Inleiding

Sinds er meer aandacht is voor het in staat stellen van patiënten om zelf bepaalde aandoeningen aan het bewegingsapparaat te beheren, worden er vaak minder vaak consulten gevraagd aan zorgverleners. Tijdens deze consulten krijgen patiënten informatie over de aard van hun klachten en hoe ze hun aandoening efficiënt kunnen controleren. In veel gevallen kan er geen specifieke diagnose worden gesteld. Zo ontbreekt bij meer dan 90% van de lage rugpijnklachten een duidelijke pathoanatomische oorzaak. De exacte oorsprong van iemands klacht kan daarom onbekend zijn en dit leidt tot diagnostische onzekerheid waarmee rekening moet worden gehouden. Safety netting, gedefinieerd als het proces van het communiceren van informatie aan patiënten over het monitoren van hun conditie en wat te doen als symptomen aanhouden of verergeren, is een essentieel onderdeel van de musculoskeletale fysiotherapiepraktijk om diagnostische onzekerheid te beheersen. Bovendien vermindert het de kans op schade die gepaard gaat met vertragingen bij het zoeken naar zorg bij verergerende/aanhoudende symptomen. Hierover is al veel onderzoek beschikbaar bij het Cauda Equina Syndroom, maar specifieke veiligheidscommunicatie in fysiotherapie voor lage rugpijn, een van de meest voorkomende klachten aan het bewegingsapparaat in ons vakgebied, ontbreekt. Daarom onderzocht dit onderzoek de veiligheidscommunicatie in de fysiotherapie en leert het ons wat we kunnen doen om het te verbeteren.

Methoden

In dit onderzoek werd een secundaire analyse uitgevoerd van audio-opnamen en transcripties van 79 consulten waarbij 41 patiënten en 12 fysiotherapeuten betrokken waren. De consulten, die zowel eerste als vervolgafspraken omvatten, vonden plaats op poliklinische musculoskeletale afdelingen in Zuid-Engeland. De Safety-Netting Coding Tool (SaNCoT), eerder gevalideerd in huisartsenpraktijken, werd gebruikt om veiligheidsgedrag tijdens deze sessies te coderen en te kwantificeren.

Stapsgewijze analyse met behulp van de SaNCoT

• Diagnostische onzekerheid: De tool analyseerde zinnen als "ik denk" of "het zou kunnen" om diagnostische onzekerheid aan te geven.
• Tijd-cursusinformatie: Er werd beoordeeld of fysiotherapeuten een schatting gaven van de tijd die nodig was voor herstel of progressie.
• Advies over veiligheidsnetwerken: Er werd gekeken naar specifieke begeleiding bij symptoomcontrole, advies over wat te doen als de symptomen verergeren en opvolgingsinstructies, en of het gegeven advies specifiek of algemeen was.
• Gemiste kansen: Er werden ook gevallen genoteerd waar veiligheidsnetwerken hadden kunnen worden toegepast, maar dat niet deden, vooral met betrekking tot symptomen zoals pijn in de benen die zouden kunnen wijzen op ernstiger aandoeningen.

Resultaten

Van de patiënten die zich presenteerden, had een gelijke verdeling lage rugpijn zonder geassocieerde beenklachten en lage rugpijn zonder geassocieerde beenklachten.

Diagnostische onzekerheid werd in de meeste afspraken gecommuniceerd. De meeste diagnostische onzekerheid werd geuit tijdens consulten van nieuwe patiënten (80,5%). Ongeveer de helft (52,6%) van de vervolgconsulten bevatte uitingen van diagnostische onzekerheid.

Er werd geen specifieke informatie over het tijdsverloop met de patiënten gedeeld. Er werd enige informatie over de prognose gegeven, maar er werden geen specifieke tijdschema's gepresenteerd.

Acht patiënten kregen veiligheidsinformatie over hoe ze hun tekenen en symptomen moesten controleren en welke acties ze moesten ondernemen in geval van verslechtering. Deze informatie werd 19 keer meegedeeld tijdens 12 consultaties. Deze vangnetinformatie werd meestal verstrekt tijdens vervolgconsulten.

De meeste veiligheidscommunicatie bestond uit advies over welke tekenen en symptomen men goed in de gaten moest houden. Bijvoorbeeld, bij de aanwezigheid van pinnen en naalden bij een patiënt met lage rugpijn met beengerelateerde symptomen, werd het advies gegeven om de kracht van de voet en de grote teen te controleren. Helaas werd deze informatie op een relatief niet-specifieke manier gecommuniceerd.

De vangnetcommunicatie was vooral gericht op het uitleggen waarom en hoe verdere hulp te zoeken, maar er ontbrak informatie over welke acties te ondernemen in geval van verergering van de aandoening.

De auteurs concludeerden dat er verschillende gemiste kansen waren voor veiligheidscommunicatie in fysiotherapeutische consulten.

