Inleiding

Gedwongen hyperflexie, gedwongen hyperextensie, varus- of valgusbelasting, kniedislocaties, sporten met hoge intensiteit of letsel door het verkeer kunnen allemaal bijdragen aan het oplopen van een scheur in de voorste kruisband (PCL). Er is veel bekend over de best practice revalidatie voor Anterior Cruciate Ligament (ACL)-scheuren omdat deze vaak voorkomen, terwijl PCL-scheuren veel minder vaak voorkomen en vaker voorkomen bij andere knieblessures. Vooral de aanwezigheid van geïsoleerde PCL-scheuren is zeldzaam omdat Yoon et al., (2023) vonden dat tot 95% van de PCL-scheuren geassocieerd zijn met andere bandletsels. Het algemene advies aan mensen met PCL scheuren is om posterieure translatie van de tibia vroeg in de revalidatie te vermijden om genezing van het weefsel mogelijk te maken, gevolgd door een progressief herstel van het kniebereik en een versterkingsprogramma. Aangezien er veelbelovende resultaten worden behaald bij het toevoegen van balanstraining aan de revalidatie van ACL scheuren, rijst de vraag of dit ook gunstig zou kunnen zijn bij de revalidatie van geïsoleerde PCL scheuren. Dit onderzoek geeft ons waardevolle inzichten in de revalidatie van PCL scheuren door de toevoeging van balansoefeningen aan krachttraining voor geïsoleerde revalidatie van de voorste kruisband te onderzoeken.

Methoden

In dit onderzoek werd het effect van 12 weken evenwichts- en krachttraining bij geïsoleerde achterste kruisbandscheuren bestudeerd. Degenen die een geïsoleerde PCL scheur opliepen (MRI bevestigd), een positieve posterior drawer test hadden, symptomatisch waren bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en geen andere beenblessures hadden, konden geïncludeerd worden. De verwonding moest minstens 3 maanden oud zijn.

De interventie die ze kregen bestond uit een 12 weken durend balanstrainingsprogramma van twee sessies van 1 uur per week. Deze revalidatiesessies bestonden uit een warming-up van 15 minuten op een stationaire fiets (70 omw/min), 20 minuten spierversterking (knie-extensie en kniekruloefening op 70% van 1RM gedurende 2 sets van 12 herhalingen), 15 minuten BOSU-balansoefeningen en 10 minuten stretchoefeningen na de training.

Dit programma was verdeeld in 3 fasen: de beginfase van week 1 tot 4, de tussenfase van week 5 tot 8 en de eindfase van week 9 tot 12. Dit was voornamelijk om de balansoefeningen aan te passen en om de trainingsintensiteit van de krachtoefeningen aan te passen. In de beginfase werden de oefeningen ontworpen om de balans van het hele lichaam en de stabiliteit van de dubbele ledematen te trainen.

In de tussenfase werden de oefeningen uitgebreid naar dubbele-ledemaatoefeningen met gesloten ogen. De balansoefeningen uit de late fase werden uitgevoerd in een enkelbenige houding.

Om de effectiviteit van de toevoeging van balansoefeningen aan versterking te vergelijken, werd een controlegroep opgenomen. Deze groep bestond uit mensen die meer dan 2 jaar geleden een PCL-reconstructie hadden gekregen en die geen beperkingen hadden in hun dagelijkse activiteiten. Ze kregen echter geen revalidatietraining.

De uitkomstmaten waren onder andere de Lysholm score en de International Knee Documentation Committee score (IKDC). Dit zijn twee door patiënten gerapporteerde functionele resultaten. Voor de eerste worden de scores als slecht (<65), redelijk (65-83), goed (84-94) of uitstekend (95-100) beschouwd.

Naast deze door de patiënt gerapporteerde scores werd een actieve en passieve reproductie van een passieve positietest met een Biodex-machine uitgevoerd om de proprioceptie in de aangedane en niet-aangedane benen te beoordelen en de kracht van de quadriceps en hamstring te testen. De knielaxiteit werd onderzocht met een arthrometer.

Resultaten

Een kleine steekproef van 10 proefpersonen werd geanalyseerd bij de 12 weken follow-up in de balansgroep, terwijl 9 proefpersonen werden geanalyseerd in de controlegroep. Tabel 1 geeft de gelijkwaardigheid van beide groepen bij baseline aan.

Vóór de achterste kruisbandrevalidatie van 12 weken was de gemiddelde Lysholm-score significant lager dan de functionele uitkomstscore bij degenen die eerder een PCL-reconstructie hadden ondergaan (59,30 (± 19,49) versus 83,20 (± 13,18)). Dit verschil verdween na de follow-up van 12 weken, aangezien de score verbeterde tot 82,20 (± 11,94). Hetzelfde werd gezien met betrekking tot de IKDC score die steeg van 56,30 (± 18,07) naar 79,20 (± 12,40), wat gelijk was aan de scores van de functionele uitkomsten in de post-PCL reconstructie groep 79,90 (± 7,20).

