Fysiotherapie op afstand net zo effectief als face-to-face consulten?

Inleiding

In de Covid-tijd werden veel zorgverleners gedwongen om consulten op afstand te geven, waaronder fysiotherapie. Daarom zijn de effectiviteit en toepasbaarheid sindsdien vaak onderzocht. Er is bewijs beschikbaar, vooral voor artrose en rugpijn, maar er is minder bewijs voor letsels aan het bewegingsapparaat. Daarom zou de huidige studie moeten onderzoeken of fysiotherapie op afstand of face-to-face gebruikelijke fysiotherapie wordt gegeven en of de eerste even goed of mogelijk beter was dan de laatste.

Methoden

Deze gerandomiseerde gecontroleerde trial werd uitgevoerd in vijf ziekenhuizen in Australië. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname als ze op een poliklinische wachtlijst stonden en een aandoening of letsel aan het bewegingsapparaat hadden. Het doel was om de gebruikelijke face-to-face fysiotherapie te vergelijken met het leveren van fysiotherapie op afstand om te bepalen of zorg op afstand net zo goed of beter kan zijn dan gebruikelijke zorg.

Mensen in de gebruikelijke fysiotherapeutische zorggroep werden gezien op een poliklinische afdeling. De behandelend fysiotherapeut kon oefeningen selecteren voor een thuisoefenprogramma als dat nodig werd geacht. De inhoud, het aantal en de duur van de fysiotherapiesessies werden geïndividualiseerd en bepaald door de behandelende fysiotherapeut.

Alle deelnemers in de groep met fysiotherapie op afstand werden uitgenodigd voor een eerste persoonlijke afspraak. Tijdens deze sessie werden de belangrijkste problemen en doelen van de deelnemer bepaald en dit vormde de basis voor het leveren van het fysiotherapieprogramma op afstand. De behandelend fysiotherapeut was vrij om oefeningen te selecteren voor een oefenprogramma voor thuis. Dit werd aangepast aan de materialen die de deelnemers thuis tot hun beschikking hadden. De oefeningen werden geselecteerd uit een grote database (physiotherapyexercises.com) en verstrekt via een applicatie of afgedrukt op papier. Er werden richtlijnen gegeven voor het aantal herhalingen van elke oefening dat moest worden uitgevoerd. Vervolgconsulten op afstand werden voorzien om de deelnemers verder te begeleiden en te instrueren om de oefeningen te verbeteren wanneer dat nodig werd geacht. Sommige deelnemers werd al vanaf het begin geleerd hoe ze verder moesten gaan met de oefeningen.

De groep met fysiotherapie op afstand kreeg een telefoontje na 2 en 4 weken in het programma. Dit was om de oefeningen te herhalen en instructies te geven over hoe je verder moest gaan met de oefeningen. Deze gesprekken duurden meestal 5-10 minuten. Wekelijks werden geautomatiseerde sms-berichten verstuurd om deelnemers aan te moedigen om door te gaan met het programma en om de therapietrouw te vergroten.

Aan het einde van het 6 weken durende programma werd beide groepen verteld dat ze vrij waren om elke behandeling die ze wensten voort te zetten voor hun musculoskeletale blessure, maar dit werd niet aangemoedigd of gefaciliteerd.

De primaire uitkomst was de Patiënt-Specifieke Functioneringsschaal die werd verkregen aan het einde van de interventieperiode van 6 weken. Een langetermijnfollow-up was gepland op 26 weken, maar dit was een secundaire uitkomstmaat. Alle metingen werden verkregen door een geblindeerde beoordelaar bij de uitgangswaarde en via een telefoongesprek op 6 en 26 weken. De Patiënt-Specifieke Functioneringsschaal wordt beschreven op onze website. De deelnemers konden maximaal vijf functionele activiteiten selecteren die belangrijk voor hen waren en waarbij ze problemen ondervonden bij de uitvoering. Elke activiteit wordt beoordeeld van 0 (niet in staat om de activiteit uit te voeren) tot 10 (in staat om de activiteit uit te voeren op het niveau van voor het letsel).

Resultaten

In totaal namen 210 deelnemers deel aan het onderzoek en 104 deelnemers werden willekeurig toegewezen aan het fysiotherapieprogramma op afstand. De overige 106 kregen de gebruikelijke persoonlijke fysiotherapie. Vijfenzestig procent van de deelnemers was vrouw en de mediane leeftijd was 53 jaar. Meer dan 80% van de deelnemers had langer dan 12 weken last van hun blessure.

