Inleiding

Na een acute ruptuur van de achillespees bestaan er zowel operatieve als niet-operatieve behandelroutes. Onderzoek laat zien dat er op de lange termijn geen duidelijk verschil is als je kijkt naar uitkomsten die door patiënten worden gerapporteerd of naar functionele uitkomsten. Omdat dit leidt tot onzekerheid over welke behandelroute je moet kiezen, hebben studies zich doorgaans gericht op het risico op opnieuw scheuren (rerupture) en op bijwerkingen als belangrijke eindpunten om het besluitvormingsproces te sturen. Niet-operatieve behandeling is in verband gebracht met een hoger risico op rerupture, en operatieve behandeling met het risico op postoperatieve bijwerkingen of complicaties, zoals diepe veneuze trombose of infectie. De vraag wat dan precies de beste aanpak is, blijft daarom onbeantwoord. Deze studie had als doel om de effectiviteit te onderzoeken van een geïndividualiseerde manier van beslissen bij acute achillespeesrupturen. De ontbrekende schakel is namelijk niet alleen of chirurgie of niet-operatieve behandeling gemiddeld gezien beter is, maar of we de patiëntengroep kunnen aanwijzen die naar verwachting het meeste baat heeft bij een operatie. En daar wordt het Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, oftewel CARTA, klinisch interessant. In plaats van de behandeling te bepalen op basis van een algemene voorkeur voor chirurgie of niet-operatieve zorg, gebruikt CARTA vroege echografische bevindingen om de beslissing te onderbouwen. 

Methoden

Deze studie onderzocht of individualisatie op basis van echografie onnodige operaties kan verminderen, terwijl de uitkomsten na een acute achillespeesruptuur behouden blijven of zelfs verbeteren. In de trial van Toft et al. werd een geïndividualiseerde behandeling volgens het Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) vergeleken met standaard niet-operatieve zorg en standaard operatieve zorg bij volwassenen met een acute achillespeesruptuur. Het algoritme beoordeelt de overlap van de peesuiteinden en de peesverlenging kort na de ruptuur. Als de gescheurde peesuiteinden goed op één lijn liggen en niet te sterk zijn verlengd, kan niet-operatieve zorg voldoende zijn; als de overlap matig is of de verlenging aanzienlijk, kan een operatie beter te verantwoorden zijn.

Er werd een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uitgevoerd in vijf Deense orthopedische afdelingen tussen 2018 en 2023. De studie omvatte mensen van 18 tot en met 65 jaar bij wie in de spoedeisende hulp een acute ruptuur van de achillespees was vastgesteld. Na de diagnose werden de patiënten geïmmobiliseerd met een low splint in maximale, comfortabele plantairflexie van de enkel. Binnen 7 dagen werden ze gezien op de polikliniek en gescreend op geschiktheid.

De inclusiecriteria waren:

• Een acute volledige ruptuur van de achillespees, gedefinieerd als een palpabele kloof, niet in staat zijn om één keer met één been een hielheffing uit te voeren en een positieve Thompson-test
• De aanvankelijke behandeling bestond uit een low split-plaster cast of een walker boot met vier aflopende wiggen, met de enkel in maximale, voor jou zo comfortabele mogelijk plantairflexie, gestart binnen 24 uur na het letsel

Patiënten werden uitgesloten wanneer de eerste 24 uur niet zijn gebruikt om de voet in te gipsen of in een walker-boot te plaatsen, wanneer de ruptuur van de achillespees optrad in de distale 1,5 cm van de pees (dus binnen 1,5 cm van de calcaneale insertie) of op de musculotendineuze overgang van de triceps surae. Daarnaast werden patiënten uitgesloten als ze in het verleden een eerdere ruptuur van de achillespees hadden gehad in één van beide benen, of als ze in de afgelopen 6 maanden behandeld zijn met fluoroquinolonen of corticosteroïden, of als ze diabetes hadden. Ook personen met andere aandoeningen vóór de verwonding die tot verminderde functie leidde, werden uitgesloten. En tot slot werden ook mensen uitgesloten wanneer er een contra-indicatie voor een operatie bestond, bijvoorbeeld bij ernstige atherosclerose zonder palpabele puls in de voet, of bij een kapotte huid in de achillesregio. 