De significante verschillen tussen de groepen op baseline verdwenen na afloop van het 12 weken durende balans- en krachtprogramma. De proefpersonen die het balansprogramma voltooiden, gaven aan dat ze zich zeker voelden om terug te keren naar de fysieke activiteiten van voor het letsel.

Questions and thoughts

Er werd niet gespecificeerd welke van de uitkomsten de primaire uitkomstmaat was. Aangezien de patiëntgerapporteerde uitkomsten IKDC en Lysholm als eerste in het artikel werden besproken, neem ik aan dat dit de uitkomsten van belang waren. Daarom heb ik deze besproken in de sectie Resultaten.

Wat betreft de andere uitkomsten, boekten de deelnemers vooruitgang in isokinetische kracht van de quadriceps en hamstringspieren gedurende de 12 weken van het krachttraining- en balansprogramma, behalve voor de isokinetische kracht bij een snelheid van 240°/s. Explosieve kracht is misschien niet uitgebreid aan bod gekomen. Toen de vergelijking werd gemaakt voor het niet-beschadigde been voor en na het 12 weken durende trainingsprogramma, werd er geen verbetering waargenomen. Was dit het gevolg van het feit dat het krachttrainingsprogramma alleen aan de geblesseerde kant werd uitgevoerd? Helaas specificeerden de auteurs niet of de knie-extensie- en kniekruloefeningen bilateraal of alleen unilateraal werden uitgevoerd. Als het bilateraal werd getraind, zouden we verwachten dat de kracht in het niet-aangedane been ook toeneemt. Er blijven twee opties over, of de krachttraining was van een te lage belasting, of alleen het door PCL geblesseerde been werd getraind.

Het balansprogramma in combinatie met de krachttraining had waarschijnlijk een goed effect op de knieproprioceptie van de deelnemers. Dit werd gezien bij de actieve reproductie van een passieve positietest. De passieve reproductie van een passieve houding was niet verbeterd na de 12 weken training. Misschien was dit omdat er geen specifieke reproductieoefeningen in de revalidatie waren opgenomen, of was het omdat er bij de uitgangswaarde geen verschil was met de controlegroep? Hoe dan ook, deze resultaten moeten verder worden getest.

Er werd geen verschil gevonden voor de resultaten op knielaxiteit. Het lijkt erop dat de knie slap bleef, maar omdat de deelnemers aangaven dat ze konden terugkeren naar fysieke activiteiten van voor het letsel, zou dit kunnen betekenen dat ze het vertrouwen in hun knie tot een belangrijk niveau hadden verbeterd. Het kan ook zijn dat ze een betere controle over de knie hadden door de toename in spierkracht, ook al verbeterde dit de knieslapheid niet. Toch zijn er tot nu toe nog verschillende vragen onbeantwoord gebleven.

Talk nerdy to me

Het onderzoek bevatte wel een controlegroep, maar kunnen we dit een controlegroep noemen? In ieder geval was dit onderzoek geen gerandomiseerde trial. De groepen werden ook niet tegelijkertijd opgenomen. De vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek kan niet worden getest, maar zal waarschijnlijk een andere populatie laten zien (mensen die al 2 jaar geleden zijn geopereerd versus recente PCL-blessures). Dit maakt het moeilijk en voorbarig om te concluderen wat de waarde is van het toevoegen van balanstraining aan reguliere krachttraining. Om correct te zijn had een onderzoeksgroep die de balansoefeningen uitvoerde bovenop het krachttrainingsprogramma vergeleken moeten worden met een groep die alleen de krachttraining uitvoerde. En idealiter zou er dan een echte controlegroep moeten worden opgenomen.

Moeten we dan geen belang hechten aan de resultaten van dit onderzoek? Gezien het weinige bewijs dat beschikbaar is bij geïsoleerde PCL-letsels en de weinige onderzoeken die oefentherapie als belangrijkste interventie onderzoeken, denk ik dat deze resultaten een waardevolle start kunnen zijn voor het ontwerpen van betere onderzoeken.

Take home messages

Dit was een onderzoek met een pre-post design met deelnemers die deelnamen aan een revalidatieprogramma voor de voorste kruisband dat bestond uit balansoefeningen en krachttraining. Het onderzoek toonde aan dat met 12 weken niet-operatieve oefentraining vergelijkbare resultaten kunnen worden bereikt als bij deelnemers die 2 jaar eerder een PCL-operatie hebben ondergaan. Zeker, door methodologische beperkingen zoals een kleine steekproefgrootte, het ontbreken van een echte controlegroep en het ontbreken van een gerandomiseerd ontwerp, blijven er veel vragen over. Desalniettemin heeft dit onderzoek licht geworpen op een onderwerp waarover niet veel bekend is over geïsoleerde revalidatie van de voorste kruisband.

Referentie

Lu CC, Yao HI, Fan TY, Lin YC, Lin HT, Chou PP. Twaalf weken gefaseerd evenwichts- en krachttrainingsprogramma verbetert spierkracht, proprioceptie en klinische functie bij patiënten met geïsoleerde posterieure kruisbandblessures. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 6;18(23):12849. doi: 10.3390/ijerph182312849. PMID: 34886588; PMCID: PMC8657930.