Inleiding

Dynamische knievalgus wordt gekenmerkt door een binnenwaartse hoekverdraaiing van de knie tijdens dynamische taken. Biomechanisch gezien verhoogt deze uitlijning de drukbelasting op het laterale kniecompartiment en schuifkrachten op de ACL en mediale collaterale band. Tijdens veeleisende activiteiten zoals springen of roterende bewegingen, kan een dynamische knievalgus-soms gecombineerd met externe rotatie van het scheenbeen- het risico op ACL-letsel. Frontale stabiliteit van de knie is sterk afhankelijk van de heupabductoren en gezien de anatomische nabijheid en de rol van de diepe bekkenstabilisatoren in de heupcontrole, verdient actieve bekkenstabilisatiemeer aandacht. Deze studie onderzoekt de invloed van bekkenoefeningen op de knievalgus door het implementeren van een gericht zes weken durend programma voor bekkenstabilisatie. Het doel was om de activiteit van bekkenstabiliserende spieren te verhogen en hun effect op dynamische knievalgus te evalueren.

Methoden

Deelnemers 

Tweeëntwintig gezonde, lichamelijk actieve volwassenen namen deel aan het onderzoek (15 mannen en 7 vrouwen; gemiddelde leeftijd 34,3 ± 8,9 jaar).

Criteria voor inclusie

• Leeftijd tussen 18 en 50 jaar
• Geen voorgeschiedenis van letsel aan onderste ledematen
• Dynamische knievalgus (DKV) groter dan 2% van de lengte van het onderste lidmaat tijdens een hurkzit met één been
• DKV gemeten bij 15% van hurkzitdiepte

Uitsluitingscriteria

• Recente pijn aan het bewegingsapparaat
• Neurologische aandoeningen
• Elke aandoening die deelname aan lichaamsbeweging beperkt

Beoordeling

Het algehele welbevinden werd beoordeeld met de SF-36 vragenlijst. Het sportactiviteitenniveau werd gemeten met de Tegner score en de subjectieve kniefunctie werd geëvalueerd met de Lysholm score. Antropometrische gegevens en basislijnkenmerken worden weergegeven in tabel 1. Dynamische kniedaling, spieractiviteit en isometrische spierkracht werden ook geregistreerd.

Procedure

Alle deelnemers namen deel aan een kennismakingssessie om de juiste squattechniek met één been en de programmaspecifieke oefeningen te leren. Vervolgens werden de baselinebeoordelingen (SF-36, Tegner-score en Lysholm-score) ingevuld. Deelnemers volgden vervolgens een trainingsprogramma van zes weken, drie keer per week, bestaande uit progressief geavanceerde bekkenstabilisatieoefeningen gericht op de gluteus maximus, gluteus medius en vastus medialis obliquus, terwijl de bekkencontrole werd verbeterd. Alle uitkomstmaten werden opnieuw beoordeeld na de zes weken durende interventie.

Dynamische knie valgus beoordeling

Dynamische knievalgus werd geëvalueerd met behulp van video-opname en een speciaal bewegingsanalysesysteem. Deelnemers deden 10 squats met één been op zowel de dominante als de nietdominante ledematen, waarbij ze afdaalden tot hun maximale comfortabele diepte. Tijdens de test werden ze geïnstrueerd om hun handen op hun heupen te houden om de bewegingen van het bovenlichaam te standaardiseren.

Maximale isometrische spierkrachtmetingen

De maximale isometrische kracht werd gemeten met een draadloze dynamometer. De gluteus medius, gluteus maximus en biceps femoris spieren werden geëvalueerd. De beoordelingsprocedure werd uitgevoerd door twee fysiotherapeuten en gestandaardiseerd om de geteste spier goed te isoleren. 

Interventie 

Het zes weken durende interventieprogramma was gericht op het onderzoeken van bekkenoefeningen op knievalgus werd ontworpen volgens de FITT-principes (Frequentie, Intensiteit, Tijd en Type). Het primaire doel was het verbeteren van de neuromusculaire controle, met oefeningen die vorderden van onbelaste posities naar functionele taken. Elke week waren er twee sessies onder begeleiding (40-45 minuten) en één sessie van 15-20 minuten thuis, ondersteund door instructievideo's. De intensiteit werd gehandhaafd op een waargenomen inspanning van 12-14 op de RPE-schaal. De progressie van de oefeningen bestond uit steeds meer herhalingen, waarbij geleidelijk meer ledematen werden bewogen en onstabiele oppervlakken en lichte verstoringen werden geïntroduceerd. In-klinische sessies begonnen met een mobiliteitswarming-up gevolgd door 10-15 minuten rekoefeningen.

