Inleiding

Chronische lage rugpijn (CLBP) is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en vormt een grote sociaaleconomische last. Chronische lage rugpijn wordt gekenmerkt als langdurige pijn en invaliditeit (meer dan 3 maanden). De anatomische bron van de pijn is vaak moeilijk te identificeren en chronische lage rugpijn wordt geassocieerd met multidimensionele kenmerken zoals biofysische, sociaaleconomische, genetische en emotionele stress. Wat betreft de complexiteit van chronische lage rugpijn, schieten traditionele classificatiesystemen, die worden gebruikt om de behandeling af te stemmen op de presentatie van de patiënt, vaak tekort bij het beoordelen van de multidimensionaliteit van deze pathologie.

Aangezien is aangetoond dat behandelingen die zich richten op het multidimensionale aspect van chronische lage rugpijn invloed hebben op de resultaten van lage rugpijn, moet er nog een gevalideerd systeem worden ontwikkeld voor het classificeren van patiënten op basis van hun lage-rugpijnpresentatie. Het Pain and Disability Driver Model (PDDM) biedt een multidimensionale classificatie van lage rugpijnfenotypen die traditionele anatomische systemen overtreft door zowel fysieke als psychosociale factoren mee te nemen.

Om deze leemte op te vullen, onderzoekt deze studie eerst de prognostische waarde van PDDM voor pijn en invaliditeit. Ten tweede wilden de onderzoekers de analytische waarde van PDDM voor CLBP-patiënten bepalen.

Methoden

Opzet onderzoek

Dit onderzoek maakte gebruik van een retrospectief, monocentrisch cohortontwerp, wat betekent dat onderzoekers retrospectief patiëntgegevens evalueerden van een enkel ziekenhuis zonder een vooraf gedefinieerd interventieprotocol, om uitkomsten te beoordelen en de prognostische waarde van het multidimensionale classificatiesysteem voor lage rugpijnfenotypering te bepalen.

Bevolking

Alle deelnemers waren ingeschreven vanuit een multidisciplinair revalidatieprogramma voor chronische aspecifieke lage rugpijn (CLBP), mits:

1. Ten minste 3 weken van het programma afgerond
2. Voldoet aan alle toelatingseisen voor het programma:
   • Had chronische aspecifieke lage rugpijn
   • Door CLBP ervaren werkproblemen (≥1 maand werkverzuim in afgelopen jaar of momenteel met ziekteverlof)
   • Uitgesproken motivatie om weer aan het werk te gaan

Programma overzicht

Dit intensieve revalidatieprogramma van 4 weken vereiste dat patiënten dagelijks sessies van 6 uur bijwoonden, 5 dagen per week. Een gespecialiseerd zorgteam bestaande uit fysiotherapeuten, artsen, ergotherapeuten, psychologen en andere deskundigen leverde een uitgebreide interventie met drie kernonderdelen: fysieke revalidatie (met stretching, versterking, cardiotraining en watertherapie), pijneducatie (met aandacht voor de pathofysiologie van de wervelkolom, pijnmechanismen en ergonomie) en wellnessworkshops (yoga, Qi-Gong en ontspanningstechnieken). Patiënten namen deel aan kleine groepen van 4-6 personen, met optioneel individueel overleg (voedingsdeskundige, psycholoog of maatschappelijk werker). Het is belangrijk op te merken dat er geen gespecialiseerde therapieën - zoals graded exposure aan gevreesde bewegingen, activiteitenregistratie of spiegeltherapie - werden aangeboden aan patiënten in deze studie.

Beoordelingsprotocol

Het programma begon en eindigde met grondige evaluaties waaronder klinische onderzoeken, fysieke tests en gevalideerde psychosociale vragenlijsten die werkgerelateerde stress (Karasek), geestelijke gezondheid (Hospital Anxiety and Depression scale), functionele beperkingen(Oswestry Disability Index) en pijngerelateerde overtuigingen(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale) maten. Patiënten kregen gestructureerde follow-up na 1, 3 en 6 maanden na het programma met aanmoediging om fysieke activiteit en werkhervatting te behouden.