De RCT omvatte drie studiearmen en deelnemers werden willekeurig toegewezen aan één van drie groepen. De 3 groepen waren: geïndividualiseerde CARTA-behandeling, standaard niet-operatieve behandeling of standaard operatieve behandeling. 

De CARTA-groep kreeg behandeling volgens een tweestaps-ultrasoundalgoritme. Eerst werd tendon-overlap beoordeeld. De patiënt lag in buikligging met de knie gebogen 10 tot 20 graden en de enkel in ongeveer 10 graden plantairflexie, of afgestemd op de contralaterale zijde. De onderzoeker scande eerst longitudinaal om de ruptuur op te sporen en draaide daarna de transducer 90 graden om het transversale dwarsdoorsnedeoppervlak op de plek van de ruptuur te beoordelen. 

• Als minder dan 25% van de peesvezels net proximaal van de ruptuurplaats over elkaar liep, werd de patiënt ingedeeld voor een operatieve behandeling.
• Als de peesoverlap minstens 25% was, beoordeelde de tweede stap de peeselongatie met de Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Daarbij werd de afstand gemeten tussen de craniale pool van het os calcaneus en de meest distale spiervezel van de mediale musculus gastrocnemius. Beide benen werden gemeten en het verschil werd uitgedrukt als percentage van de onbeschadigde zijde. Als de elongatie minder dan 7% was, werden patiënten niet-operatief behandeld. Als de elongatie 7% of meer was, werden patiënten operatief behandeld.

Het non-operatieve protocol bestond uit immobilisatie in een circumferente, lichtgewicht cast met de enkel in maximaal comfortabele plantairflexie gedurende 3 weken, gevolgd door een walker boot voor 6 weken. Het operatieve protocol gebruikte regionale anesthesie en peesherstel binnen 2 weken na het letsel, met een dubbele Kessler-hechtingstechniek. Na de operatie werden patiënten ook 3 weken geïmmobiliseerd in een cast, gevolgd door een walker boot voor 6 weken.

Tijdens de 6 weken in de loop-/walkerboot werd de stand in plantairflexie geleidelijk verminderd richting neutraal en werd geleidelijk belasten geïntroduceerd. De revalidatie begon met drie keer per dag drie sets van 10 herhalingen van niet-geactiveerde (zonder weerstand) actieve enkel-dorsiflexie en plantairflexie, zodra de patiënt in de boot was overgebracht. Vanaf week 10 tot week 13 voerden de patiënten oefeningen thuis uit. Vanaf week 14 kregen zij gedurende 3 maanden gestandaardiseerde revalidatie onder leiding van een fysiotherapeut in de gemeente.

Follow-upbeoordelingen vonden plaats na 6 en 12 maanden. De testvolgorde startte met een 5 minuten durende warming-up op een hometrainer met minimale weerstand. Daarna volgden de Achilles Tendon Resting Angle, de Heel-Rise Work Test en tot slot het ultrageluidonderzoek.

Het primaire uitkomstmaat was de Heel-Rise Work Test-limb symmetric index na 12 maanden. Tijdens deze test voerden patiënten enkelbenige hielverhogingen uit tot uitputting, eerst aan de niet-aangedane zijde en vervolgens aan de aangedane zijde. Een aan de hiel gemonteerde transducer, aangesloten op MuscleLab-software, registreerde herhalingen en de hoogte van de hielverhoging. Werk werd uitgedrukt als de prestatie van het aangedane been ten opzichte van het niet-aangedane been. Een verschil van 10 procentpunt werd beschouwd als het minimaal klinisch relevant verschil.

