Inleiding

De kracht van de heupspieren is vaak verminderd bij mensen met femoroacetabulaire impingement, waardoor lichaamsbeweging een geschikte behandelingsoptie is. Velen ondergaan echter een operatie voordat ze deelnemen aan een trainingsprogramma. De huidige internationale consensusrichtlijn beveelt aan dat de eerstelijnsbehandeling gebaseerd moet zijn op lichaamsbeweging en minstens 3 maanden moet duren. Toch is er tot op heden geen op bewijs gebaseerde oefenbehandeling voor femoroacetabulair impingement vastgesteld. Daarom wilde de huidige studie de haalbaarheid van 3 maanden krachttraining voor Femoroacetabular Impingement onderzoeken.

Methoden

Deze haalbaarheidsstudie was gericht op het evalueren van de veiligheid en haalbaarheid van een 12 weken durend krachttrainingsprogramma bij mensen met femoroacetabulair impingement. Deelnemers tussen 18 en 50 jaar die gediagnosticeerd waren met femoroacetabulair impingement syndroom, volgens de Warwick overeenkomst, kwamen in aanmerking.

De diagnostische criteria volgens Warwick omvatten een triade van symptomen, klinische symptomen en beeldvormende bevindingen die aanwezig moeten zijn om de diagnose FAI-syndroom te stellen:

• Symptomen zijn onder andere bewegingsgerelateerde of positiegerelateerde pijn in de heup of lies. De pijn kan ook voelbaar zijn in de rug, bil of dij. Naast pijn kunnen patiënten ook klikken, vastgrijpen, vergrendelen, stijfheid, een beperkt bewegingsbereik of zwichten beschrijven.
• Klinische tekenen kunnen zijn: een heupblokkeringstest die de typische pijn van de patiënt reproduceert. De meest gebruikte test is flexie adductie interne rotatie (FADIR), maar deze is gevoelig maar niet specifiek. Er is vaak een beperkt bewegingsbereik van de heup, meestal beperkte interne rotatie in flexie.
• Diagnostische beeldvorming van een anteroposterieure röntgenfoto van het bekken en een laterale femurhalsfoto kan een nok- of tangmorfologie laten zien.
  • CAM-morfologie: Alfahoek ≥ 55° op anterieur-posterieure röntgenfoto
  • Tangenmorfologie: laterale centrumrandhoek > 39° op anterieur-posterieure röntgenfoto
• Symptomen van verminderde functie en pijn in de heup die de levenskwaliteit van de heup aantasten

De interventie bestond uit een 12 weken durend versterkingsprogramma en bestond uit 7 sessies onder toezicht en 29 sessies thuis. De oefeningen waren gebaseerd op eerder bewijs van Kemp et al. (2018) en de auteurs voegden ook oefeningen toe op basis van hun klinische expertise. De oefeningen omvatten:

• Heup extensie
• Heupadductie
• Abductie van de heup
• Heupflexie
• Kraken

Deze oefeningen werden geleidelijk zwaarder gedurende het programma.

De patiënten kregen voorlichting over de pathofysiologie van femoroacetabulair impingement en werden geïnformeerd over uitlokkende heupposities zoals diepe heupflexie en interne rotatie. Ze kregen te horen dat ze moesten proberen deze posities te vermijden.

Haalbaarheid van het onderzoek werd gemeten als het aantal voltooide krachttrainingssessies, zoals gerapporteerd in het trainingsdagboek van de patiënt. Op basis van deze informatie werd de naleving van het programma berekend, de uitkomst van het onderzoek. Van hoge therapietrouw aan het programma was sprake als meer dan 75% van de geplande sessies werd voltooid.

Secundaire uitkomsten waren onder andere de Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), de International Hip Outcome Tool (iHOT-33) en de Hip Sports Activity Scale (HSAS). Er werd ook een vragenlijst ingevuld om de verwachtingen en tevredenheid van de deelnemers over de interventie te meten. De spierkracht werd beoordeeld met een gefixeerde handheld dynamometer. Stabiliteit en evenwicht werden gemeten met de Y-Balance test. Een prestatie-onderdeel was de sprong met één been voor afstand. Een verandering van ≥15 cm werd als klinisch betekenisvol beschouwd voor de laatste twee (MCID).

Resultaten

Het onderzoek omvatte vijftien patiënten, van wie er elf vrouw waren. Hun gemiddelde leeftijd was 38 jaar.

Alle vijftien voltooiden het krachttrainingsprogramma. De deelnemers voltooiden 69% van de krachttrainingssessies. Er werden geen bijwerkingen gemeld. De pijn nam niet toe na de krachttrainingen. Gedurende de weken van het krachttrainingsprogramma nam de pijn vóór de training met gemiddeld 10 punten af tussen de eerste twee weken en de laatste twee weken.

Op één na gingen alle deelnemers verder met zwaardere oefeningen.

Er werden geen veranderingen gezien in de secundaire patiëntgerapporteerde uitkomsten. Er werd een kleine verandering in de Y-Balance test waargenomen, maar dit was onder de drempel van een klinisch relevant verschil. De sprong met één been voor afstand verbeterde tot boven de drempelwaarde van de MCID. De krachtmetingen gaven gemiddelde veranderingen aan boven de drempel van het minimaal klinisch belangrijk verschil van 0,15 Nm/kg, maar de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval lag onder de drempel.

