Inleiding

Huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners hebben doorgaans een hoge werkdruk. Zij moeten namelijk patiënten beoordelen die zich ziek voelen en met medische gezondheidsklachten komen. Vaak zien ze ook patiënten met meer klachten rondom bewegen en houding. Omdat deze routes in de eerstelijn makkelijk toegankelijk zijn, is de patiëntbelasting voor deze huisartsen erg hoog. Dat leidt vaak tot langere wachttijden. Patiënten met pijn willen meestal meteen hulp. Dat kan leiden tot “medisch shoppen”: patiënten gaan elders heen om eerder een afspraak te krijgen. Dat is nadelig, omdat medische informatie dan versnipperd raakt. Bovendien is de huisarts die het zorgtraject eigenlijk moet aansturen niet altijd op de hoogte van alle aspecten van iemands gezondheid. 

Een mogelijke oplossing voor deze hoge werkdruk is om fysiotherapeuten te integreren in de eerstelijnszorg zodra een gezondheidsprobleem meer beweging-gerelateerd lijkt. Deze directe toegang tot fysiotherapie bestaat al in meerdere landen, maar is wereldwijd geen gangbare praktijk. Alvorens zo’n zorgpad in meer landen in te voeren, moet worden onderzocht hoe dit praktisch kan worden georganiseerd door te kijken waar het al gebeurt. En ook moet de vraag worden beantwoord waarom dit geïmplementeerd zou moeten worden.

Methoden

Er is gekozen voor een scoping review-onderzoekopzet, omdat de auteurs stelden dat de literatuur naar verwachting heterogeen zou zijn wat betreft terminologie, zorgsetting, patiëntpopulatie en het zorg- of servicemodel voor de uitvoering. Het doel was in de eerste plaats om het beschikbare bewijsmateriaal in kaart te brengen, in plaats van één samengevoegde behandeleffectschatting te berekenen.

Er zijn drie databases doorzocht naar relevante artikelen, met zoektermen zoals

• advanced praktijk;
• eerste aanspreekpunt;
• ingangspunt;
• directe toegang;
• uitgebreid werkingsspectrum;
• artsverzorger;
• huisartsenzorg

Studies die in het Engels gepubliceerd zijn tussen januari 2014 en december 2023 kwamen in aanmerking. “Directe toegang” is bewust meegenomen, omdat sommige services leken te werken als geïntegreerde eerstelijnszorgmodellen, zelfs als de oorspronkelijke auteurs de triage- of doorverwijsroute niet duidelijk beschreven.

Er werden studies meegenomen wanneer de fysiotherapeut:

1. was fysiek aanwezig in de eerstelijnszorg of was geïntegreerd in het eerste bezoek in de eerstelijnszorg;
2. patiënten ontvangen via een triageproces in de eerstelijnszorg voor het eerste consult binnen een zorgtraject; of
3. was de toegangspuntenleverancier.

De studie moest ook eerstelijns-fysiotherapie vergelijken met een traditioneel medisch traject voor de eerstelijnszorg en minimaal één van de volgende uitkomsten rapporteren: zorggebruik of kosten, of patiëntuitkomsten.

Pre-postimplementatiestudies werden toegestaan, net als gepubliceerde samenvattingen zonder een volledige artikeltekst. De auteurs sloten uit:

• gespecialiseerde fysiotherapie;
• spoeddiensten en spoed- en urgentenzorgdiensten;
• case reports;
• protocollen;
• redactionele artikelen;
• reviews en meta-analyses.

Spoed- en acutezorgmodellen werden uitgesloten, omdat deze settings doorgaans geen doorlopende behandeling bieden na ontslag, terwijl continuïteit wordt gezien als onderdeel van de eerstelijnszorg.

Resultaten

Er zijn negenendertig artikelen opgenomen in de scoping review. Het lijkt erop dat de term “primary care physiotherapy” niet één keer werd gebruikt om het servicemodel te beschrijven. De review vond aanzienlijke variatie in de manier waarop fysiotherapeuten werden geïntegreerd in het primaire zorgpad.

Gecolokeerde fysiotherapeuten voor het eerste contact

In meerdere diensten in het Verenigd Koninkrijk werkten fysiotherapeuten in huisartsenpraktijken en waren ze het eerste aanspreekpunt voor klachten aan het bewegingsapparaat. Sommigen hadden aanvullende bevoegdheden, waaronder het kunnen aanvragen van beeldvorming, medicatie voorschrijven, injecties toedienen en doorverwijzen naar specialistische zorg.