Secundaire uitkomsten waren onder andere de Heel-Rise Work Test na 6 maanden, Heel-Rise Height, de Achillespees Total Rupture Score, de Tegner-actviteitschaal, de Copenhagen Achillespees Length Measure, de Achillespees Resting Angle, en complicaties of bijwerkingen.

Resultaten

In totaal werden 300 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar één van drie groepen: 101 naar CARTA, 100 naar niet-operatieve behandeling en 99 naar een operatieve behandeling. De groepen waren vergelijkbaar bij aanvang. De deelnemers waren voornamelijk mannen—ongeveer driekwart van de steekproef—met een gemiddelde leeftijd van rond de 41 jaar.

In de CARTA-groep werden 65 van de 101 deelnemers, oftewel 64%, door het algoritme geselecteerd voor operatieve behandeling. Dat betekent dat CARTA bijna tweederde van de patiënten voor een operatie selecteerde op basis van echografie-morfologie, terwijl ongeveer een derde juist werd vermeden voor een operatie.

Na 12 maanden liet de primaire uitkomst geen statistisch significant verschil tussen de groepen zien. De Heel-Rise Work Test limb symmetry index was 69% in de CARTA-groep, 64% in de niet-operatieve groep en 67% in de operatieve groep. CARTA was 5 procentpunt beter dan niet-operatieve behandeling, maar het betrouwbaarheidsinterval liep van -3 tot 12 en de p-waarde was 0,20. CARTA was 2 procentpunt beter dan operatieve behandeling, met een betrouwbaarheidsinterval van -5 tot 9 en een p-waarde van 0,61. Daarom verbeterde CARTA de primaire functionele uitkomst niet ten opzichte van beide standaard behandelstrategieën.

Voor door patiënten gerapporteerde uitkomsten liet CARTA het beter afweten dan niet-operatieve behandeling na 12 maanden. De Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) was 65 in de CARTA-groep versus 57 in de niet-operatieve groep, wat neerkomt op een verschil van 8 punten. Dit was statistisch significant en haalde de drempel die de auteurs klinisch relevant vonden. CARTA verschilde op deze score niet significant van operatieve behandeling.

De CARTA-groep liet ook een statistisch significant verschil zien in de Achillespees Rusthoek (ATRA) ten opzichte van de niet-operatieve groep na 12 maanden. Het verschil bedroeg ongeveer -2 graden, wat erop wijst dat de rusthoek minder verloren ging, maar de klinische betekenis hiervan is onzeker. Andere uitkomstmaten die te maken hebben met peeslengte, waaronder de Heel-Rise Height en de met echografie gebaseerde Copenhagen Achillespees Lengtemaat, lieten geen significante verschillen tussen de groepen zien.

Herruptuur was de klinisch meest opvallende secundaire uitkomst. Herruptuur trad op bij 3% van de CARTA-groep, 11% van de niet-operatieve groep en 1% van de operatieve groep. CARTA verminderde het aantal herrupturen significant vergeleken met niet-operatieve behandeling, met een relatieve reductie van 73%. CARTA verschilde echter niet significant van operatieve behandeling wat betreft herrupturen.

Complicaties kwamen weinig voor, maar waren wel belangrijk. Er was één longembolie in de CARTA-groep en één in de niet-operatieve groep. De operatieve groep had één diepe infectie, die ernstig was: daarbij moest de hele pees chirurgisch worden verwijderd. Dat leidde tot verlies van de mogelijkheid om te sporten en tot terugkeer naar alleen een deeltijd baan. Dit ene geval laat zien waarom het vermijden van onnodige chirurgie ertoe doet, zelfs wanneer de kans op chirurgische complicaties laag is.