Questions and thoughts

Het voltooiingspercentage van het onderzoek was hoog. Alle proefpersonen voltooiden het onderzoek en 96% van de krachttrainingssessies werd voltooid. De deelnemers waren positief over het krachttrainingsprogramma. Ondanks dat het onderzoek significante verschillen vond die de minimaal klinisch belangrijke verschillen overschreden voor heupkracht en de één-been-hop voor afstandstraining, werden er geen significante verschillen gerapporteerd in de patiëntgerapporteerde uitkomsten. Bovendien werden 6 van de 15 deelnemers (40%) aan het einde van de training geopereerd aan femoroacetabulair impingement. In het onderzoek werd vermeld dat na het afronden van het 12 weken durende trainingsprogramma contact werd opgenomen met de chirurg die het onderzoek had uitgevoerd om de toekomstige behandelstrategie te plannen.

Als deelnemers na drie maanden geen verbetering vertoonden, was een operatie een optie. Ik vind drie maanden echter te kort. Het femoroacetabulair impingement syndroom ontwikkelt zich geleidelijk vanaf de vroege adolescentie als gevolg van mechanische impingement in de heup. Het optimaliseren van de heupmusculatuur en -prestaties zou een betere verlichting van de symptomen op de lange termijn kunnen bieden.

Ik durf te wedden dat, als de recruiter van dit onderzoek geen chirurg was geweest, de stroom deelnemers naar de operatie minder zou zijn geweest of in ieder geval niet al na 3 maanden. Femoroacetabulair impingement syndroom is een aandoening die wordt gekenmerkt door de geleidelijke ontwikkeling en progressie van mechanische impingement in het heupgewricht, dat vaak begint in de vroege adolescentie en in de loop der jaren verergert. Ondanks het langzame begin, wordt over het algemeen verwacht dat een trainingsprogramma de symptomen aanzienlijk kan verlichten. Echter, gezien de chronische aard van femoroacetabulair impingement en de langetermijneffecten op de heupfunctie, biedt een korte interventie van slechts 3 maanden mogelijk geen substantiële voordelen. Het is essentieel om de discrepantie te herkennen tussen de geleidelijke progressie van femoroacetabulair impingement en de verwachting van snelle verbetering door een relatief kort oefenprogramma. Daarom zou ik iemand adviseren om minstens 6 tot 12 maanden deel te nemen aan functionele krachttraining en deze uit te proberen voordat een operatie wordt overwogen. In plaats van 2 tot 3 keer per week iemand te bezoeken in een fysiotherapiekliniek, zou ik investeren in een degelijk oefenprogramma met maandelijkse follow-ups om de oefeningen geleidelijk te verbeteren. Als er na deze lange periode geen subjectieve verbeteringen worden gezien, dan zou ik pas een operatie overwegen.

Talk nerdy to me

Bij vergelijking van de deelnemers die overgingen op chirurgie met degenen die dat niet deden, bleek dat degenen die geopereerd werden slechtere patiëntgerapporteerde uitkomsten hadden, zowel voor als na het trainingsprogramma.

De kleine steekproefgrootte en het feit dat de studie bedoeld was om de haalbaarheid van het krachttrainingsprogramma voor femoroacetabulair impingement te onderzoeken, moeten in overweging worden genomen bij het interpreteren van de bevindingen. Het lijkt erop dat een krachttrainingsprogramma veilig en haalbaar is. Er was voldoende therapietrouw, wat positief is omdat slechts 7 van de in totaal 36 sessies onder toezicht stonden.

De verwachtingen van de patiënt kunnen ook een factor zijn om rekening mee te houden. Als je weet dat deze deelnemers werden gerekruteerd in een gespecialiseerde orthopedische kliniek en dat een chirurg na 3 maanden besliste over de verdere planning van de behandeling, kun je verwachten dat deze patiënten al vanaf het begin van het onderzoek neigden naar een operatie. Stel bijvoorbeeld dat ze verwachten dat een operatie zal helpen bij hun klachten en ze raadplegen een chirurg, maar ze krijgen te horen dat ze eerst 3 maanden conservatieve therapie moeten proberen. In dat geval kunnen ze verwachten dat deze drie maanden de wachttijd voor een operatie overbruggen.

De onderdelen van het krachttrainingsprogramma moeten verder worden bestudeerd, aangezien er slechts 5 oefeningen in het onderzoek waren opgenomen. Hoewel ze vooruitstrevend waren, waren ze vooral heupgericht. Het zou interessant zijn om te zien of oefeningen gericht op de kern, de knie en functionele of sportspecifieke bewegingen de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten in grotere mate zouden verbeteren.

Ondanks het ontbreken van veranderingen in patiëntgerapporteerde uitkomsten, was de heupkracht significant toegenomen, boven de drempel voor klinisch relevante verbeteringen. Als een onderzoek van langere duur en met meer dan 5 heupoefeningen wordt uitgevoerd, kunnen we de relevantie van versterking voor femoroacetabulair impingement overwegen. Het artikel van Wall et al. (2016) kan een startpunt voor je zijn.

Take home messages

Deze studie onderzocht de haalbaarheid van een versterkingsprogramma voor femoroacetabulair impingement syndroom en toonde aan dat het veilig en haalbaar was. Secundaire resultaten toonden aan dat de kracht significant was toegenomen tot een klinisch relevant niveau. De pijn nam niet toe door de versterking en nam na verloop van tijd af. Een relevant aantal deelnemers ging na afloop van de 12 weken durende versterking over op chirurgie, maar methodologische beslissingen van de auteurs kunnen dit gedeeltelijk verklaren. Het zou nodig zijn om de effectiviteit van dit versterkende programma verder te bestuderen als primaire uitkomstmaat en om meer dan 5 heupgerichte oefeningen op te nemen.

Referentie

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)