Protocol gegevensverzameling

De studie verzamelde sociodemografische basisinformatie (leeftijd, geslacht, pijnduur en werkverzuim) samen met een uitgebreide biopsychosociale profilering aan de hand van het PDDM-raamwerk. Twee zorgprofessionals (een arts en een fysiotherapeut) pasten onafhankelijk van elkaar de multidimensionele fenotypering van lage rugpijn toe om patiënten in te delen in PDDM-domeinen (O, A of B) en losten discrepanties op door middel van consensusbijeenkomsten en arbitrage door derden wanneer dat nodig was. Terwijl de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde van matig tot goed voor typische gevallen, bleek deze meer variabel voor atypische presentaties. Er werden geen voorbereidende trainingscasussen uitgevoerd, wat de geldigheid van de classificatie in het gedrang kan hebben gebracht.

Uitkomstmaten

Uitkomsten die werden gemeten waren onder andere waargenomen functie (ODI) en pijnintensiteit (VAS, 0-100) op de uitgangswaarde (T0) en het einde van het programma (T4). De werkstatus werd gecontroleerd tot de laatste beschikbare follow-up, die verder ging dan de geplande controlepunten van 1/3/6 maanden als de patiënten terugkeerden voor aanvullende zorg.

Statistische analyse wordt verder besproken in het gedeelte Talk nerdy to me.

Resultaten

Van de 322 patiënten die deelnamen aan een multidisciplinair revalidatieprogramma, werden er 317 geïncludeerd in de analyse. De gemiddelde leeftijd was 41 jaar, met 54% vrouwen. De patiënten hadden gemiddeld 40 maanden chronische lage rugpijn en waren ongeveer 14 maanden uit het arbeidsproces. De baseline invaliditeit (ODI) was 41/100, wat duidt op ernstige invaliditeit. De belangrijkste klinische profielen waren: 37% niet passend bij nociceptieve classificaties, 36% met tekenen van centrale sensitisatie, 33% met lichamelijke of psychische comorbiditeiten, 58% met maladaptieve cognitief-emotionele factoren, en 44% met werk- of sociale problemen. Het programma resulteerde in significante reducties in invaliditeit (gemiddelde verandering: 7,2) en pijnintensiteit (gemiddelde verandering: 9.8).

Primaire doelstelling: Prognostische waarde van de PDDM

In de multivariate hoofdanalyse vertoonden patiënten ingedeeld in categorie B van het cognitief-emotionele domein dat correspondeert met maladaptief pijngedrag een significant kleinere verbetering in disability vergeleken met degenen in categorie O (geschat verschil: -7,8%).

Daarentegen hadden classificaties in de andere domeinen - nociceptief, disfunctie van het zenuwstelsel, comorbiditeit en contextueel - geen significante invloed op veranderingen in beperkingen gedurende het programma (zie Tabel 3). Een afzonderlijke analyse waarbij alleen volledige gevallen werden gebruikt, vond ook geen significant verband tussen enige domeinclassificatie en verandering in functiebeperking in de loop van de tijd.

In de bivariate analyse werd dezelfde trend waargenomen: patiënten in categorie B van het cognitief-emotionele domein hadden een kleinere afname in beperkingen vergeleken met degenen in categorie O. Verschillen in de andere domeinen waren niet statistisch significant. Figuur 1 toont de ODI-scores aan het begin (T0) en einde (T4) van het programma voor de verschillende categorieën.

Secundaire resultaten

Voor pijnintensiteit ervoeren patiënten in categorie O van het nociceptieve domein een grotere afname in pijn (-53,8%), terwijl degenen in categorie A van het omgevingsdomein een lichte toename in pijnintensiteit lieten zien (+16,8%). Geen enkele andere domein classificatie was significant geassocieerd met veranderingen in pijnintensiteit (Tabel 4).

Tot slot bleek uit logistische regressieanalyse dat de uitkomsten voor terugkeer naar werk niet significant geassocieerd waren met enig domein van het multidimensionele fenotyperingsmodel voor lage rugpijn bij de uiteindelijke follow-up.