Fysiotherapie op afstand — Van: Withers et al., J Physiother. (2024)

De verwondingen die het meest voorkwamen waren de knie, schouder en rug, elk goed voor ongeveer 20-30% van alle verwondingen. Diagnoses die het vaakst naar voren kwamen waren

Rug- of beenpijn (al dan niet na een operatie),
Artrose,
Breuken,
Bevroren schouder, capsulitis, impingementen of spierscheuringen
ACL- of meniscusletsel (met of zonder reparatie), patellofemorale pijn of kniepijn, hamstringblessures
Nekpijn
Enkelpijn, peesontsteking of verstuiking

Het verschil tussen de groepen voor de Patiënt-Specifieke Functioneringsschaal op 6 weken was 2,7 punten (95% CI -3,5 tot 8,8). Dit betekent dat er geen statistisch significant verschil werd waargenomen tussen beide groepen en dat het leveren van fysiotherapie op afstand net zo goed kan zijn als de gebruikelijke face-to-face fysiotherapeutische zorg.

Questions and thoughts

De afwezigheid van een verschil tussen de groepen leidde de auteurs tot de conclusie dat het geven van fysiotherapie op afstand net zo goed is als het geven van traditionele face-to-face fysiotherapie. Maar is dat echt zo? Dat zou ik niet zeggen, aangezien de gemiddelde scores op de Patiënt-Specifieke Functioneringsschaal slechts ongeveer 50% waren voor beide groepen, zowel in de 6e als in de 26e week. Noem je het een succes als je patiënt slechts de helft van zijn doelstellingen heeft bereikt?

Met 6 weken zou je het nog steeds een relevante verbetering kunnen noemen, maar het feit dat de scores daarna stabiliseerden is naar mijn mening geen verbetering te noemen. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat na 6 weken de fysiotherapie op afstand en de gebruikelijke zorg werden gestaakt.

Deelnemers werden niet direct aangemoedigd of gefaciliteerd om fysiotherapie te volgen, maar ze waren vrij om dat te doen, op welke manier dan ook. Hoewel ze vrij waren om te doen wat ze nodig achtten voor hun blessure, is het mogelijk dat sommigen stopten met hun oefeningen, terwijl anderen er mogelijk mee doorgingen. Sommige mensen die fysiotherapie op afstand kregen, zijn misschien doorgegaan naar fysiotherapie op afstand, anderen zijn misschien overgegaan naar fysiotherapie op afstand, enzovoort. Dit geeft veel heterogeniteit in de uitkomst op 26 weken (hoewel de primaire uitkomst was vastgesteld op 6 weken).
Het is ook belangrijk om te weten dat helaas niet werd bijgehouden wat de deelnemers na afloop van de proef deden. Het doel was om het verschil te zien tussen het geven van fysiotherapie op afstand en gebruikelijke zorg gedurende 6 weken, en er werd geen verschil waargenomen wat aangeeft dat beide opties effectief zijn. Toch valt bij het bekijken van Tabel 4 op dat in beide groepen de deelnemers slechts 50% van de maximale score voor de Patiënt Specifieke Functioneringsschaal behaalden. Dit betekent dat ze nog niet volledig hersteld waren.
Het is redelijk om te denken dat ze fysiotherapeutische zorg zullen blijven ontvangen. Omdat dit echter niet werd beoordeeld, kan niet worden gesteld dat beide interventies effectief zijn bij de behandeling van deze aandoeningen van het bewegingsapparaat. We kunnen alleen maar concluderen dat er geen verschillen in uitkomsten zijn bij het geven van fysiotherapie op afstand of gewone fysiotherapie.
Natuurlijk kunnen de eindpunten van 6 en 26 weken hieraan hebben bijgedragen, gezien de brede aard van de mogelijke gezondheidsaandoeningen die werden opgenomen, omdat we weten dat bijvoorbeeld een ACL-scheuring of een bevroren schouder veel meer tijd kost om van te herstellen dan een verstuikte enkel. De brede inclusiecriteria (elke musculoskeletale verwonding/aandoening) hebben mogelijk geleid tot een zeer heterogene populatie, wat op zijn beurt de bescheiden verbeteringen kan vertroebelen.

