van der Wal et al. (2020)

Voorspellen van positief resultaat na multidisciplinaire orofaciale behandeling bij patiënten met somatosensorische tinnitus

Factoren die een positief resultaat bij de ernst van de tinnitus voorspellen, zijn jongere leeftijd, vrouw zijn en een kortere duur van de tinnitusklachten.

Wat betreft tinnitushinder zijn de factoren die een klinisch significant resultaat voorspellen een kortere duur van de klachten en een hogere initiële TQ-score.

Deze factoren konden bij ⅔ van de patiënten de uitkomst correct voorspellen.

Inleiding

Een tijdje geleden publiceerden we deze review over een RCT waarin de effecten van orofaciale fysiotherapie op tinnitus werden onderzocht. Deze studie toonde een significante afname in tinnitus hinder na multidisciplinaire orofaciale fysiotherapie behandeling (zoals te zien is in de binnen-groep analyse), maar deze afname in de primaire uitkomstmaat bereikte niet de klinisch betekenisvolle drempel. Maar er is meer aan de hand, zoals je kunt lezen in onze recensie. Dit onderzoek was gebaseerd op deze RCT en zocht naar factoren die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus (dat werd geclassificeerd als temporomandibulair-gerelateerde somatische tinnitus) na multidisciplinaire orofaciale behandeling.

 

Methode

Deze studie includeerde volwassen patiënten met matige tot ernstige (Tinnitus Functional Index score tussen 25 en 90) chronische subjectieve tinnitus die werd toegeschreven aan het temporomandibulaire gebied. Dit werd bevestigd door de aanwezigheid van een pijnlijke temporomandibulaire stoornis, zoals gediagnosticeerd met de Diagnostische Criteria voor TMD (DC-TMD). De klachten moesten minstens 3 maanden stabiel zijn.
In de RCT kregen de deelnemers maximaal 18 fysiotherapiesessies gedurende een 9 weken durende cursus. Deze behandeling was multidisciplinair en gericht op bruxisme, slaap, leefstijladviezen, biofeedback, ontspanning en het rekken van de kauwspieren. Er werd ook advies gegeven om parafunctionele mondgewoonten om te buigen. Deelnemers met tandenknarsen kregen een occlusale spalk aangeboden. Als de halswervelkolom betrokken was bij de klachten, werd hier ook aandacht aan besteed.

De primaire uitkomst van de RCT was de Tinnitus Questionnaire (TQ) en een secundaire uitkomst werd geregistreerd door middel van de Tinnitus Functional Index (TFI). De TQ meet de hinder van tinnitus en de TFI meet de ernst van tinnitus. Klinisch relevante verbeteringen worden bereikt wanneer de TQ met 8,72 punten en de TFI met 13 punten afneemt.

Factoren die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus na multidisciplinaire orofaciale behandeling werden geselecteerd uit medische voorgeschiedenis, temporomandibulaire beoordeling, audiologische beoordeling. De keuze voor deze factoren was gebaseerd op de bestaande kennis over hun mogelijke invloed op het beloop van de temporomandibulaire symptomen. De volgende tabel toont de medische geschiedenisfactoren die geselecteerd waren op hun prognostische vermogen.

die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus
Uit: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Hieronder vindt u de geselecteerde potentiële prognostische indicatoren voor de temporomandibulaire beoordeling.

die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus
Uit: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Resultaten

De steekproef bestond uit de RCT (80 patiënten) en 21 patiënten werden toegevoegd uit een aanvullend cohort om in totaal gegevens te hebben over 101 deelnemers. Het lijkt erop dat de duur van de tinnitusklachten en de score op de somatische subschaal van de TQ voorspellend waren voor het verkrijgen van een klinisch relevante verbetering op de TQ. Een kortere duur van de klachten en een hogere beginscore op deze subschaal van de TQ waren voorspellend en dit model kon de uitkomst van de TQ correct voorspellen bij 68,5% van de personen.

 

die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus
Uit: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Gezien de TFI werden leeftijd, geslacht en de duur van de tinnitus geïdentificeerd als factoren die een positief resultaat bij tinnitus voorspellen. Een jongere leeftijd, een kortere duur van de tinnitusklachten en vrouw zijn voorspelden een klinisch significante afname van de TFI bij 68,1%.

die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus
Uit: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Questions and thoughts

De diagnose van pijnlijke TMD was gebaseerd op de DC-TMD met of zonder orale parafunctie (zoals bruxisme). Er werd gesteld dat: "Naast tinnitus moesten de patiënten een pijnlijke TMD hebben, gediagnosticeerd volgens de Diagnostic Criteria for TMD (DC-TMD) en/of orale parafunctie." De manier waarop ik het zie is dat de temporomandibulaire betrokkenheid werd gediagnosticeerd door ofwel de DC-TMD OF de aanwezigheid van parafuncties. Hier moet worden erkend dat de aanwezigheid van orale parafuncties op zichzelf niet betekent dat er een temporomandibulaire stoornis is, dus ik vind het op zijn minst een beetje vreemd. Natuurlijk kunnen deze parafuncties bijdragen aan temporomandibulaire klachten, maar ze kunnen niet worden gezien als diagnostisch unicum voor temporomandibulaire stoornissen.

Het voorspellen van een positieve uitkomst bij tinnitus was mogelijk door alleen rekening te houden met 2 en 3 factoren voor respectievelijk tinnitus hinder en ernst. Dit is bijzonder nuttig omdat we niet een heleboel factoren hoeven te beoordelen om een idee te krijgen van hoe deze patiënt zal reageren. Dit bevordert de toepassing van het voorspellingsmodel in de klinische praktijk. De geldigheid van het voorspellingsmodel moet echter verder worden geanalyseerd in een afzonderlijke steekproef.

