Inleiding

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Dankzij de vooruitgang in de behandeling zijn er de laatste decennia belangrijke overlevingspercentages bereikt, maar de bijwerkingen van deze behandelingen zijn frequent. Bij vrouwen die behandeld zijn met mastectomie is een veel voorkomende bijwerking het optreden van 'adhesive capsulitis' of 'frozen shoulder'. Bij primaire (ook wel idiopathische) frozen shoulder is oefentherapie de gouden standaardbehandeling. Er is veel minder bekend over de conservatieve behandelopties voor post-mastectomie frozen shoulder, wat een verworven vorm van adhesieve capsulitis is. In dit licht was deze studie gericht op het verbreden van onze kennis over de effectiviteit van post-mastectomie frozen shoulder oefeningen.

Methoden

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werden vrouwen met een post-mastectomie frozen shoulder aan één kant geïncludeerd. Ze waren allemaal tussen de 40 en 60 jaar oud. Hun frozen shoulder bevond zich in de tweede (bevroren) fase. Hun schouderpijn hield minstens 3 maanden aan en de stijfheid leidde tot beperkingen in het bewegingsbereik van de schouder voor flexie, abductie en interne en externe rotatie van minstens 50% in vergelijking met de gezonde schouder.

De geïncludeerde vrouwen kregen post-mastectomie frozen shoulder oefeningen. Ze werden gerandomiseerd naar conventionele fysiotherapie of de experimentele interventie bestaande uit Thera-band oefeningen, scapulaire stabilisatie-oefeningen en het conventionele programma. De controlegroep voerde alleen het conventionele fysiotherapieprogramma uit. De auteurs beschreven deze conventionele fysiotherapie als volgt:

Conventioneel fysiotherapieprogramma:

• Frequentie: 30-40 minuten, 5 dagen per week gedurende 8 weken.
• Onderdelen:
  • Hot Packs: Toegepast gedurende 5-10 minuten.
  • Passieve mobilisatie-oefeningen:
    • Mobilisaties van het glenohumerale (GH) gewricht:
      • Posterior glijden om flexie en interne rotatie te verhogen.
      • Caudaal glijden om abductie te verhogen.
      • Anterior glijden om externe rotatie te verhogen.
    • Scapulothoracale mobilisatie: De bewegingen van het schouderblad verbeteren (protractie/retractie, elevatie/depressie en rotatie).
  • Actieve Range of Motion (ROM)-oefeningen:
    • Pendeloefeningen: Voorover leunen met de niet-aangedane hand op een tafel, de arm heen en weer zwaaien, zijwaarts en in cirkelvormige bewegingen (10 herhalingen, 5 keer per dag).
    • Wandklimoefeningen: De muur beklimmen met de hand, 15-30 seconden vasthouden op het hoogtepunt (10 herhalingen, 5 keer per dag).
  • Rekoefeningen voor de kapselvorming: Het voorste, achterste en inferieure schouderkapsel rekken en 15-30 seconden vasthouden (5 herhalingen, 5 keer per dag).

De interventiegroep nam deel aan een combinatie van graded Thera-Band oefeningen en scapulaire stabilisatieoefeningen, naast hetzelfde conventionele fysiotherapieprogramma.

Gegradueerde Thera-Band oefeningen:

• Frequentie: 60 minuten, 5 dagen per week gedurende 8 weken.
• Vooruitgang: Ze begonnen met de gele band, gingen door naar de rode en uiteindelijk naar de groene als ze gemakkelijk drie sets van 10-15 herhalingen van 25 seconden konden voltooien.
• Oefeningen: schouderflexie, abductie, interne rotatie, externe rotatie

Stabilisatie-oefeningen voor schouderbladen:

• Frequentie: 30 minuten, elk 10 herhalingen.
• Oefeningen:
  • Scapulaire klokoefeningen: Arm op een muur plaatsen, vingers naar 12, 3, 6 en 9 uur bewegen om de elevatie, protrractie, depressie en retractie van het schouderblad te verbeteren.
  • Handdoekglijoefeningen: Leg de hand op een handdoek aan de muur en beweeg met een beweging van 30,5 cm naar achteren en naar voren.
  • Balstabilisatie-oefeningen: Hand op een bal tegen de muur, waarbij de bal stabiel wordt gehouden terwijl er verstoringen worden toegepast.
  • Grasmaaier oefeningen: Een gewicht trekken met extensie van de onderste extremiteit en romprotatie.
  • Serratus Anterior Stoot: Alternatieve stoten uitvoeren terwijl je de Thera-Band vasthoudt voor weerstand.

Deze post-mastectomie frozen shoulder oefeningen waren gericht op het verbeteren van de schouder range of motion (ROM), spierkracht en algemene kwaliteit van leven (QoL).

Uitkomstmaten:

De uitkomstmaten werden beoordeeld voor en na de interventieperiode van 8 weken en omvatten:

• De fysieke functie van de schouder werd gemeten met de Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH).
• Pijn gemeten met de Visuele Analoge Schaal (VAS),
• De levenskwaliteit wordt gemeten met de SF-36 (Short-Form 36).
• Bewegingsbereik werd beoordeeld met een digitale goniometer
• Spierkracht werd objectief gemeten met een handheld dynamometer

Er werd geen onderverdeling gemaakt tussen primaire en secundaire uitkomstmaten.

