Inleiding

Laterale epicondylalgie is een veelvoorkomende peesklachten (tendinopathie) die de aanhechting van de gemeenschappelijke strekpees aan de buitenzijde van de elleboog treft. Het huidige evidence-based beleid benadrukt progressieve mechanische belasting. Training met zware, trage weerstand (HSR) wordt breed aanbevolen vanwege de gunstige uitkomsten in meerdere tendinopathieën. Toch lijkt de respons op HSR minder consistent bij mensen met laterale epicondylalgie. Zoals eerder besproken in een Physiotutors’ review: het volgen van HSR-programma’s kan lastig zijn in deze groep, omdat zware belasting pijn kan verergeren en de belastbaarheid tijdens oefentherapie kan beperken.

Naast peespathologie hangt laterale epicondylalgie samen met problemen in propriocepsis en motorische controle. Dat suggereert dat revalidatie gebaat kan zijn bij het aanpakken van zowel de pees als het zenuwstelsel. Tendon Neuroplastic Training combineert progressieve peesbelasting met extern gepaced contracties om neuroplastische veranderingen te stimuleren. Het doel is om de propriocepsis, motorische controle en gewrichtsstabiliteit te verbeteren, terwijl je tegelijk de aangedane pees belast. Er zijn bemoedigende resultaten gerapporteerd voor tendon neuroplastic training bij patellapees- en rotatorcuff tendinopathieën.

Gezien het beperkte bewijs over tendon neuroplastic training bij tenniselleboogwas het doel van deze studie om de effecten ervan te onderzoeken op pijn, knijpkracht en beperkingen bij mensen met laterale elleboogtendinopathie.

Methoden

Deze studie is een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trial en is uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen. 

De steekproefomvang is berekend om rekening te houden met het risico op uitval; het uiteindelijke aantal patiënten was 34. De gebruikte steekproefmethode was non-probability convenience sampling. 

Deelnemers werden geworven via een zogenoemde convenience sampling. In aanmerking komende deelnemers waren volwassenen van 25–45 jaar met klinisch vastgestelde laterale epicondylalgie, gedefinieerd door pijn en drukpijn over de laterale epicondyl en minstens twee positieve klinische tests (Maudsley’s, Mill’s, of Cozen’s-test). Personen met recent letsel aan de elleboog of een operatie, peesruptuur, cervicale radiculopathie, inklemming van de nervus radialis, een majeure operatie aan de bovenste extremiteit, tumoren, compartimentsyndroom, gelijktijdige behandeling, voorgeschiedenis van behandeling, of een hoge mate van pijncatastrofering (PCS > 30) werden uitgesloten. De studie was dubbelblind: zowel deelnemers als beoordelaars van uitkomstmaten waren geblindeerd. 

Interventie

Beide groepen kregen voorafgaand aan de oefensessies een hot pack van 10 minuten. De experimentele groep voerde tendon neuroplastic training voor epicondylalgie uit, bestaande uit ritmisch uitgevoerde isotonische polsbuig- en strek-oefeningen met een dumbbell. De bewegingssnelheid werd gesynchroniseerd met een audio-visuele metronoomapplicatie (20 beats/min, 3 seconden per beat), waardoor er 3-seconden durende concentrische en excentrische fasen mogelijk waren. De deelnemers maakten 4 sets van 8 herhalingen met rustintervallen van 2 minuten. De oefenbelasting werd geleidelijk verhoogd: van 1 lb in het begin (pijn ≤5/10 tijdens de oefening), naar 3 lb in de tweede sessie, en tot 5 kg tussen week 2 en 4. Tendon neuroplastic training werd gedurende 4 weken, drie keer per week, uitgevoerd.

De controlegroep kreeg rekoefeningen voor de polsstrekker en myofasciale release, gericht op het laterale epicondylgebied. Myofasciale release werd gedurende 5 minuten toegepast, met twee herhalingen per sessie, terwijl er werd gerekt met de elleboog gestrekt, de onderarm gepronaceerd en de pols gebogen met ulnaire deviatie. De sessies werden ook drie keer per week uitgevoerd gedurende 4 weken.

Uitkomstmaten

De uitkomsten werden beoordeeld bij baseline en na 1, 2, 3 en 4 weken. Primaire uitkomsten waren onder meer:

• Pijn en beperkingen: Patiëntbeoordeelde evaluatie van tenniselleboog (PRTEE; schaal 0–100)
• Knijpkracht: Handdynamometer
• Pijnintensiteit: Numerieke Pijn Rating Schaal (NPRS; schaal 0–10)

Statistische analyses

De gegevens werden geanalyseerd met SPSS v26. De vergelijkbaarheid van de groepen bij baseline en de statistische aannames (normaliteit, homogeniteit van variantie/covariantie en sfericiteit) werden beoordeeld. Er werd een mixed-model ANOVA gebruikt om verschillen tussen groepen over de vijf meetmomenten te evalueren. Statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05, met η²-effectgroottes die werden berekend om de omvang van de behandeleffecten in te schatten.

