef had ook een hoge BMI. Houd hier rekening mee als u uw patiënt vergelijkt met deze steekproef.

Het positieve was dat de auteurs de tests selecteerden op basis van het bewijs dat naar voren kwam uit hun systematische review in 2017. Op deze manier maakten ze geen gebruik van alle mogelijke bewegingen en tests, maar hielden ze de analyse eenvoudig. 

Aan de andere kant gebruikten ze de maximale hoogte Single-Leg Heel Raise, maar deze hoogte werd visueel waargenomen, wat minder betrouwbaar is. Het is mogelijk dat sommige deelnemers hun hielen niet helemaal optilden en dat dit leidde tot minder pijnprovocatie en dus een negatieve test. Het zou beter zijn geweest om ervoor te zorgen dat de deelnemers met hun hielen helemaal omhoog gingen en dan de test met enkelvoudige hakverhoging als positief of negatief te beoordelen.

Verder stelden de auteurs dat veel mensen positief testten op palpatie maar negatief op echografie. Vervolgens concludeerden ze dat veel andere structuren in deze regio verantwoordelijk kunnen zijn voor de positieve pijnprovocatie. Natuurlijk kan pijn bij palpatie in deze regio veel betekenen, maar het hele punt van het uitvoeren van deze studie was het vinden van een klinische test om de aandoening te diagnosticeren, omdat we weten dat echografie niet in staat is om onderscheid te maken tussen iemand met pijn en iemand zonder pijn (Mills et al. 2020). Dit onderzoek vond een slechte associatie tussen de tibialis posterior tendinopathietests en de echo, maar lijkt nog steeds veel te vertrouwen op de echobevindingen, wat ik vreemd vind.

 

Take home messages

In dit onderzoek werden tests voor tendinopathie van de tibialis posterior onderzocht en werd vastgesteld dat de Single-Leg Heel Raise het meest betrouwbaar was en het nauwst samenhing met positieve echografische bevindingen in de pees. Andere testen zoals palpatie van de pees, handmatig weerstaan van contractie van plantairflexie inversie vanuit neutraal, en zwelling van de pees waren slecht geassocieerd met de echografische bevindingen en matig betrouwbaar. Echografie alleen kan niet worden gebruikt als diagnostisch hulpmiddel voor tibialis posterior tendinopathie.

 

Referentie

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Klinische tests van tendinopathie van de Tibialis Posterior: Zijn ze betrouwbaar en hoe goed worden ze weerspiegeld in structurele veranderingen op beeldvorming? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Aanvullende referentie

Mills FB 4e, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3e. Prevalentie van afwijkende echografische bevindingen in asymptomatische tendons posterior Tibialis. Voet Enkel Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358. 

GRATIS WEBINAR VOOR REVALIDATIE VAN ATLETEN

WAAR MOET JE OP LETTEN OM HAMSTRING-, KUIT- EN QUADRICEPSBLESSURES TE VOORKOMEN?

Of u nu werkt met topsporters of amateursporters, u wilt deze risicofactoren, die hen blootstellen aan een hoger risico op blessures, niet missen. Deze webinar zal u in staat stellen die risicofactoren te herkennen om eraan te werken tijdens de revalidatie!

 

Spierblessures onderste ledematen webinar cta
Download onze GRATIS app