Fase 1 (week 1-2): Statische motorische controle-oefeningen met lage belasting op stabiele oppervlakken gericht op diepe core-stabilisatoren (transversus abdominis, multifidus) en selectieve activering van de bilspieren, met behoud van neutrale lumbale lordose.

Fase 2 (week 3-4): Integratie van core activation in functionele bewegingen (squats, lunges) met banden en proprioceptief werk op stabiele tot onstabiele oppervlakken, met de nadruk op gecoördineerde glute, quadriceps en core control.

Fase 3 (weken 5-6): Dynamische taken en taken met één been met verstoringen en controle bij de landing om de lumbopelvicale stabiliteit te behouden tijdens functionele, dynamische activiteiten.

Statistische methoden

De normaliteit van gegevens voor en na de interventie werd beoordeeld met de Shapiro-Wilk test. Afhankelijk van de verdeling van de gegevens werden veranderingen geanalyseerd met een gepaarde-sample t-test of de niet-parametrische Wilcoxon signed-rank test. Statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05.

Resultaten

De Tegner score toonde geen significant verschil tussen pre- en post-test beoordelingen, wat aangeeft dat het algemene activiteitenniveau stabiel bleef gedurende de onderzoeksperiode.

De Lysholm-scores verbeterden na de interventie van zes weken, wat wijst op een afname van kniepijn en een verbetering van de subjectieve kniefunctie. Ook de SF-36 resultaten toonden een verbetering van het algeheel welbevinden na de test in vergelijking met de uitgangswaarde.

De EMG-amplitude nam toe aan zowel de dominante als de niet-dominante zijde voor alle spieren die na de test werden beoordeeld. De kleinste veranderingen werden waargenomen bij de gluteus maximus, terwijl de vastus medialis - minder direct betrokken bij kniecontrole in het frontale vlak en dynamische knievalgus - een duidelijke verbetering liet zien.

Zoals verwacht verhoogde het voorgestelde trainingsprogramma de maximale isometrische kracht voor alle geteste spieren.

Dynamische knievalgus tijdens de squat met één been, gemeten bij 15% van de squatdiepte, nam af aan zowel de dominante als de niet-dominante zijde bij de post-test.

Questions and thoughts

Interessant is dat het onderzoek de bekkenbodemspieren niet direct beoordeelde met behulp van EMG. In plaats daarvan werden alleen de gluteus medius, gluteus maximus en vastus medialis geëvalueerd, waarbij weerstandstests met isometrische kracht ook de kracht van de biceps femoris omvatten. Op het eerste gezicht zou je kunnen verwachten dat het onderzoek zich specifiek zou richten op de bekkenbodemstabilisatiespieren, gezien het uitgebreide onderzoek naar gluteale bekkenstabilisatoren. Dit roept de vraag op of de studie werkelijk een belangrijke leemte in de bestaande literatuur opvult. Toekomstig onderzoek zou de effecten van bekkenbodemstabilisatietraining op dynamische knievalgus kunnen onderzoeken; de beschikbare klinische tests om de bijdrage van bekkenbodemspieren aan knievalgus te beoordelen blijven echter onduidelijk.

Verder onderzoek is nodig om te onderzoeken hoe de voorgestelde bekkenoefeningen voor knievalgus vertalen naar functionele taken. Beoordelingen van neuromusculaire timing, proprioceptie en sportspecifieke prestaties zijn nodig om te bepalen hoe goed de training zich vertaalt naar echte activiteiten. Kwantificering van sportspecifieke externe belasting zou het begrip van de toepasbaarheid van het programma verder verbeteren en clinici helpen bij het ontwerpen van taakrelevante trainingsprogramma's.

Ten slotte is de haalbaarheid van de implementatie van een intensief programma van bekkenoefeningen voor knievalgus in een typische klinische omgeving blijft onzeker. Het uitvoeren van twee sessies van 45 minuten en één sessie van 15-20 minuten per week is mogelijk niet praktisch voor de meeste patiënten of clinici.