Formele triage richting fysiotherapie

In Zweden, Polen, en in sommige militaire of werknemer-gezondheidsinstellingen stuurden baliemedewerkers, verpleegkundigen, telefoniesystemen of online vragenlijsten geschikte patiënten door naar een fysiotherapeut in plaats van naar een arts. Roodvlagreacties of medische complexiteit konden de patiënt doorverwijzen naar een zorgverlener.

Het triage-diagram toont een basaal beslis-/stappenpad:

1. de patiënt vraagt om een afspraak bij de huisarts
2. de patiënt beantwoordt gestructureerde screeningsvragen
3. het systeem wijst de patiënt toe aan óf een fysiotherapeut óf een zorgverlener
4. de eerste zorgverlener kan daarna naar de andere beroepsgroep verwijzen of ermee samenwerken

Overleg in teamverband

In een setting van Veterans Affairs beoordeelden de fysiotherapeut en de zorgverlener de patiënt samen. Afhankelijk van het hulpvraagstuk dat zich voordoet, konden ook psychologie, farmacie of maatschappelijk werk worden ingeschakeld.

Overdracht voor dezelfde afspraak

In één particulier zorgsysteem in de Verenigde Staten zagen patiënten eerst kort hun huisarts en daarna de fysiotherapeut tijdens hetzelfde bezoek. De fysiotherapeut kon de patiënt beoordelen, kort advies of behandeling geven en de patiënt doorverwijzen voor verdere revalidatie of specialistische zorg.

Gerealiseerde willekeurige toewijzing van zorgverleners

Verschillende Zweedse studies en één onderzoek naar werknemersgezondheid randomiseerden patiënten naar een eerste consult met ofwel een fysiotherapeut of een arts. Deze onderzoeken geven een directer vergelijk dan studies waarin patiënten zelf hun zorgverlener kozen of waarbij toewijzing plaatsvond volgens gebruikelijke klinische procedures.

Uitkomsten van kosten en benutting

Kosten

Het vergelijken van zorgkosten tussen het gebruikelijke zorgtraject en het traject waarin fysiotherapeuten worden geïntegreerd in de eerstelijnszorg over 16 studies liet lagere kosten zien voor eerstelijnsfysiotherapie in 9 studies, geen verschil in 6 studies en hogere kosten na 90 dagen in 1 studie.

Drie studies onderzochten kosteneffectiviteit, en alle drie concludeerden dat eerstelijns fysiotherapie kosteneffectief was, omdat de totale zorgkosten tussen de verschillende zorgtrajecten grofweg vergelijkbaar waren. 

Beeldvorming

Van de 19 studies die beeldvorming (imaging) gebruik of beeldvormingskosten onderzochten, meldden er 17 een lager gebruik van beeldvorming of lagere kosten binnen de eerstelijns fysiotherapie-route, vooral voor röntgenfoto’s, terwijl het gebruik van geavanceerde beeldvorming vergelijkbaar was. Eén studie vond een toename van geavanceerde beeldvorming bij nekpijnpatiënten binnen de eerstelijns fysiotherapie-route.

Medicatiegebruik

Zeventien studies onderzochten medicatie; daarvan meldden er 11 minder voorschriften of minder medicatiegebruik via het primaire-zorg fysiotherapiepad. Opvallend: alle 5 studies die het gebruik van opioïden beoordeelden, rapporteerden een lagere opioïdenvoorschrijving of -inname via het primaire-zorg fysiotherapiepad.

Specialistische verwijzing

Van de 19 studies die specialistische verwijzingen of de bijbehorende kosten onderzochten, rapporteerden er 11 een lagere benutting met eerstelijns fysiotherapie, vonden zeven een vergelijkbare benutting en één studie stelde vast dat fysiotherapeuten, vergeleken met nurse practitioners, vaker een specialistische verwijzing aanbevelen voor patiënten met chronische rugpijn. 

Injecties en chirurgie

Van negen studies die het gebruik van gewrichtsinjecties evalueerden, meldden er twee een lager gebruik bij eerstelijnsfysiotherapie, zes vonden geen verschil en één meldde een hoger gebruik van steroïd-injecties na de implementatie van een fysiotherapie-triageservice. Het gebruik van chirurgie was lager in één studie en vergelijkbaar in vijf studies.