Secundaire doelstelling: Analytische waarde van het PDDM

Aan het begin van het programma (ODI op T0, op een schaal van 100 punten) varieerde de mate van invaliditeit op basisniveau volgens de PDDM-domeinclassificaties:

• In het nociceptieve domein hadden patiënten in categorie O een significant lagere baseline functiebeperking vergeleken met anderen (gemiddeld verschil: -14,4 punten)
• In het domein disfunctie van het zenuwstelsel was het behoren tot categorie A of B geassocieerd met een hogere handicap bij aanvang:
  • Categorie A: +5,9 punten
  • Categorie B: +7,0 punten
• In het cognitief-emotionele domein vertoonden patiënten in categorie A of B ook een hogere baseline handicap:
  • Categorie A: +5,0 punten
  • Categorie B: +9,2 punten
• Classificaties binnen de comorbiditeit en contextuele domeinen waren daarentegen niet significant geassocieerd met het niveau van beperkingen op baseline.

Questions and thoughts

Deze studie kan worden geanalyseerd door de lens van het ADTO-model voor patiëntenzorg zoals voorgesteld door Kevin Spratt. Dit kader schetst een gestructureerd en rigoureus klinisch redeneerproces met vier belangrijke stappen:

• A - Beoordeling: De clinicus verzamelt uitgebreide informatie over de symptomen, de gezondheidstoestand, de medische voorgeschiedenis en de verwachtingen van de patiënt.
• D - Diagnose: Op basis van de beoordeling stelt de arts de aandoening van de patiënt vast aan de hand van een gestructureerde diagnostische aanpak.
• T - Behandeling: Behandelingsbeslissingen worden genomen op basis van de diagnose en beoordelingsresultaten.
• O - Uitkomsten: Patiëntresultaten worden gecontroleerd en opnieuw beoordeeld om de effectiviteit van de behandeling te evalueren en strategieën zo nodig aan te passen.

In deze studie bestaat de beoordelingscomponent van het multidimensionele fenotyperingsmodel voor lage rugpijn uit het identificeren van factoren die bijdragen aan pijn en beperkingen. De auteurs beoordeelden vijf domeinen van de PDDM (nociceptieve, zenuwstelsel disfunctie, comorbiditeiten, cognitief-emotionele en contextuele factoren) met behulp van gevalideerde vragenlijsten. Deze omvatten de Karasek vragenlijst (psychosociaal risico), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), de Pain Catastrophizing Scale (PCS) en de Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Terwijl deze instrumenten waardevolle kwantitatieve gegevens opleveren voor de cognitief-emotionele, contextuele en comorbiditeitsdomeinen, bieden ze beperkt inzicht in de nociceptieve en zenuwstelsel disfunctie domeinen. Bovendien beperkt het ontbreken van kwantitatieve beoordelingen of geavanceerde onderzoeken voor deze laatste domeinen de betrouwbaarheid en consistentie van hun evaluatie.

Met betrekking tot de diagnosestap is een belangrijke beperking van het PDDM-model het gebrek aan kwantitatieve drempels voor het classificeren van patiënten binnen de vijf domeinen, waardoor de betrouwbaarheid als classificatie-instrument in gevaar komt. In het nociceptieve domein vertrouwt het onderzoek op het Treatment-Based Classification (TBC) systeem. Onderzoeken hebben echter een matige betrouwbaarheid voor TBC aangetoond, met categorie-overeenstemming variërend van 66% tot 81%. Deze variabiliteit zet vraagtekens bij de diagnostische consistentie van de biopsychosociale classificatie van lage rugpijn en, in het verlengde daarvan, de geschiktheid van de behandelingen die erop gebaseerd zijn.

Ter vergelijking: het MDT-systeem (Mechanische Diagnose en Therapie) heeft een matige tot goede betrouwbaarheid laten zien onder getrainde clinici, maar een significant lagere betrouwbaarheid onder degenen zonder formele MDT-training 1. Als een classificatie-instrument onbetrouwbaar of inconsistent wordt toegepast, zijn de resulterende behandelstrategieën inherent bevooroordeeld. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de vooruitgang van de patiënt: Zijn verbeteringen toe te schrijven aan de werkzaamheid van de behandeling, contextuele factoren, placebo-effecten of gewoon natuurlijk herstel?