Questions and thoughts

De diagnose werd gesteld op de afdeling Spoedeisende Hulp, en alle rupturen van de achillespees waren letsels met een acuut begin. Dat is belangrijk om te onthouden, omdat je in de fysiotherapiepraktijk meestal mensen ziet die zich niet in die directe, acute fase bevinden. Hun behandeltraject ligt grotendeels al vast voordat wij in beeld komen. Als je echter met sportteams werkt, kun je wel degelijk deze acute rupturen van de achillespees tegenkomen, en die kennis is waardevol om de besluitvorming van het medische team te ondersteunen. Toch moet je bij werk in meer poliklinische settingen rekening houden met de beperkte mate waarin dit te generaliseren is. 

Ook belangrijk om te erkennen is dat rupturen binnen 1,5 cm van de calcaneus worden uitgesloten. Dit was waarschijnlijk bedoeld om het opnemen van insertiegerichte Achillesrupturen te vermijden, waarbij de tendenmorfologie, de interpretatie van echografie, het genezingsgedrag en de chirurgische besluitvorming kunnen verschillen van de rupturen in de midsubstantie die CARTA ontworpen is om te classificeren.

De revalidatieplanning werd beschreven in figuur 2, maar niet zo gedetailleerd. De aanvullende bestanden van deze studie gaven meer inzicht in de revalidatieprocessen. Over het algemeen werd patiënten geadviseerd om op te warmen op een hometrainer met het pedaal onder de middenvoet, om de eerste 4 maanden binnens- en buitenshuis schoenen te dragen met minimaal een 1 cm hakverhoging en om tijdens oefeningen de knie in de eerste 6 maanden achter de tenen te houden.

Van week 9 tot en met 13 volgden patiënten een thuisprogramma, twee keer per dag. Dit bestond uit enkelmobiliteitsoefeningen, plantarflexie met elastische band weerstand, versterking van de gluteus medius, bilaterale of aangepaste hiel-lifts, training van balans op één been en looptraining met correctie voor een spiegel. Optionele looptraining was één keer per week toegestaan en buiten fietsen kon starten na 13 weken.

Vanaf week 14 begonnen patiënten met één keer per week revalidatie, verzorgd door een gemeentelijke fysiotherapeut, in combinatie met dagelijks thuistraining waar dat kon. Het programma richtte zich op progressieve krachtopbouw van de kuit, kracht van de onderste extremiteit, balans, proprioceptie en het loopvermogen. De oefeningen bestonden onder andere uit tenenloop, progressieve hielheffingen, leg press met één been, balansoefeningen op een trampoline, brug-hielheffingen, lunges, werk op de cross-trainer en balanstaken.

Hardlopen op een vlak terrein kan na 16 weken beginnen, maar alleen als de patiënt 5 hielopheffingen kan uitvoeren en daarbij minstens 90% van de maximale hoogte haalt. Na 20 weken werd de belasting verder opgevoerd, met een zorgvuldige opbouw van sprong- en balansplankoefeningen. Na 6 maanden startte de sport-specifieke training. De meeste patiënten konden dan teamtraining doen tussen 6 en 9 maanden en pas na 12 maanden weer meedoen aan wedstrijden of wedstrijdspel.

Talk nerdy to me

De auteurs sloten patiënten uit die waren behandeld met fluoroquinolonen of corticosteroïden. Dat ligt voor de hand: deze middelen kunnen de gezondheid van pezen negatief beïnvloeden en worden ook in verband gebracht met een verhoogd risico op ruptuur van de achillespees. Als ze waren meegenomen, had dat een verstorende factor kunnen introduceren. Slechter herstel, meer verlenging of een re-ruptuur zouden dan mogelijk samenhangen met medicatie-gerelateerde peesveranderingen in plaats van met de behandelaanpak zelf. Door deze uitsluiting bleef de onderzoekspopulatie homogener en werd de focus gelegd op de typische acute rupturen van de achillespees.

Randomisatie gebruikte blokken van 12 per centrum via een beveiligde elektronische database. Patiënten en chirurgen konden niet geblindeerd worden, maar beoordelaars van de uitkomsten waren geblindeerd tijdens de belangrijkste functionele beoordelingen door het gebied van de achillespees af te dekken met een 5 cm brede ondoorzichtige tape, voordat patiënten naar de polikliniek gingen. Zo was, als iemand geopereerd was, geen litteken zichtbaar om de onderzoeker te verblinden. De tape werd pas verwijderd vóór de echografie-gebaseerde lengtemeting, waardoor dat deel van de evaluatie noodzakelijkerwijs werd ontblind.