Gebruik en vervolging bij fysiotherapie

Patiënten die instroomden in het geïntegreerde traject fysiotherapie binnen de eerstelijnszorg kregen vaker fysiotherapeutische behandeling of een verwijzing naar fysiotherapie. In vier van de zes studies die de behandelomvang beoordeelden, werd daarentegen een lager aantal revalidatiesessies per episode in dit traject gerapporteerd. De auteurs suggereerden dat dit zou kunnen wijzen op een sneller herstel of een eerdere start van passende zorg, hoewel de review onvoldoende direct bewijs leverde om die interpretatie te bevestigen. In drie van de vier studies die keken naar het totale aantal vervolgbezoeken in de zorg, werden minder bezoeken gerapporteerd nadat een fysiotherapeutische consultatie was geïntegreerd in de eerstelijnszorg.

Patiëntuitkomsten

Het bewijs voor patiëntuitkomsten was aanzienlijk beperkter dan het bewijs voor benutting.

Pijn

Drie studies keken naar pijn. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen eerstelijns fysiotherapie en behandeltrajecten onder leiding van artsen.

Functie, beperkingen en kwaliteit van leven

Zeven studies gebruikten meetmethoden, waaronder:

• Oswestry-disabiliteitsindex
• Nekdisabiliteitsindex
• Korte vragenlijst voor gezondheid
• PROMIS-metingen
• EuroQOL-5 dimensies (EQ-5D)

De uitkomsten waren over het algemeen vergelijkbaar tussen de fysiotherapie-route en de medische eerstelijnszorg. Dit ondersteunt de mogelijkheid dat het integreren van fysiotherapeuten in de eerstelijn dezelfde uitkomsten oplevert, maar het toont geen formele non-inferioriteit aan, tenzij de afzonderlijke studie een passend non-inferiority-ontwerp en een passende marge gebruikte.

Afwezigheid door werk

Vijf studies vonden kortere of minder vaak voorkomende ziekteverzuim, terwijl er drie geen verschil zagen in het uitschrijven van ziekteverzuim-/ziekteverzuimbewijzen. Eén militaire studie vond minder blijvende beperkingen bij dienstmedewerkers met enkelblessures die rechtstreeks werden doorverwezen naar fysiotherapie.

Veiligheid

Slechts drie studies vergeleken bijwerkingen of uitkomsten op veiligheid. Geen van beide liet een statistisch significant verschil zien tussen eerstelijns fysiotherapie en medische zorgtrajecten. Dat is geruststellend, maar de bewijskracht blijft beperkt. Dit geldt met name omdat een deel van het bewijs afkomstig was van jongere, gezondere militairen.

Questions and thoughts

Een centrale vraag is of de fysiotherapiegroepen en medische groepen vergelijkbaar waren qua basaal risico en medische complexiteit. Bij niet-gerandomiseerde studies kan worden verwacht dat er minder zorggebruik is wanneer triage relatief eenvoudigere gevallen doorverwijst naar fysiotherapeuten. Toekomstige studies moeten corrigeren voor comorbiditeiten, ernst van de klachten, eerder zorggebruik, sociaaleconomische status, patiëntvoorkeur en diagnostische onzekerheid.

Minder onnodige beeldvorming is gunstig, maar alleen een lagere beeldvormingsfrequentie is niet automatisch een teken van betere zorgkwaliteit. Toekomstig onderzoek moet daarnaast ook rapporteren:

• richtlijnen-overeenstemming
• gemiste of vertraagde diagnoses
• later beeldvorming na herbeoordeling
• doorstroom naar spoedopnamen
• Ernstige pathologie vastgesteld

De review levert sterkere onderbouwing voor veranderingen in zorggebruik dan voor veranderingen in pijn, functioneren of hersteltijd. Het blijft onduidelijk of eerstelijns fysiotherapie patiënten helpt om sneller te herstellen, of dat het vooral verandert welke zorgdiensten ze gebruiken. Tijd tot zinvol herstel en meer vertrouwen in zelfmanagement zouden vooral nuttige uitkomstmaten zijn.

Natuurlijk moeten leerprogramma’s verschuiven, omdat de competenties die nodig zijn heel anders liggen in de eerstelijnszorg. In de bestudeerde artikelen konden fysiotherapeuten beeldvorming aanvragen, medicatie voorschrijven, injecties toedienen of direct doorverwijzen naar specialisten. Anderen konden dat niet. Dat betekent dat uitkomsten uit settings met advanced practice niet zomaar één-op-één over te dragen zijn naar systemen waarin fysiotherapeuten een beperkter takenpakket hebben. Maar het lijkt van groot belang dat de fysiotherapeut die in de eerstelijnszorg werkt, over ten minste de volgende competenties beschikt: screening, differentiële diagnostiek, kennis van farmacologie, indicaties voor beeldvorming, risico-communicatie en samenwerking met andere disciplines. 

