Inleiding

In 2020 publiceerde de American Physical Therapy Association een standpunt waarin het rol van de fysiotherapeut bij screening op slaapproblemen werd erkend. We weten dat slechte slaapkwaliteit iemand kan voorbestemmen voor musculoskeletale pijn én dat het andersom ook kan—maar we hebben niet veel tools in de gereedschapskist om deze tweerichtingsrelatie te doorbreken. Daarom schreven de huidige auteurs een klinische commentaarstuk om fysiotherapiepraktijkprofessionals te helpen slaapdisfunctie pragmatisch te beoordelen en aan te pakken. In deel 1 leggen we uit hoe je slaapproblemen screent bij musculoskeletale aandoeningen.

Methoden

De studie die we vandaag bespreken is een klinisch commentaar. Houd er daarom rekening mee dat dit niet hetzelfde is als experimentele studies zoals we die gebruiken om te beoordelen. 

Daarom is er geen statistische analyse uitgevoerd, zijn er geen deelnemers opgenomen en is er geen interventie geleverd. In plaats daarvan gebruikten de auteurs een pragmatische aanpak om ons te helpen slaapproblemen op te sporen en in de praktijk aan te pakken. Daarvoor is de bestaande literatuur afgestemd op klinische richtlijnen en eerdere raamwerken.

Resultaten

De auteurs presenteren een stapsgewijs screeningsmodel voor slaap. 

In stap 1 beschrijven de auteurs een algemene slaap-screening met 3 vragen. 

• Hoeveel uur slaap krijg je meestal per nacht?
• Voel je je goed uitgerust tijdens je wakkere uren?
• Hoe zou je je algehele slaapkwaliteit omschrijven: heel goed, redelijk goed, redelijk slecht of heel slecht?

Door van tevoren informatie te verzamelen over de hoeveelheid én de kwaliteit van de slaap, voordat je de subjectieve anamnese start, kun je gerichtere vragen stellen. Als de persoon aangeeft minder dan 7 uur te slapen, zich niet goed uitgerust voelt, of hun slaap beoordeelt als matig of heel slecht, dan moet de clinicus in stap 2 navragen of de musculoskeletale pijnklachten van de persoon invloed hebben op de slaap. 

Stap 2 bevat een belangrijke differentiatie: stuurt een slaapstoornis de musculoskeletale pijnklacht aan, of is de pijn juist een oorzaak van een slechte slaap? Hoewel het in eerste instantie misschien minder belangrijk lijkt om dit onderscheid te maken, is het relevanter om te handelen zodra er een onderliggend slaapprobleem is vastgesteld dat de pijn mogelijk verklaart. 

• Is de slaap verstoord door pijn?
• Of waren er slaapproblemen al voordat de pijn begon?

Als je dit weet, kun je beter inschatten of je verder moet met het aanpakken van de musculoskeletale pijn of juist met de slaapproblemen zelf.

In stap 3 wordt aangeraden om te screenen op de ‘big three’-slaapstoornissen. De ‘big three’-slaapstoornissen omvatten insomnia, slaapapneu en het rusteloze-benensyndroom. 

Er moeten vier vragen beantwoord worden:

1. Heb je problemen met inslapen, weer doorslapen of te vroeg wakker worden — minstens 3 nachten per week — gedurende de afgelopen 3 maanden?
2. Wordt je slaaptekort ’s nachts je dagelijkse functioneren?
3. Snurk je luid of vaak, of heeft iemand ooit gezien dat je tijdens het slapen stopt met ademhalen?
4. Als je ’s avonds probeert te ontspannen of ’s nachts wilt slapen, heb je dan weleens vervelende, onrustige gevoelens in je benen die minder worden door lopen of beweging?

Als de eerste 2 vragen met “ja” worden beantwoord, is het advies om de patiënt de Insomnia Severity Index te laten invullen. Een score van 15 of hoger wijst op klinische insomnia en vraagt om doorverwijzing.

Als vraag 1 tot en met 3 met “ja” worden beantwoord, kunt u de STOP-BANG-vragenlijst gebruiken om obstructieve slaapapneu te screenen. Het staat voor:

• Snoringen
• Vermoeidheid overdag
• Observatie-apneu
• Hoge bloed Druk
• Bbody mass index > 35
• Aleeftijd > 50 jaar
• Nnekomtrek (> 40cm) 
• Geslacht (man)

Elk “ja” levert 1 punt op. Een score van 3 of lager kan helpen om de aanwezigheid van obstructieve slaapapneu uit te sluiten, met een sensitiviteit van 77%, zoals de auteurs aangeven. Als het wordt vermoed, is verwijzing aangewezen voor verder onderzoek.

Wanneer vraag 4 positief wordt beantwoord, adviseren de auteurs om de Restless Legs Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI) toe te dienen. De RLS-DI bestaat uit 10 items en de scores lopen van −22, wat staat voor geen rusteloze benen, tot 20, wat staat voor duidelijke rusteloze benen. Een score >11 wijst op rusteloze-benen-syndroom. Dan moeten we uitzoeken of de musculoskeletale aandoening bijdraagt aan de rusteloze benen, bijvoorbeeld neuropathische pijn. Doorverwijzing naar een arts voor het stellen van de diagnose is aangewezen.

Questions and thoughts

Een belangrijk aspect van het toepassen van deze pragmatische aanpak in de praktijk is de therapeut-patiëntrelatie, omdat slaapproblemen mogelijk aangepakt moeten worden met wat gedragsveranderingen. In Deel 2 richten we ons op het aanpakken van slaapproblemen bij pijnmanagement binnen de musculoskeletale zorg. 

