Inleiding

Het is belangrijk om de betrouwbaarheid te kennen van de veelgebruikte 'straight leg raise' (SLR) test om radiculaire pijn op te sporen om deze consistent te kunnen gebruiken in de klinische praktijk. Eerdere systematische reviews hebben aangetoond dat de SLR slecht presteert bij het diagnosticeren van lumbale radiculaire pijn. Een vaak over het hoofd gezien probleem met de SLR is dat het een 'positief' resultaat kan geven door irritatie van niet-neuraal weefsel. Dit kan een deel van het probleem zijn waarom de SLR vaak een slechte diagnostische waarde heeft, zoals blijkt uit systematische reviews. Daarom worden structurele differentiatiemanoeuvres voorgesteld om echte irritatie van neuraal weefsel te onderscheiden van gevoeligheid van niet-neuraal weefsel. De auteurs wilden de vorige systematische review updaten en namen daarbij de betrouwbaarheid van de SLR met structurele differentiatie mee.

Methoden

Er werd een systematische review met meta-analyse uitgevoerd onder mensen ouder dan 16 jaar die lage-ruggerelateerde pijn in de benen hadden. Deelnemers uit elke klinische setting konden worden geïncludeerd. De bevindingen van het onderzoek werden onderverdeeld in patiënten met lage ruggerelateerde pijn in de benen en "gemengde" steekproeven van patiënten. De review volgde de aanbevolen PRISMA-richtlijnen en het protocol werd prospectief geregistreerd.

De interpretatie van de betrouwbaarheidscoëfficiënten om de betrouwbaarheid van de SLR te interpreteren was als volgt:

• 0,81 tot 1,00 = aanzienlijk; 
• 0,61 tot 0,80 = matig; 
• 0,41 tot 0,60 = redelijk; 
• 0,11 tot 0,40 = gering; en 
• 0,00 tot 0,10 = vrijwel geen

Resultaten

Meta-analyse toonde een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij patiënten met lage ruggerelateerde pijn in de benen en een aanzienlijke betrouwbaarheid bij een gemengde steekproef van patiënten wanneer de SLR werd uitgevoerd met structurele differentiatie. (fig. 3a & 3b)

In een gemengde steekproef was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk wanneer de SLR symptomen uitlokte die ontstonden wanneer de test werd uitgevoerd zonder structurele differentiatie. (fig. 4b).

Uitgelokte pijn onder de knie vertoonde een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wanneer de SLR werd uitgevoerd zonder structurele differentiatie in een gemengde steekproef. (Afb. 5)

Wanneer de SLR zonder structurele differentiatie pijn in de onderrug en/of onderste extremiteiten uitlokte, was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk in een gemengde steekproef (fig. 6b).

De GRADE geeft een idee van het vertrouwen in het bewijs en liet zien dat een positieve SLR met structurele differentiatie een matige zekerheid had in zowel de lage ruggerelateerde beenpijn als de gemengde steekproeven. Andere conclusies uit de meta-analyses waren gebaseerd op bewijs met een zeer lage zekerheid.

Weinig praten over de conclusies: wat betekenen ze in praktische termen? Structurele differentiatie om te onderscheiden of de symptomen echt toe te schrijven zijn aan irritatie van zenuwwortels verhoogt de betrouwbaarheid tussen verschillende onderzoekers in vergelijking met wanneer het wordt uitgevoerd zonder de differentiatie. De SLR met differentiatie bereikte een matige tot substantiële betrouwbaarheid zoals blijkt uit de Kappa waarden en kan daarom door verschillende examinatoren door elkaar gebruikt worden. Als een dergelijke differentiatiemanoeuvre niet wordt uitgevoerd, daalt de betrouwbaarheid van de SLR. Voor de gekruiste SLR was geen meta-analyse mogelijk, dus hier blijft het bewijs onbeslist. Hetzelfde gold bij het onderzoeken van de betrouwbaarheid voor het optreden van pijn onder een bepaalde ROM (bijvoorbeeld onder 75° heupflexie).

Questions and thoughts

Het onderzoek omvatte deelnemers "die zich presenteerden met lage ruggerelateerde pijn in de benen". Het is echter onduidelijk hoe zij de gerelateerdheid van de beenpijn met de lage rug definieerden.