Wat gebeurt er met de werkdruk van artsen? Een vermindering van musculoskeletale consulten kan huisartsen ruimte geven om patiënten met medische complexiteit beter te behandelen. De werkdruk kan echter ook gewoon worden herverdeeld, als artsen steeds vaker beeldvormingsaanvragen, voorschriften, alarmsignalen (red flags) of onduidelijke presentaties moeten herbeoordelen. Niet elk land geeft deze bevoegdheden aan het fysiotherapieberoep. Toekomstige evaluaties moeten de werkdruk van clinici meten, inclusief de beschikbaarheid van afspraken, de tevredenheid van het personeel en burn-out, en niet alleen de kosten voor patiënten op zorgniveau en voor het zorgsysteem.

Deze scoping review benadrukt het belang van een zorgmodel waarbij clinici met bewegingskennis musculoskeletale klachten beoordelen bij binnenkomst—in plaats van dat patiënten standaard via een verwijzingsroute onder leiding van een arts moeten navigeren.

Een functionele uitvoering van deze service kan onder meer het volgende omvatten:

1. Geordende toegangAanvragen voor eerste afspraken worden afgehandeld via telefoon, digitale platforms of administratief personeel.
2. Uitgebreide screeningsprotocollenTriaging moet effectief rode vlaggen, systemische pathologieën, acuut trauma, neurologische uitval of medische complexiteit herkennen—zaken die buiten het wettelijke of professionele mandaat van de behandelaar vallen.
3. Strategische routing van zorgverlenersWaar routine musculoskeletale klachten naar de fysiotherapie gaan, moeten patiënten met aanzienlijke medische onzekerheid of met multimorbiditeit worden toegewezen aan, of samen behandeld met, een arts.
4. Uitgebreide initiële beoordelingDe fysiotherapeut voert een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en een beoordeling van de relevante systemen uit om een differentiële diagnose op te stellen en de patiëntvoorlichting te starten.
5. Geïntegreerde samenwerkingsroutesGedefinieerde protocollen zijn nodig om beeldvorming, farmacologische interventies, verwijzingen naar specialisten of—indien nodig—dringende medische opschaling te vergemakkelijken.
6. Monitoring van prestaties en veiligheidSystemen moeten bijhouden of er bijwerkingen optreden, hoe vaak er opnieuw contact wordt opgenomen, hoe zorg wordt ingezet en welke klinische herstelmarkers je ziet—naast kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid.

Belangrijk is dat het bewijsmateriaal geen one-size-fits-all algoritme ondersteunt; in plaats daarvan moeten zorgpaden worden afgestemd op lokale wet- en regelgeving, de competenties van het personeel en de beschikbare vergoedingsmodellen.

Talk nerdy to me

De scoping review liet een afname zien in het gebruik van zorg wanneer fysiotherapie werd geïntegreerd in de eerstelijnszorg, en dat werd vooral verklaard door een daling in het voorschrijven van medicatie en beeldvorming. De auteurs stellen dat de afname in het voorschrijven van medicatie en beeldvorming bij musculoskeletale aandoeningen kan leiden tot minder medische ingrepen en behandelingen. De sterke daling in de voorgeschreven opioïden is van groot belang, zeker in landen waar het zorgsysteem ontspoort door misbruik. Dit was een van de consistenter bevindingen, hoewel de meeste ondersteunende studies observationeel waren en daardoor niet kunnen aantonen dat de zorgroute zelf de afname veroorzaakte.

Doorverwijzingen naar radiografie daalden, terwijl het gebruik van computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming tussen de groepen vergelijkbaar bleef. Dit onderscheid is belangrijk, omdat minder totale beeldvorming niet altijd betekende dat elke beeldvormingstechniek ook minder werd ingezet. De review keek naar de hoeveelheid beeldvorming, niet naar of elke beslissing over beeldvorming ook passend was. Minder beeldvorming kan wijzen op minder onnodige zorg, maar het zou in theorie ook kunnen betekenen dat er te weinig van wordt gebruikgemaakt.