Het lijkt erop dat CARTA een compromis zou kunnen bieden tussen standaardchirurgie en standaard niet-operatieve behandeling. Ten opzichte van een routineuze operatieve aanpak verlaagde CARTA het aandeel patiënten dat aanvankelijk chirurgisch werd behandeld: 65/101 patiënten in de CARTA-groep werden op basis van echografische bevindingen geselecteerd voor een operatie. Dat betekent dat 64% een operatie onderging en 36% geen aanvankelijke chirurgie nodig had. Daarom is de uitspraak van de auteurs over een “reductie van 36% in chirurgische activiteit” het best te begrijpen als een afname van 36 procentpunt in de initiële chirurgische toewijzing, en niet per se als een bevestigde daling van alle operaties gedurende het volledige traject van 12 maanden. Dat komt doordat vertraagde chirurgie na re-ruptuur niet volledig is gerapporteerd. Vergeleken met standaard niet-operatieve zorg verlaagde CARTA het aantal re-rupturen van 11% naar ongeveer 3%. Dat is een absolute daling van 8 procentpunten, of ongeveer 8 minder re-rupturen per 100 patiënten. Relatief uitgedrukt was het risico op re-ruptuur bij CARTA ongeveer 27% van het risico bij niet-operatieve behandeling, wat overeenkomt met de door de auteurs gerapporteerde relatieve reductie van 73%. Dit komt neer op een ongeveer aantal dat behandeld moet worden (NNT) van 13, al moet dit voorzichtig worden geïnterpreteerd. Re-ruptuur was namelijk een secundaire uitkomstmaat met weinig gebeurtenissen. Kort gezegd: CARTA verbeterde de primaire uitkomst op functioneren niet, maar het kan het aantal re-rupturen wel verminderen ten opzichte van niet-operatieve zorg. Tegelijkertijd voorkomt het bij ongeveer een derde van de patiënten een initiële operatie, vergeleken met routineuze operatieve zorg.

Hoewel de primaire uitkomstanalyse van de Functional Heel-Rise Work Test geen significante verschillen tussen de groepen laat zien, wijzen de secundaire uitkomsten op een mogelijk relevant verschil tussen de studiegroepen. Dat zou nader onderzoek rechtvaardigen om deze uitkomsten te onderzoeken binnen een primaire uitkomstanalyse, en voor nu blijven deze bevindingen verkennend. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Dus: welke patiëntengroep is het meest waarschijnlijk gebaat bij een operatie? Dit artikel suggereert dat patiënten met een slechte peesoverlap of een vroege peesverlengening mogelijk betere kandidaten zijn voor een operatie, als je de Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA) gebruikt. De studie bewijst dit echter niet overtuigend dat juist deze subgroep uniek profiteert van een operatie, omdat er een behandelstrategie werd getest die met echo werd geleid, in plaats van deze specifieke echo-gedefinieerde subgroepen direct te randomiseren naar operatie versus conservatieve behandeling. De studie laat zien dat CARTA de primaire functionele uitkomst niet verbeterde, maar wel het aantal re-rupturen verlaagde vergeleken met conservatieve behandeling, en bij ongeveer eenderde van de patiënten de eerste operatie voorkwam ten opzichte van routineuze operatieve zorg. Omdat re-ruptuur een secundaire uitkomstmaat was met relatief weinig events, moet dit resultaat worden gezien als veelbelovend, maar nog steeds bevestiging nodig in toekomstige studies die het er direct op testen. 

Referentie

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Gerandomiseerd onderzoek met drie armen naar de Copenhagen Achilles Tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) voor geïndividualiseerde behandeling van acute achillespeesruptuur. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.