Posterior Tibialis Tendon Dysfunction | Diagnose & Behandeling voor Fysio's

Posterior tibialis tendon dysfunctie, afgekort als PTTD, is de belangrijkste oorzaak van een volwassen verworven platvoetmisvorming en mediale enkelpijn. Het wordt veroorzaakt door chronische overbelasting en daaropvolgende peesontsteking die de peesdegeneratie in latere stadia kan belemmeren. De prevalentie van stadium I en II van disfunctie van de achterste tibialispees bedraagt 3,3%-10% bij vrouwen ouder dan 40 jaar. Deze prevalentie neemt toe met de leeftijd.

Een ontstekingsproces in of rond de achterste tibialispees (tendinitis of tenosynovitis) ligt meestal aan de basis van de symptomen. Herhaald microtrauma als gevolg van bijvoorbeeld overpronatie van de voet zou aan de basis liggen van de aandoening.

Dit leidt tot functieverlies van de tibialis posterior pees en instorting van de mediale longitudinale boog. Dit verhoogt de druk op de mediale voet- en enkelbanden. Geleidelijk aan worden de mediale ligamenten (deltoideus ligament en calcaneonaviculair ligament) uitgerekt en ontstaat een platvoetmisvorming. Het kan geleidelijk chronisch worden en gepaard gaan met degeneratieve veranderingen in de pees. Acuut trauma is zelden de oorzaak van PTTD.

Er zijn 4 fasen gedefinieerd:

• Stadium 1 vertoont zwelling en gevoeligheid achter de mediale malleolus langs het verloop van de tibialis posterior pees. De voet is soepel en het mediale lengtegewelf blijft behouden. In dit stadium kan er sprake zijn van een lichte zwakte en pijn bij inversie van de voet.
• Stadium 2 vertoont minder zwelling, maar een verzakking van de mediale lengtevoetboog wordt duidelijk. In dit stadium is de voet flexibel en kan de platvoet worden gecorrigeerd. Het wordt geleidelijk moeilijk of bijna onmogelijk om de voet te draaien en te plantariseren, en het optillen van de hiel met één been kan worden beïnvloed.
• In stadium 3 worden vermoeidheid, pijn in het been en een verminderd loopvermogen duidelijk. De platvoetmisvorming wordt rigide en kan niet worden gecorrigeerd. Verlies van het vermogen om de voet om te draaien en te plantariseren is het kenmerkende teken.
• Bij stadium 4 kan, naast de vaste platvoetmisvorming, laterale enkelpijn ontstaan door fibulaanschade tegen de sinus tarsi. Instabiliteit en hinken kunnen aanwezig zijn.

Klinische presentatie en onderzoek

Tekenen en symptomen

De volgende tekenen en symptomen kunnen wijzen op een disfunctie van de tibialis posterior:

• Geleidelijk begin van pijn en zwelling van de mediale achtervoet en langs de loop van de pees, vaak maanden of jaren aanwezig voordat patiënten hulp zoeken.
• Patiënten kunnen in latere stadia een afplatting van de voetboog krijgen...
• Vaak doet de voet pijn bij langere wandelingen en is het loopvermogen verminderd.
• Deelname aan sport wordt bijna onmogelijk
• Laterale enkelpijn kan ook aanwezig zijn door de impingement van de fibula op de sinus tarsi in latere stadia.

Examen

De voet vertoont tekenen van zwelling achter de mediale malleolus. Palpatie van de pees toont tenderness langs het verloop achter de mediale malleolus en insertie op de tuberositeit van de naviculare. In latere stadia kan afplatting van het mediale lengtegewelf worden waargenomen als het "te veel tenen teken" zichtbaar wordt.

Het actieve onderzoek kan het volgende aan het licht brengen:

• Moeite om op de tenen te staan
• Pijn en moeite met omkeren en plantair buigen van de voet
• Een positieve naviculaire druppeltest

De mobiliteit van de enkel en het subtalaire gewricht kan worden beoordeeld om te bepalen of de platvoet flexibel of rigide is.

Behandeling

Ross et al., 2018 toonden een schaarste aan hoogwaardig onderzoek voor de conservatieve behandeling van posterieure tibiale peesdisfunctie. Niettemin kunnen de volgende beginselen worden gehanteerd.

Progressieve weerstandsoefeningen om de verzwakte tibialis posterior te versterken en de mediale longitudinale voetboog te verbeteren worden in een vroeg stadium aanbevolen om verdere progressie van de aandoening te voorkomen.

Langzame en zware weerstandstraining om de kuit te (her)versterken en de peesadaptatie te bevorderen.

Rek-korte cyclus oefeningen om de patiënt te herintroduceren tot meer veeleisende activiteiten

Tibialis anterior versterken om de tibialis posterior te ondersteunen bij het handhaven van de mediale longitudinale boog. De voetboog kan verder passief worden ondersteund met orthesen. Talocrurale, subtalaire en middenvoetgewrichtsmobilisaties om de ontwikkeling van een stijve voet te voorkomen.

Bronnen

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunctie: een veel voorkomende en behandelbare oorzaak van volwassen verworven platvoeten. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior Tibialis Tendon Dysfunction: Overzicht van evaluatie en beheer. Orthopedie. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Posterior Tibiale Tendon Dysfunctie: Een overzicht. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Niet-chirurgische behandeling van posterieure tibiale peesdisfunctie met orthesen en weerstandsoefeningen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Effect van excentrisch oefenprogramma voor vroege tibialis posterior tendinopathie. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stadium I en II posterieure tibiale peesdisfunctie behandeld door een gestructureerd niet-operatief beheersprotocol: een orthese en oefenprogramma. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Biomechanische en klinische factoren gerelateerd aan stadium I tibialis posterior tendon dysfunctie. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Peesaandoeningen van de voet en de enkel, deel 3: de tibialis posterior pees. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. PMID: 20351200.