Deze onzekerheid zou kunnen verklaren waarom het onderzoek geen substantiële verbetering waarnam bij patiënten die werden gecategoriseerd binnen de domeinen nociceptieve en zenuwstelsel disfunctie. Bovendien werd centrale sensitisatie niet direct beoordeeld in deze studie, waardoor de mogelijkheid beperkt werd om dit aan te pakken met geavanceerde behandelingen zoals graded motor imagery. Het behandelingsprotocol is moeilijk te veralgemenen, omdat het intensieve sessies betrof van zes uur per dag, vijf dagen per week. Bovendien kan het gebrek aan patiëntgerichte behandeling, geïndividualiseerde zorg en gespecialiseerde interventie de effectiviteit hebben beperkt. Aangezien het PDDM (Pain and Disability Drivers Model) een waardevol hulpmiddel is voor het identificeren van biopsychosociale factoren die bijdragen aan pijn en invaliditeit bij patiënten, zou het een leidraad moeten zijn voor gerichte interventies. Eerdere Physiotutors reviews 2, 3. hebben de effectiviteit aangetoond van Cognitieve Functionele Therapie (CFT) in het verminderen van pijn en beperkingen bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn.

In termen van uitkomsten werden in het onderzoek alleen invaliditeit (ODI), pijnniveaus en terugkeer naar werk opnieuw beoordeeld. Andere belangrijke door patiënten gerapporteerde uitkomsten - zoals psychologische angst en angstvermijdend gedrag (gemeten door Karasek, HADS, PCS en FABQ) - werden na de interventie niet opnieuw beoordeeld. Deze omissie maakt het moeilijk om te bepalen of deze psychosociale en emotionele domeinen verbeterden en, zo ja, of ze de pijn- en invaliditeitsuitkomsten beïnvloedden. Omgekeerd blijft het onduidelijk of hardnekkige psychologische of contextuele factoren het herstel kunnen hebben beperkt.

Het opnieuw beoordelen van alle domeinen had meer geïndividualiseerde inzichten kunnen opleveren. Als een patiënt bijvoorbeeld aanvankelijk een hoge mate van emotionele distress vertoonde op de HADS en de juiste psychosociale interventie kreeg, zou een kwantitatieve vermindering van depressie of angst waarneembaar kunnen zijn. Als dit niet correleerde met verbeterde pijn of functie, zouden clinici hun klinische redenering opnieuw kunnen bekijken en nieuwe hypotheses kunnen formuleren, waardoor het behandelplan mogelijk kan worden aangepast.

Talk nerdy to me

Beschrijvende analyse

De onderzoekers gebruikten beschrijvende statistieken om de onderzoekssteekproef samen te vatten. Voor kwantitatieve variabelen (zoals leeftijd of handicap scores) rapporteerden ze het gemiddelde en standaarddeviatie, terwijl categorische variabelen (zoals geslacht of classificatie binnen PDDM domeinen) werden uitgedrukt als percentages.

Om veranderingen in de tijd te evalueren, berekenden ze de gemiddelde verandering in handicap en de gemiddelde verandering in pijnintensiteit van het begin tot het einde van het programma. Deze veranderingen werden getest met gepaarde Student's t-tests voor verkennende doeleinden.

Primaire doelstelling - Hoofdanalyse

Om te evalueren of op PDDM gebaseerde multidimensionale fenotypering van lage rugpijn veranderingen in functiebeperking kon voorspellen, voerden de onderzoekers multivariate lineaire regressieanalyse uit. De uitkomst was de procentuele verandering in beperkingen tussen T0 en T4. Als verklarende variabelen werden de vijf domeinen van het PDDM-model gebruikt, waarbij elk domein werd gecodeerd als een categorische variabele met drie niveaus:

• O: afwezigheid van domeingerelateerde problemen
• A: matige aanwezigheid
• B: sterke aanwezigheid

 Ze gebruikten een meervoudig lineair regressiemodel om te onderzoeken hoe de categorieën van elk PDDM-domein geassocieerd waren met de procentuele verandering in handicap. Zo konden ze de individuele bijdrage van elk domein beoordelen, terwijl ze corrigeerden voor de invloed van de andere domeinen.

Er werden geen extra covariaten (zoals leeftijd of geslacht) meegenomen, omdat het PDDM-raamwerk bedoeld is om alle relevante biopsychosociale factoren met betrekking tot pijn en beperkingen te integreren.

Secundaire en verkennende analyses

Als aanvulling op de primaire analyse voerden ze bivariate vergelijkingen uit om de relatie tussen elk PDDM domein en de procentuele verandering in handicap te onderzoeken. Deze vergelijkingen waren bedoeld om een voorlopig, niet-gecorrigeerd beeld te geven van hoe de uitkomsten voor beperkingen verschilden tussen de drie niveaus (O, A, B) binnen elk domein. Er werden Student's t-tests of Wilcoxon rank-sum tests gebruikt, afhankelijk van de verdeling van de gegevens.