Resultaten

34 deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria en werden opgenomen. Beide groepen waren bij baseline vergelijkbaar wat betreft demografische en klinische kenmerken.

Na 4 weken lieten beide groepen significante verbeteringen zien in pijn, beperkingen (disability) en grepkracht (p < 0,001). De groep met tendon neuroplastic training liet echter grotere afnames in pijn en beperkingen zien. De grepkracht toonde geen significante verschillen tussen de groepen; beide groepen hadden vergelijkbare resultaten na week vier, maar de interventiegroep ervoer een consistenter verbeteringsverloop in grepkracht gedurende het hele experiment. 

Een repeated-measures ANOVA liet een significante tijd × groep-interactie zien voor pijn, beperkingen en krachtuitkomsten (p < 0,001). Dat geeft aan dat veranderingen in de tijd verschilden tussen de groepen. Hoewel de knijpkracht in beide groepen verbeterde, had de controlegroep bij de start een iets hogere baseline-kracht. Daardoor was er bij de eindmeting geen significant verschil tussen de groepen. Verbeteringen in de knijpkracht in de controlegroep waren ook minder consistent: in sommige intervallen werd geen significante verandering gezien.

Over het algemeen geeft pees-gedreven neuroplasticiteitstraining bij epicondylalgie grotere klinische verbeteringen op het gebied van pijn, beperkingen en de vooruitgang van de krachtoverdracht van de handgreep dan conventioneel rekken en myofasciale release.

Questions and thoughts

Hoewel de resultaten van deze studie veelbelovend lijken, zijn er een aantal methodologische beperkingen die je moet meewegen bij het interpreteren van de uitkomsten.

Ten eerste roept het onderzoeksdesign vragen op over de geschiktheid van de controlegroepinterventie. De deelnemers in de controlegroep kregen alleen rekoefeningen voor de polsextensoren en myofasciale release-therapie, terwijl de interventiegroep pees-neuroplasticiteitstraining uitvoerde. Om de specifieke bijdrage van het neuroplasticiteitsonderdeel te kunnen isoleren, had de interventie idealiter vergeleken moeten worden met een identiek belastingsprogramma dat in een zelfgekozen tempo werd uitgevoerd, zonder externe pacing via een metronoom. Met zo’n vergelijking hadden de auteurs kunnen vaststellen of eventuele extra verbeteringen in pijn en beperkingen toe te schrijven waren aan het neuroplasticiteitsonderdeel, en niet aan de oefening op zichzelf.

Verder concluderen de auteurs: “training van neuroplasticiteit in de pees heeft significante effecten op het verminderen van pijn en het verhogen van de corticale controle over spiergroepen tijdens de revalidatie van mensen met peespijn en tendinose.” Die conclusie lijkt de beschikbare evidentie te sterk op te voeren, omdat corticospinale prikkelbaarheid of andere maten van corticale functie niet direct zijn beoordeeld. Daarom blijft elk voorgesteld neurofysiologisch mechanisme speculatief.

Een alternatieve verklaring voor de waargenomen klinische verbeteringen kan een toename van de spierkracht zijn. In deze studie is echter geen formele correlatie getest tussen verbeteringen in gripkracht en vermindering van pijn of beperkingen, dus deze hypothese kan niet direct worden geëvalueerd. Desalniettemin wijst de afwijkende ontwikkeling die is gezien tussen kracht en het verloop van pijn/beperkingen — met name in de controlegroep, waar de gripkracht afvlakte tussen week 3 en 4 terwijl de pijn nog steeds duidelijk afnam — erop dat winst in kracht alleen waarschijnlijk niet volledig kan verklaren wat de waargenomen klinische verbeteringen. Deze ogenschijnlijke ontkoppeling moet je wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat die is gebaseerd op trends op groepsniveau en niet op een formele statistische toets van samenhang. De studie levert daarom beperkt bewijs over de mechanismen waardoor peesneuroplasticiteitstraining bij tenniselleboog invloed kan hebben op klinische uitkomsten, en de voorgestelde neuroplastische adaptaties blijven grotendeels hypothetisch.

De onderbouwing van deze voorgestelde mechanismen wordt verder verzwakt door twijfelachtig gebruik van de ondersteunende literatuur. Zo stellen de auteurs dat “Het is aangetoond dat extern gepaced, vaardig bewegingsachtig excentrisch trainen niet alleen peespijn vermindert, maar ook de prikkelende en remmende aansturing van de spier beïnvloedt en de peesstress verlaagt”, met verwijzing naar twee literatuurbronnen. Hoewel de eerste verwijzing corticospinale prikkelbaarheid onderzoekt bij mensen met schouderpijn, onderzoekt de tweede studie geen corticospinale prikkelbaarheid, geen neuroplastische aanpassingen en ook geen neurologische mechanismen bij laterale epicondylalgie. Daardoor ondersteunt het aangehaalde bewijs de gedane uitspraak niet volledig, wat het vertrouwen in de gepresenteerde mechanistische onderbouwing vermindert.