Resultaten

Zeventig deelnemers namen deel aan het onderzoek. Bij aanvang waren de groepen vergelijkbaar.

De analyse wees op een significante interactie tussen de interventie en de tijd (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Zowel het effect van tijd (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) als van interventie (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) was significant.

Uit de vergelijkingen tussen de groepen bleek dat pijn, DASH-score, bewegingsbereik (in alle richtingen) en levenskwaliteit significant meer verbeterden in de interventiegroep.

Alle bewegingsrichtingen waren significant verbeterd in beide groepen. Het gemiddelde verschil liet echter significant betere verbeteringen zien in de interventiegroep voor alle bewegingsrichtingen.

Alle dimensies van levenskwaliteit, gemeten met de SF-36, verbeterden significant in beide groepen, maar ook hier gaf het gemiddelde verschil tussen de groepen aan dat de interventiegroep meer verbeterde.

Questions and thoughts

Waarom verbeterde de interventiegroep in grotere mate? Ik neem aan dat de reden daarvoor tweeledig was. Aan de ene kant kreeg de interventiegroep twee keer zoveel fysiotherapie als de controlegroep. De interventiegroep had sessies van minstens 90-100 minuten, terwijl de controlegroep slechts 30-40 minuten training kreeg. Aan de andere kant is het conventionele fysiotherapieprogramma slechts een passieve en actief-passieve interventie, terwijl de experimentele interventiegroep ook uitdagende versterkende en stabilisatieoefeningen moest doen. De effectiviteit van versterking bij primaire frozen shoulder is al vastgesteld in een onderzoek van Kumar et al. (2017). Alles bij elkaar genomen, begrijp ik dat een uitdagender trainingsprogramma van significant langere duur zou bijdragen aan een grotere effectiviteit, zoals aangetoond in de interventiegroep.

Fysiotherapeuten kunnen graded Thera-Band oefeningen en scapulaire stabilisatieoefeningen opnemen in revalidatieprogramma's voor post-mastectomie AC-patiënten om de schouderfunctie en het QoL te verbeteren. In het onderzoek werden geen bijwerkingen gevonden en deze oefeningen zijn dus veilig om toe te voegen aan de conventionele therapie.

De bevindingen kunnen gegeneraliseerd worden naar vergelijkbare populaties die mastectomie ondergaan en last hebben van frozen shoulder, omdat de gebruikte oefeningen breed toepasbaar zijn. Er werden echter geen details gegeven over de status van de kankerbehandeling, dus we kunnen niet zeggen of deze vrouwen nog onder behandeling waren of niet. Dit beperkt de generaliseerbaarheid.

Talk nerdy to me

De methodologie van het onderzoek, inclusief randomisatie en uitgebreide uitkomstmaten, zorgt voor robuuste resultaten. Het ontbreken van blindering tijdens de behandeling en het gebrek aan langetermijnfollow-up zijn echter beperkingen.

De scapulaire stabiliteitsoefeningen waren gericht op het verbeteren van de scapulaire uitlijning en beweging. Helaas werd dit niet gemeten. Dus was het omdat het schouderblad beter bewoog, of omdat de spieren rond het schouderblad sterker werden?

Een belangrijke beperking was het ontbreken van een gedefinieerde primaire uitkomst. In het geregistreerde protocol gaven de auteurs aan dat de primaire uitkomstmaten schouderbereik, fysiek functioneren gemeten met de DASH en gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit gemeten met de SF-36 waren. De andere uitkomsten spierkracht en pijn werden beschouwd als secundaire uitkomstmaten. Een Bonferroni-correctie die de p-waarde lager stelde, werd gebruikt om verschillende vergelijkingen te kunnen maken.

Take home messages

Deze gerandomiseerde studie vergeleek conventionele fysiotherapie met een experimentele interventie bestaande uit Thera-band oefeningen en scapulaire stabilisatieoefeningen toegevoegd aan conventionele fysiotherapie. Beide groepen vertoonden significante verbeteringen in ROM van de schouder, spierkracht, pijnvermindering en QoL. De interventiegroep liet echter significant grotere verbeteringen zien in vergelijking met de controlegroep.

De interventiegroep had lagere VAS-scores en DASH-scores (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand) na de behandeling, wat duidt op minder pijn en een betere schouderfunctie.Significante toenames in schouderflexie, abductie, interne en externe rotatie, en spierkracht werden waargenomen in de interventiegroep.Alle aspecten van QoL, inclusief fysiek functioneren, rolfunctioneren, lichamelijke pijn, algemene gezondheid, vitaliteit, sociale gezondheid, emotionele gezondheid, en mentale gezondheid, verbeterden significant meer in de interventiegroep.

Het combineren van Thera-Band verstevigings- en scapulaire stabilisatieoefeningen verbetert de schouderfunctie en levenskwaliteit aanzienlijk bij post-mastectomie frozen shoulder patiënten, waardoor het een waardevolle aanvulling is op conventionele fysiotherapieprogramma's.

Referentie

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Gecombineerd effect van graded Thera-Band en scapulaire stabilisatieoefeningen op adhesieve kapselontsteking van de schouder na mastectomie. Ondersteunende zorg Kanker. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.