Talk nerdy to me

In de controlegroep werd de hypothese van de auteurs ondersteund: de specifieke bekkenoefeningen voor knievalgusgericht op stabilisatie en versterking van het bekken, leidden tot een verhoogde activiteit van de bekkenspieren. Bovendien leveren EMG-testen in combinatie met dynamische valgusmetingen van de knie tijdens een squat met één been sterk bewijs voor een verband tussen bekkenbodemactivering en verbeterde kniekinematica. Omdat er echter geen echte controlegroep was opgenomen, blijft het specifieke effect van dit gerichte trainingsprogramma onzeker. Het is mogelijk dat een meer algemeen versterkend programma, niet specifiek ontworpen om de bekkenbodem te activeren, vergelijkbare verbeteringen zou kunnen opleveren. Als dat zo is, zou een dergelijk programma beter uitvoerbaar zijn in de klinische praktijk, omdat het meerdere doelen tegelijkertijd zou kunnen bereiken.

Een beperking van deze studie is het kleine aantal deelnemers, waardoor een statistische vertekening kan optreden. De Shapiro-Wilk test, die gebruikt wordt om te beoordelen of de gegevens een normale verdeling volgen, verliest aan kracht bij kleine steekproefgroottes. Een normale verdeling is symmetrisch en klokvormig, met de meeste waarden gegroepeerd rond het gemiddelde en minder waarden aan de extremen. Deze test is belangrijk omdat de resultaten ervan richting geven aan de keuze van de statistische analyse voor het vergelijken van metingen voor en na de interventie. Wanneer gegevens normaal verdeeld zijn, wordt een gepaarde t-test gebruikt om gemiddelden te vergelijken; wanneer gegevens niet normaal verdeeld zijn, wordt de Wilcoxon signed-rank test gebruikt om rangen of medianen te vergelijken. Met beide toetsen kunnen significante verschillen worden opgespoord.

In dit onderzoek kan de combinatie van een kleine steekproefomvang en heterogeniteit in de kenmerken van de deelnemers (geslacht, gewicht, lengte, enz.) de betrouwbaarheid van de Shapiro-Wilk test verminderen, waardoor de geldigheid van de resultaten van de gepaarde t-toets mogelijk wordt aangetast. Met andere woorden, zelfs als de Shapiro-Wilk-test normaliteit aangeeft, kan dit eerder een weerspiegeling zijn van de kleine steekproefomvang dan van echte normaliteit, en de heterogeniteit van de deelnemers leidt tot verdere bezorgdheid over de verdeling van de gegevens. Dit kan leiden tot scheve resultaten als een gepaarde t-toets wordt toegepast.

Het lijkt erop dat de auteurs zowel de Wilcoxon-test als de gepaarde t-test hebben uitgevoerd voor alle beoordeelde parameters. Deze aanpak resulteerde in verschillen in significante bevindingen, zoals geïllustreerd in Tabel 13 voor de gluteus medius dominante (GM_D) en niet-dominante (GM_ND) zijden, waar de Wilcoxon test significante verschillen detecteerde terwijl de gepaarde t-test dat niet deed.

Boodschappen die je mee moet nemen

Bekkenoefeningen voor knievalgus kunnen helpen bij het verminderen van dynamische knieafwijking tijdens squatprestaties met één been. Een gestructureerd programma van zes weken, met drie sessies per week, kan de activering van bil- en dijspieren verbeteren, waardoor de bekkenstabiliteit toeneemt. Na de interventie werden verbeteringen in de kniefunctie (Lysholm-score) en het algeheel welbevinden (SF-36) waargenomen. Het ontbreken van een controlegroep betekent dat het onduidelijk is of bekkenspecifieke training beter is dan algemene versterkingsprogramma's. Artsen moeten rekening houden met de haalbaarheid voor de patiënt bij het ontwerpen van trainingsprogramma's, omdat intensieve protocollen een uitdaging kunnen vormen in een typische klinische omgeving.

Referentie

Ambrus M, Wolf G, Molnár D, Soussi B, Horváth T, Horváth M, Lacza Z. Effectiveness of pelvic stabilization exercises on knee valgus, muscle activity, and strength in individuals with dynamic knee valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2026 jan 29. doi: 10.1186/s12891-026-09556-9. Epub ahead of print. PMID: 41606722.