Hoewel een veranderde corticospinale prikkelbaarheid is gerapporteerd bij andere tendinopathieën, met name de achillespees, is nog onduidelijk of er vergelijkbare neurofysiologische veranderingen plaatsvinden bij mensen met laterale epicondylalgie. Daarom zijn aanvullende mechanistische studies nodig die de corticale prikkelbaarheid direct beoordelen, voordat je kunt concluderen dat peesneuroplastische training zijn effecten uitoefent via neuroplastische adaptaties. Gezien de methodologische beperkingen en de inconsistenties in de interpretatie van de literatuur moeten de voorgestelde mechanismen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Talk nerdy to me

Laten we dieper ingaan op de statistische analyse van de bevindingen door Tabellen 3 en 4 verder te interpreteren. Ten eerste geven de η²-waarden inzicht in de effectgrootte van het tijdeffect, samengevoegd over zowel de interventie- als controlegroepen. Deze waarden laten een zeer grote effectgrootte zien voor de dynamometer, NPRS en PRTEE (.733, .900 en .805 respectievelijk). Toch maakt deze samengevoegde effectgrootte geen onderscheid tussen de interventie- en controlegroepen; het laat alleen zien dat patiënten gemiddeld over de hele studieperiode significant zijn verbeterd. Op zichzelf vertelt deze parameter ons dat beide groepen in de loop van de tijd vooruitgingen, maar niet hoe hun verbetertrajecten onderling van elkaar verschilden.

De post-hocanalyses in Tabel 4 geven extra inzicht in deze verschillende trajecten. Zo laat Tabel 4 met betrekking tot pijn zien dat over de periode van baseline tot week 4 (BL-W4) de experimentele groep een numeriek grotere afname van pijn had dan de controlegroep (5,12 vs. 3,29). Dit is in lijn met de significante Group × Time-interactie die in Tabel 3 is gerapporteerd, en suggereert dat beide groepen weliswaar significant verbeterden, maar dat de interventiegroep een grotere afname van pijn ervoer. Er moet echter worden opgemerkt dat Tabel 4 binnen-groepsvergelijkingen over de tijd rapporteert, en geen directe statistische toets tussen groepen op BL-W4; de omvang van het verschil in verbetering tussen groepen wordt beter onderbouwd door het significante interactie-effect in Tabel 3 dan door deze vergelijking alleen. Dit patroon past bij een behandeling-specifiek voordeel van pees-neuroplasticiteitstraining, hoewel het exacte mechanisme achter dit extra effect niet kan worden vastgesteld op basis van deze analyses alleen.

Door de beperkingen van de studie — met name als de controlegroep geen passend versterkingsprogramma kreeg — beperkt deze niet-gematchte co-interventie onze mogelijkheid om een mechanisme dat specifiek is voor tenderneuroplasticiteitstraining af te zonderen. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de grotere verbetering in de interventiegroep blijven daardoor onduidelijk. Dit staat echter los van de effectiviteit: significante Groep × Tijd-interacties en grotere post-hocverbeteringen op pijn, beperkingsniveau en kracht ondersteunen dat tenderneuroplasticiteitstraining in deze trial beter presteerde dan de controlegroep. Wat nog onduidelijk is, is waarom — mediation-analyses en designs met een gematchte controlegroep zijn nodig om het mechanisme te verhelderen.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Pezen-neuroplasticiteitstraining bij epicondylalgie kan een veelbelovende oefentherapie zijn voor laterale epicondylalgie. In vergelijking met stretchen en myofasciale release leidde een 4-weken durend extern aangestuurd belastingsprogramma tot grotere afname van pijn en beperkingen, met vergelijkbare verbeteringen in knijpkracht.
• De studie ondersteunt de klinische effectiviteit van pees-neuroplasticiteitstraining voor epicondylalgie, maar niet het voorgestelde neuroplasticiteitsmechanisme. Hoewel de auteurs de voordelen toeschrijven aan corticale veranderingen, zijn er geen metingen gedaan van corticospinale prikkelbaarheid of andere neurofysiologische uitkomsten. Daarom blijven claims over neuroplasticiteit speculatief.
• De keuze van de comparator beperkt de interpretatie van de bevindingen. Omdat de controlegroep geen passend versterkingsprogramma uitvoerde, is het niet mogelijk om vast te stellen of de waargenomen voordelen te danken zijn aan het extern geprotocolleerde onderdeel van pees neuroplasticiteitstraining, of simpelweg aan het progressieve peesbelastingsniveau.
• Clinici moeten zich richten op de interventie, niet op de voorgestelde verklaring. Deze studie suggereert dat extern geprogrammeerd (extern gesynchroniseerd) belasten een haalbare oefentherapie is voor laterale epicondylalgie, maar er zijn sterkere mechanistische studies nodig die training gericht op pees-neuroplasticiteit vergelijken met identieke belasting die uitgevoerd wordt in een zelfgekozen tempo, voordat je de effecten kunt toeschrijven aan neuroplastische adaptaties.

Referentie

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. et al. Innovatieve neuroplastische genezing: de rol van neuroplastische training voor pezen bij pijnverlichting en het verbeteren van de kracht bij laterale epicondylitis: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).