 

Talk nerdy to me

Het feit dat dit model is ontwikkeld op basis van de uitkomsten van deelnemers aan een gerandomiseerde gecontroleerde trial beperkt de generaliseerbaarheid van de resultaten. De reden hiervoor is dat RCT's zeer strenge criteria gebruiken en over het algemeen bestaan uit een beperkt aantal deelnemers. Patiënten in uw huisartsenpraktijk voldoen niet altijd aan de strenge criteria die de studiepopulatie had voordat ze werden opgenomen in de RCT. Je krijgt bijvoorbeeld een verwijzing van een huisarts voor iemand met tinnitus. De arts weet misschien dat u geïnteresseerd bent in dergelijke pathologieën en kan de patiënt direct naar u doorverwijzen, zonder hem audiologisch te laten onderzoeken. Hier in het huidige onderzoek weet je uit het audiologisch onderzoek dat de patiënt bijvoorbeeld geen problemen had met horen. De patiënt die naar jou wordt doorverwezen is echter niet audiologisch gecontroleerd en je hebt geen idee over de mogelijke bijdrage van het auditieve systeem aan de tinnitusklachten. Ik hoop dat dit voorbeeld je laat zien dat RCT's zeer weinig generaliseerbaarheid hebben naar de bredere populatie in het algemeen. Het beste wat je kunt doen is de kenmerken van de opgenomen patiënten controleren en ze vergelijken met de patiënten die je in je kliniek ziet. Zijn hun basiskenmerken vergelijkbaar? Dan kunt u een idee krijgen van de mogelijkheid dat uw patiënt net zo reageert op de therapieprocedures zoals beschreven in een trial. Patiënten uit dit onderzoek werden ook gescreend door middel van een audiologische beoordeling, wat buiten de competenties van een fysiotherapeut valt. Toch bevestigde deze beoordeling dat het oorsuizen niet te wijten was aan gehoorproblemen. Dit is belangrijk om te overwegen als je een verwijzing krijgt voor zo'n patiënt.

 

die een positief resultaat voorspellen bij tinnitus
Uit: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Een ander punt om op te merken was dat het mogelijk was dat de patiënten vergelijkbare nekproblemen hadden en dat de therapie ook deze problemen kon aanpakken. Patiënten hebben vaak last van meer dan 1 probleem en dat dit mogelijk was, lijkt op de algemene praktijk. Toch kan het feit dat ze een behandeling voor de halswervelkolom aangeboden kregen invloed hebben gehad op het resultaat. Hetzelfde geldt voor het gebruik van een occlusale spalk bij mensen die tandenknarsen. Het is daarom aannemelijk dat de voordelen van de behandeling niet alleen toe te schrijven zijn aan de therapie van het temporomandibulaire gewricht. Toch juich ik het gebruik van gepersonaliseerde zorg toe in plaats van het onderzoeken van gestandaardiseerde behandelingen, omdat dit meer lijkt op de manier waarop wij voor mensen zorgen. Verder werd aangetoond dat er geen verschil was in het gebruik van occlusale spalken tussen mannen en vrouwen, dus het betere resultaat bij vrouwen werd niet beïnvloed door het gebruik van spalken. Iets dat in dit licht relevant kan zijn, is dat vrouwen vaker temporomandibulaire aandoeningen ontwikkelen dan mannen, en dit kan van invloed zijn geweest op waarom geslacht een prognostische factor is voor verbetering. De man-vrouwverhouding was echter vergelijkbaar in dit onderzoek, we weten niet of zij meer initiële klachten hadden. Dit zou bijvoorbeeld relevant kunnen zijn omdat hogere uitgangsscores meer ruimte voor verbetering geven en dus ook een groter aantal patiënten dat reageert op behandeling, dus een betere prognose voor mensen met hogere uitgangsscores.

Patiënten scoorden hoog op de aanwezigheid van somatische klachten. Dit zal waarschijnlijk reageren op musculoskeletale behandeling. Als er meer kenmerken van angst en depressie aanwezig waren geweest, was de kans groot geweest dat deze goede uitkomsten niet evident waren - aangezien zij meer begeleiding en pijneducatie en -management nodig hebben dan mensen met een meer musculoskeletale oorsprong van hun klachten.

 

Take home messages

Factoren die een positief resultaat bij de ernst van tinnitus voorspellen zijn onder andere een jongere leeftijd, vrouw zijn en een kortere duur van de tinnitusklachten. Wat betreft tinnitus hinder zijn de factoren die een klinisch significante uitkomst voorspellen een kortere duur van de klachten en een hogere initiële TQ score. Deze factoren konden de uitkomst van de TQ en TFI correct voorspellen bij respectievelijk 68,5% en 68,1% van de patiënten.

 

Referentie

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome after Multidisciplinary Orofacial Treatment in Patients With Somatosensory Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007. 

VOOR THERAPEUTEN DIE PATIËNTEN MET HOOFDPIJN SUCCESVOL WILLEN BEHANDELEN

100% GRATIS HOOFDPIJN THUIS OEFENPROGRAMMA

Download dit GRATIS oefenprogramma voor thuis, voor je patiënten die lijden aan hoofdpijn. Just print het uit en geef het aan hen voor hen om deze oefeningen thuis uit te voeren

 

Hoofdpijn thuis oefenprogramma
Download onze GRATIS app