Questions and thoughts

Wat moeten we onthouden over veiligheidscommunicatie in fysiotherapie? Communiceren over de aard van iemands pijn kan zeker diagnostische onzekerheid met zich meebrengen. Vooral omdat veel lage rugpijn ontstaat zonder specifieke onderliggende pathoanatomische oorzaak. Veel fysiotherapeuten zijn bang dat het niet weten waar de klachten vandaan komen in de ogen van de patiënt wordt gezien als een gebrek aan kennis. In plaats van hier bang voor te zijn, denk ik dat het veel waardevoller en geruststellender is om uit te drukken dat veel lage rugpijnklachten worden veroorzaakt zonder specifieke "schade" en dus triviaal en helemaal niet gevaarlijk zijn, en om deze informatie aan te vullen met je redenering waarom je denkt dat deze persoon niet bang hoeft te zijn dat hij een ernstige aandoening heeft. De volgende stap is dan het verstrekken van gedetailleerde veiligheidsinformatie. Vooral als iemand symptomen heeft die zouden kunnen passen bij een specifieke diagnose van rugpijn, moet hij of zij weten wat, waarom, wanneer en hoe en dit moet op een directe en specifieke manier worden gecommuniceerd. Als je wilt dat iemand meer begrijpt over zijn aandoening en hoe deze persoon moet opletten voor verergerende symptomen, moet je het volgende aangeven

• Opwelke specifieke symptomen moet je letten: bijvoorbeeld een verminderd vermogen om de voet of grote teen te dorsiflexen bij iemand met lage rugpijn en uitstralende pijn in de benen?
• Waarom het belangrijk is om deze symptomen op te volgen, zodat patiënten begrijpen dat ze dit meteen moeten melden en vertragingen kunnen voorkomen.
• Wanneer moet actie worden ondernomen?
• Hoe en welke specifieke acties te ondernemen: bijvoorbeeld de huisarts raadplegen, terugkomen naar de afdeling fysiotherapie, naar de spoedeisende hulp gaan

Verder bleek dat het gebruik van prognostische informatie erg belangrijk is, maar vaak ontbreekt. Dit kan deels worden verklaard door de grote hoeveelheid informatie die beschikbaar is over de prognose van lage rugpijn, maar ook door de grote heterogeniteit in de gebruikte uitkomsten. Hier kunnen we ook specifiek advies geven over verschillende uitkomsten.

Veiligheidscommunicatie in de fysiotherapiepraktijk maakt deel uit van het aanbevolen zorgpad voor lage rugpijn. (Finucane et al., 2020)

Talk nerdy to me

We moeten er rekening mee houden dat de gegevens van dit onderzoek meer dan 10 jaar geleden zijn verzameld en dat er sindsdien veel is veranderd op het gebied van fysiotherapie. De gegevens zijn niet generaliseerbaar naar de huidige zorg en werden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, waardoor de generaliseerbaarheid naar andere gezondheidszorgsystemen mogelijk beperkt is. Het huidige onderzoek werpt echter licht op aspecten waar we ons misschien niet altijd bewust van zijn in onze communicatie. We moeten uitkijken dat we geen kansen missen om informatie over vangnetten te integreren in fysiotherapeutische consulten.

Toen het huidige onderzoek de hoeveelheid veiligheidsnetwerken in de fysiotherapie vergeleek met die in de huisartsenpraktijk, bleek dat huisartsen veel meer veiligheidsnetwerken gebruiken. Toch moet worden opgemerkt dat een follow-up fysiotherapeutisch consult ook kan worden gezien als een vorm van vangnet. Maar omdat communicatie over vangnetten wordt beschouwd als een patiëntgerichte aanpak om met onzekerheid om te gaan, is het belangrijk om dit niet te vergeten tijdens je consulten.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze studie maakt mensen bewust van het gebrek aan veiligheidscommunicatie in de fysiotherapie. Hoewel de gegevens lang geleden zijn verzameld en de hedendaagse communicatie mogelijk is geëvolueerd, is het inzichtelijk om te leren hoe professionals in het veld communiceren over diagnostische onzekerheid. Het bespreken van realistische prognostische tijdschema's kan patiënten helpen om hun aandoening beter te begrijpen en te leren wanneer ze moeten handelen als de symptomen aanhouden of verergeren. Het delen van specifieke instructies over welke symptomen in de gaten gehouden moeten worden (bijvoorbeeld: paresthesie, krachtsverlies of veranderingen in pijn) en het instellen van duidelijke terugkeerpunten kan vertragingen in de aanpak van complicaties voorkomen.

Referentie

Horler C, Leydon G, Roberts L. Communicating safety-netting information in primary care physiotherapy consultations for people with low back pain. Musculoskelet Sci Pract. 2024 Sep 19;74:103192. doi: 10.1016/j.msksp.2024.103192. Epub vooruit gedrukt. PMID: 39307044.

Leer meer

Cauda Equina-syndroom

Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM, Leech RL, Selfe J. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372. doi: 10.2519/jospt.2020.9971. Epub 2020 mei 21. PMID: 32438853.