Deelnemers uit elke klinische setting konden worden geïncludeerd. Toen we keken naar de settings waarin de geïncludeerde studies plaatsvonden, werd duidelijk dat een belangrijk deel van de onderzochte patiënten in ziekenhuizen/gespecialiseerde klinieken lag of werd doorverwezen door hun huisarts (en dus niet alleen in de eerstelijnszorg werd gezien). Dit kan de generaliseerbaarheid beperken tot patiënten die in de eerstelijnsgezondheidszorg worden gezien of waar directe toegang tot fysiotherapie mogelijk is. De auteurs stellen verder dat "bij deelnemers met lage ruggerelateerde pijn in de benen, de toepasbaarheid van betrouwbaarheidsgegevens voor het identificeren van een positieve SLR of gekruiste SLR beperkt was doordat de meeste deelnemers ernstige symptomen hadden waarvoor ziekenhuisopname of bedrust nodig was. Het lijkt er dus op dat deze systematische review patiënten met een ernstiger profiel includeerde, wat de klinische bruikbaarheid van de bevindingen kan overschatten. Laten we zeggen dat een laaiend vuur gemakkelijker te herkennen is dan een smeulend vuur. Patiënten met veel symptomen zullen gemakkelijker te diagnosticeren zijn dan patiënten met minder duidelijke symptomen.

Talk nerdy to me

De review werd prospectief geregistreerd op PROSPERO en het GRADE-raamwerk werd gebruikt om het vertrouwen in het bewijs te beoordelen. Andere goede methodologische aspecten waren het gebruik van verschillende onderzoekers om onafhankelijk te screenen op volledige teksten, gegevens te extraheren en het risico op vertekening te beoordelen. Er is gezocht in referentielijsten, maar helaas niet in grijze literatuur. Er werden vijftien onderzoeken geïncludeerd, maar de meta-analyses omvatten doorgaans 2 maar niet meer dan 4 onderzoeken per meta-analyse met een over het algemeen beperkt aantal deelnemers, en dit kan een beperking zijn.

Met behulp van GRADE kon het bewijs worden afgewaardeerd vanwege het risico op vertekening, inconsistentie, indirectheid of imprecisie. Vanwege het risico op vertekening en indirectheid werd het bewijs voor de SLR met structurele differentiatie verlaagd van hoog naar matig betrouwbaar in monsters met respectievelijk lage ruggerelateerde beenpijn en gemengde monsters.

In dit overzicht hebben we alleen de bevindingen uit meta-analyses besproken. Dit is te wijten aan het feit dat de geïncludeerde studies enkele methodologische problemen hadden (ze rapporteerden bijvoorbeeld niet over de blindering van de beoordelaars). Dit betekent ook dat de bevindingen die hier worden uitgelicht de meest robuuste conclusies van de systematische review weergeven.

Take home messages

Structurele differentiatiemanoeuvres, zoals flexie van de nek, dorsiflexie van de enkel of adductie van de heup, indien toegevoegd aan de SLR, tonen een matige tot aanzienlijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij patiënten met lage ruggerelateerde pijn in de benen en bij gemengde groepen deelnemers. Als de SLR wordt uitgevoerd zonder structurele differentiatie, laten de meta-analyses zien dat de betrouwbaarheid slechts redelijk is. Om de betrouwbaarheid te vergroten, kun je daarom beter een structurele differentiatie aan je klassieke spiegelreflexcamera toevoegen. Er was geen meta-analyse mogelijk voor de gekruiste SLR, noch voor door de SLR veroorzaakte pijn onder een bepaalde ROM-drempel, en het bewijs blijft daarom onbeslist. Als je meer wilt lezen over deze structurele differentiatiemanoeuvres, hebben we onlangs nog een onderzoek gepubliceerd waarin de betrouwbaarheid wordt besproken van het toevoegen van interne rotatie van de heup of dorsiflexie van de enkel als differentiatie aan de SLR. Je kunt het lezen op de volgende link: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referentie

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Betrouwbaarheid van de straight leg raise test bij verdenking op lumbale radiculaire pijn: Een systematisch overzicht met meta-analyse. Musculoskeletale wetenschap en praktijk, 59, 102529.