Onderzoekers voerden aanvullende multivariate analyses uit om de prognostische waarde van multidimensionele fenotyperingsdomeinen voor lage rugpijn te onderzoeken voor aanvullende klinisch relevante uitkomsten:

• Er werd een meervoudige lineaire regressie uitgevoerd op geïmputeerde gegevens om te beoordelen of PDDM-domeinclassificaties de procentuele verandering in pijnintensiteit (VAS) tijdens de duur van het programma voorspelden.
• Er werd een meervoudige logistische regressie uitgevoerd op complete gevallen om te onderzoeken of PDDM-classificaties geassocieerd waren met de status van terugkeer naar werk (ja/nee) bij de laatste follow-up.

Deze verkennende analyses waren bedoeld om te bepalen of het PDDM-raamwerk ook prognostisch inzicht zou kunnen bieden dat verder gaat dan de uitkomsten van arbeidsongeschiktheid, door het potentieel ervan te evalueren om pijnvermindering en terugkeer naar werk te voorspellen.

Omgaan met ontbrekende gegevens

Ze namen aan dat ontbrekende gegevens willekeurig ontbraken (MAR) en gebruikten statistische imputatie om ze op te lossen.

• Categorische variabelen werden geïmputeerd met behulp van een proportioneel odds-model.
• Continue variabelen werden geïmputeerd met behulp van predictive mean matching.

Om de betrouwbaarheid van hun bevindingen te testen, voerden ze ook een gevoeligheidsanalyse uit waarbij alleen volledige cases werden gebruikt voor de primaire analyse. De consistentie tussen de hoofdanalyse en de gevoeligheidsanalyse suggereerde dat de ontbrekende gegevens de resultaten niet significant beïnvloedden.

Modelspecificaties

In alle multivariate regressiemodellen selecteerden ze categorie A van het nociceptieve domein als referentiegroep, in plaats van de gebruikelijke categorie O. Deze keuze was gebaseerd op het feit dat alle in het programma opgenomen patiënten lage rugpijn hadden, waardoor categorie A de klinisch meest representatieve groep was. Een paar patiënten die in categorie O vielen (d.w.z. zonder nociceptieve input) werden echter ook opgenomen in de analyse.

Voor de overige PDDM domeinen gebruikten ze categorie O als referentieniveau, wat staat voor de afwezigheid van relevante kenmerken in elk domein.

Take home messages

Prognostische inzichten uit PDDM-classificatie:

• Onaangepast gedrag(cognitief-emotioneel domein B) voorspelt slechtere resultaten bij langdurige arbeidsongeschiktheid.
• Uitgangsniveau beperkingen verschilt per subtype:
  • Afwezigheid van nociceptieve pijn was geassocieerd met lagere handicaps bij aanvang.
  • Disfunctie van het zenuwstelsel & cognitief-emotionele problemen werden geassocieerd met een hogere invaliditeit bij aanvang.
  • Comorbiditeiten waren niet gekoppeld aan een verhoogde invaliditeit bij aanvang.

Prioriteiten voor beoordeling en behandeling:

• Grondig screenen: Gebruik gevalideerde hulpmiddelen om cognitief-emotionele factoren (bijv. angstvermijding, catastroferen) te identificeren. vroegen monitor ze longitudinaal.
• Samenwerken bij diagnose: Subtypen (bijv. nociceptief vs. neuropathisch) afstemmen op door de patiënt gerapporteerde symptomen en
• Dynamisch behandelen: Interventies afstemmen op dominante factoren (bijv. gradatie in blootstelling voor onaangepast gedrag), dan opnieuw beoordelen om classificatie van subtype te valideren.

Beperkingen die in de praktijk moeten worden aangepakt:

• Herbeoordeling psychosociale factoren tijdens de behandeling(niet alleen baseline).
• Documenteer behandelprotocollen systematisch om duidelijk te maken wat werkt voor elk PDDM-subtype.

Meer weten over de PDDM? Luister naar de podcastbespreking van Physiotutors met Yannick Tousignant-Laflamme, een van de coauteurs van het onderzoek.

Referentie

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychosocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model: Een retrospectieve cohortstudie. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.