Slaapdagboeken kunnen een nuttige aanvulling zijn om slaapstoornissen objectief in kaart te brengen, en de auteurs adviseren om ze te gebruiken gedurende een week of twee. Dat gezegd hebbende: deze dagboeken zijn subjectief en gevoelig voor herinneringsbias en variatie in nauwkeurigheid. Ook is de therapietrouw/medewerking vaak niet optimaal wanneer de dagboeken over een langere periode moeten worden ingevuld. Bij het afnemen van een slaapdagboek kan de Consensus Sleep Diary worden gebruikt; het is een gratis, door experts ontwikkeld instrument dat is aangetoond valide en betrouwbaar te zijn.

Commercieel verkrijgbare wearables kunnen ook worden gebruikt om inzicht te geven in slaappatronen bij patiënten met musculoskeletale pijn en slaapproblemen. Praktisch en toegankelijker dan de gouden standaard polysomnografie: bijna iedereen kan zijn of haar nachtrust bijhouden. Tegelijk moeten we erkennen dat niet elk wearable-apparaat is gevalideerd tegen de gouden standaard, en daarom moeten we voorzichtig blijven. Ook de nauwkeurigheid bij het detecteren van verschillende slaapstadia verschilt sterk tussen apparaten. Daarom kan het gebruik van wearables om slaap te volgen een indicatie geven van slaappatronen, maar het wordt aanbevolen om ze in combinatie met andere beoordelingsmethoden te gebruiken, zoals slaapdagboeken. 

Als je slaapproblemen ziet die samenhangen met het ontstaan van musculoskeletale pijn bij een patiënt, kun je het voorgestelde kader gebruiken om door te verwijzen voor verder onderzoek van het slaappatroon. Als fysiotherapeuten zijn we niet verantwoordelijk voor het diagnosticeren van slaapproblemen, maar we kunnen ze wel helpen screenen. Naast de specifieke vragenlijsten voor slaap-screening kun je ook meteen starten met een meer algemene slaapbeoordeling. De auteurs adviseren om de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) te gebruiken en de 4- of 8-items PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire. Omdat de benodigde tijd om deze vragenlijsten af te nemen naar verluidt onder de 5 minuten ligt, lijkt PROMIS de moeite waard om in de praktijk op te nemen—om alvast een algemeen beeld te krijgen van de slaap van je patiënt. 

Talk nerdy to me

Natuurlijk kent deze pragmatische aanpak ook enkele beperkingen. De meest voor de hand liggende is het risico op bias, omdat er geen systematisch reviewproces heeft plaatsgevonden. Daardoor weten we niet hoe studies zijn geselecteerd om wel of niet te worden meegenomen. Het is alsof je vanuit het perspectief van de auteurs kijkt, en dat zal de pragmatische aanpak die vervolgens wordt gepresenteerd al meteen beïnvloeden. Zien ze veel mensen met slaapstoornissen of niet? Gaan ze om mensen in gespecialiseerde zorg, met toegang tot gespecialiseerde tools en metingen? 

Het goede is dat de klinische toelichting zich richt op een pragmatische aanpak om ons te helpen in de dagelijkse praktijk. Het verandert ons werkterrein niet zodat we slaapexperts moeten worden; het is bedoeld om slaapproblemen op te sporen die samenhangen met musculoskeletale pijn en — indien nodig — te handelen door door te verwijzen.

Omdat dit een klinisch commentaar is, ligt het evidentieniveau per definitie lager dan dat van gerandomiseerde gecontroleerde trials of systematische reviews. De methodologie bevat geen systematische zoekstrategie, geen vooraf gedefinieerde inclusiecriteria en geen beoordeling van risico op bias, wat de kans op selectiebias vergroot. Met andere woorden: de auteurs kunnen selectief studies hebben opgenomen die hun voorgestelde denkkader ondersteunen, zonder transparant te laten zien hoe het bewijs is geselecteerd of gewogen.

Een sterk punt van deze aanpak is de hoge mate van generaliseerbaarheid naar de klinische praktijk. De auteurs vertalen complexe, multidisciplinaire evidence—van slaapgeneeskunde tot psychologie en pijnwetenschap—succesvol naar een pragmatisch, stapsgewijs kader dat eenvoudig te implementeren is binnen de fysiotherapiepraktijk. Kort samengevat levert dit artikel een klinisch waardevol, op theorie gebaseerd kader, maar de conclusies moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege het ontbreken van directe empirische validatie, het ontbreken van een systematische aanpak en de afhankelijkheid van secundaire evidence.

Boodschappen die je mee moet nemen

Slaap is niet alleen een symptoom; het stuurt pijn en herstel actief aan. Als patiënten slaapproblemen melden, moeten we niet alleen vastleggen dát het speelt, maar ook verder kijken en screenen op mogelijke onderliggende oorzaken die passen bij musculoskeletale-pijnklachten. Het huidige kader helpt ons bepalen of er sprake is van slaapproblematiek en—als dat zo is—hoe sterk die aanwezig is. Het kader zelf is bedoeld als screeningsinstrument, niet als diagnostisch instrument. Als slaapproblematiek wordt vastgesteld en wordt gezien als een factor die bijdraagt aan het ontstaan van of voortduren van de musculoskeletale-pijnklacht, moeten we de patiënt doorverwijzen voor verdere beoordeling door slaapspecialisten.

Referentie

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). De pijn van slechte slaap: Een gids voor clinici voor het beoordelen en aanpakken van slaapproblemen bij mensen met musculoskeletale pijnklachten. JOSPT Open, 4(1), 12-22.