Houd rekening met de context waarin het huidige onderzoek is uitgevoerd om de toepasbaarheid van de resultaten op jouw praktijk te interpreteren. Mensen die in Australië wonen, kunnen geconfronteerd worden met lange reistijden naar een gezondheidszorginstelling. Sommige patiënten wonen op het platteland, terwijl anderen in de stad een betere toegang tot zorg hebben. Er zijn lange wachtlijsten voor het ontvangen van zorg gemeld. Dit kan te wijten zijn aan verschillende redenen, waaronder de toegenomen prevalentie van gezondheidsproblemen en het toegenomen bewustzijn van de voordelen die fysiotherapie kan bieden, maar kan ook voortkomen uit de gratis consulten die worden aangeboden in door de overheid gefinancierde ziekenhuizen. De keerzijde van deze gefinancierde fysiotherapeutische consulten zijn de lange wachtlijsten. We weten dat veel acute problemen een gunstig verloop hebben en zelflimiterend zijn, maar in de aanwezigheid van negatieve prognostische factoren zoals bijvoorbeeld angstvermijding, angst of slechte copingstrategieën, kunnen sommige van deze acute problemen zich ontwikkelen tot chronische problemen. De noodzaak van fysiotherapie op afstand kan hoog zijn om deze lange wachttijd te voorkomen.

Wat kunnen we uit dit onderzoek halen, ook al kunnen we de zorgverleningsmethoden in verschillende landen met elk hun eigen gezondheidszorgsysteem niet rechtstreeks met elkaar vergelijken? Je kunt je patiënt tenminste in staat stellen om zo onafhankelijk mogelijk te zijn. Je consult van 30 minuten zou hen moeten leiden naar veel meer thuistrainingssessies van 30 minuten (of langer). Als je een manier kunt vinden die werkt voor je patiënt om hun participatie en zelfredzaamheid te vergroten, heb je de sleutel in handen om te voorkomen dat ze afhankelijk van je worden en om ze toch veel vooruitgang te laten boeken. Vervolgconsulten op afstand kunnen een nuttige aanvulling zijn. Misschien heb je geen half uur nodig en maak je zo wat ruimte vrij in je agenda voor anderen die in het echt gezien moeten worden. Misschien kan onze blog je hierbij helpen.

Zijn we al klaar voor fysiotherapie op afstand? De slechte therapietrouw in dit onderzoek, waarbij slechts 6 weken behandeling werden onderzocht, kan erop wijzen dat het mogelijk te vroeg is. Maar ook dit kan sterk afhankelijk zijn van de populatie.

Talk nerdy to me

In dit onderzoek werd gekozen voor een pragmatische benadering van fysiotherapie op afstand, omdat er geen gestandaardiseerde oefeningen of geplande afspraken waren. Hiervoor werd gekozen omdat de auteurs de klinische praktijk zo goed mogelijk wilden nabootsen. Ik heb de neiging om me meer te baseren op dit soort studies om mijn praktijk te informeren, omdat ze gemakkelijker te vertalen zijn. Aan de andere kant wil ik ook graag meer weten over hoe en wanneer, dus ik was enigszins teleurgesteld dat er geen beschrijvingen van oefeningen werden gegeven of samengevat.

Een beperking van deze studie zou het risico op het veroorzaken van acquiescence bias kunnen zijn. Acquiescence bias is een vorm van vooringenomenheid waarbij de respondenten geneigd zijn te zeggen wat ze denken dat de examinator het liefst hoort, omdat het de menselijke natuur is om inschikkelijk te zijn. Dit is mogelijk omdat de uitkomstbeoordelaar, hoewel geblindeerd, naast de deelnemer zat om hulp te bieden bij het invullen van de vragenlijsten op een computer. Aan de andere kant vermeden ze op deze manier non-responsvertekening, waarbij deelnemers aan de enquête weigeren of niet in staat zijn om te antwoorden op een enkel enquête-item of de hele enquête.

Deelnemers werden niet geblindeerd, maar ze werden naïef gehouden over het echte doel van het onderzoek. Ze kregen niet te horen wat de "gouden standaard" behandeling was, maar in plaats daarvan kregen ze alleen te horen dat er 2 verschillende manieren om fysiotherapie te geven werden vergeleken.

Boodschappen die je mee moet nemen

Fysiotherapie op afstand of gebruikelijke persoonlijke zorg resulteerde niet in verschillen in patiëntspecifieke functionele uitkomsten bij verschillende aandoeningen van het bewegingsapparaat. Zorg op afstand is mogelijk en haalbaar voor fysiotherapeutische behandeling. Aangezien de verbeteringen in het patiëntspecifiek functioneren nog steeds vrij bescheiden zijn, is het redelijk om het nut van het geven van fysiotherapie op afstand verder te onderzoeken in een meer specifieke steekproef in tegenstelling tot de brede definitie van musculoskeletale aandoeningen zoals opgenomen in de huidige studie.