Het integreren van fysiotherapie in de eerstelijnszorg verminderde de injecties of operaties niet consistent, hoewel de evidence ook niet aangaf dat dit traject chirurgische interventie zou verhogen. Zoals verwacht hadden patiënten die instroomden via een door fysiotherapie geleid traject vaker fysiotherapiebehandeling of een verwijzing. Toch rapporteerden vier van de zes studies die het behandelvolume beoordeelden minder revalidatiesessies per episode. De auteurs van de review stelden dat dit zou kunnen wijzen op een eerdere start van passend beleid of op een sneller herstel, maar de geïncludeerde studies leverden onvoldoende direct bewijs om beide verklaringen te bevestigen. Deze bevindingen sluiten niettemin aan bij richtlijnadviezen die doorgaans kiezen voor conservatief beleid voordat men opschaalt naar meer invasieve zorg, hoewel de juiste duur afhangt van de klinische aandoening en niet door deze review wordt vastgesteld. Dit kan klinisch relevant zijn, omdat fysiotherapie niet altijd vroeg wordt meegenomen in de gebruikelijke zorg. In een kwalitatieve studie rapporteerden eerstelijnsclinici dat, ondanks bekendheid met richtlijnen die conservatieve zorg voor spinale pijn aanbevelen, verwachtingen van patiënten, twijfels over de evidence en beperkt gebruik van risicostratificatietools kunnen bijdragen aan het inzetten van interventies met lage waarde, zoals medicatie, vroege beeldvorming en verwijzing voor chirurgie (Fifer et al. 2022).

Deze bevindingen moeten desondanks voorzichtig worden geïnterpreteerd. De review omvatte zeer uiteenlopende zorgsystemen, fysiotherapie-modellen, patiëntpopulaties, studieopzetten, vergelijkingen (comparators) en uitkomstmaten. De conclusies waren vooral gebaseerd op het tellen van hoeveel studies de voorkeur gaven aan zorg die door fysiotherapeuten wordt geleid, in plaats van op het samenvoegen van effectgroottes. Daardoor konden kleine observationele studies en grotere, sterkere studies even zwaar meetellen in het totale beeld. Daarnaast kunnen patiënten die werden doorverwezen naar fysiotherapeuten jonger zijn geweest, gezonder, of minder medisch complex, waardoor lagere zorgconsumptie deels kan worden verklaard door selectie van patiënten en niet alleen door het zorgpad zelf. Het uitblijven van statistisch significante verschillen in patiëntuitkomsten moet ook niet worden gezien als bewijs van gelijkwaardigheid, zeker omdat meerdere studies klein waren en formele non-inferioriteitsmethoden zelden werden gebruikt. 

Fysiotherapie kan veel waarde hebben, omdat het een veilige en doeltreffende manier is om herstel te ondersteunen door beweging en functioneren te herstellen—en tegelijk een relatief veilig alternatief biedt voor onnodige beeldvorming, medicatie of invasieve ingrepen. Verdere research kan patiëntuitkomsten uitgebreider onderzoeken, omdat die veel beperkter waren dan de uitkomsten die betrekking hadden op zorggebruik en kosten. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Het integreren van fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg lijkt beeldvorming, medicatiegebruik, opioïdgebruik en — in sommige settings — de totale zorgkosten voor patiënten met musculoskeletale klachten te verlagen. De beperkte beschikbare evidence wees niet op slechtere uitkomsten voor pijn, functioneren, kwaliteit van leven of veiligheid in vergelijking met zorgtrajecten die worden geleid door artsen.

Voor de praktijk helpt dit om fysiotherapeuten te zien als eerste aanspreekpunt binnen een gestructureerd primair zorgteam, mits het systeem voorziet in passende triage, medische screening, procedures voor opschaling en toegang tot samenwerking.

De belangrijkste bedreiging voor de conclusie is dat een groot deel van het bewijs observationeel was en bovendien sterk uiteenliep. Patiënten die naar fysiotherapeuten werden verwezen, waren mogelijk vanaf het begin gezonder of minder complex, en in de review zijn de bevindingen niet formeel gewogen op basis van studiekwaliteit. Het bewijs is dus veelbelovend, maar het bewijst nog niet dat een brede implementatie van eerstelijns fysiotherapie in alle zorgsystemen dezelfde besparingen en veiligheid oplevert.

Referentie

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, De waarde van het integreren van fysio(therapeuten) in de eerstelijnszorg, inclusief patiëntuitkomsten en zorgkosten: een scoping review, Physical Therapy, jaargang 106, nummer 6, juni 2026, pzag052.