Onderzoek
Oefening
13 november 2026
Voorlichting en oefentherapie bij MRI-bevestigde peespathologie van de heupabductoren in de tweedelijnszorg
Bij 64% van de patiënten met MRI-bevestigde peespathologie van de heupabductoren was er na een voorlichtings- en oefenprogramma van 3 maanden een klinisch relevante verbetering van de HAGOS-pijnscore
Patiënten met peesrupturen verbeterden meer dan patiënten met alleen tendinopathie, hoewel de studie onvoldoende statistische power had om dit verschil aan te tonen
De krachttoename was minimaal, ondanks een duidelijke verbetering van de symptomen. Dit suggereert dat voorlichting en belastingsmanagement, en niet de spiercapaciteit, mogelijk de positieve effecten verklaren
Inleiding
Laterale heuppijn is een veelvoorkomende en potentieel invaliderende musculoskeletale klacht, vooral bij vrouwen ouder dan 40. Het valt onder greater trochanteric pain syndrome (GTPS), de overkoepelende term voor laterale heuppijn. De klachten komen vaak voort uit afwijkingen aan de pezen van de gluteus medius en/of gluteus minimus, ter hoogte van hun aanhechting op de trochanter major. Deze peesafwijkingen kunnen variëren van tendinopathie tot gedeeltelijke of volledige peesscheuren.
Oefentherapie in combinatie met patiënteneducatie wordt steeds vaker aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor gluteale tendinopathie. Eerdere klinische studies, waaronder de bekende LEAP-studie van Mellor et al. (2018), hebben met deze aanpak veelbelovende resultaten laten zien.
Het meeste bewijs voor oefentherapie waarop we ons baseren, komt uit eerstelijnspopulaties met relatief milde klachten. Wat gebeurt er wanneer deze patiënten in de eerstelijnszorg onvoldoende geholpen zijn en bij jou in de tweedelijnszorg terechtkomen, met langer bestaande pijn, meer beperkingen en op MRI bevestigde peesschade, soms zelfs peesscheuren? Dat is nog onduidelijk, omdat het meeste bewijs afkomstig is uit onderzoek in de eerstelijnszorg. Daarom onderzochten de auteurs of dezelfde aanpak met voorlichting en oefentherapie kan helpen bij patiënten die in de eerstelijnszorg onvoldoende geholpen zijn en zich in de tweedelijnszorg melden.
Methoden
Dit was een prospectief cohortonderzoek waarin vrouwen van 18 tot 75 jaar met laterale heuppijn die langer dan 6 maanden aanhield, werden geïncludeerd. Deze deelnemers werden geworven via de polikliniek orthopedie. Patiënten kwamen in aanmerking als bij onderzoek palpabele drukpijn werd vastgesteld ter hoogte van de aanhechting van de heupabductoren op de trochanter major, de herkenbare pijn werd opgewekt en/of de bekkenstabiliteit verminderd was (Trendelenburgteken) bij eenbenige stand, en de kracht bij heupabductie in zijlig verminderd was. Daarna ondergingen de patiënten een MRI om pathologie van de pezen van de heupabductoren vast te stellen, gedefinieerd als tendinopathie of ruptuur van de musculus gluteus medius/minimus.
Patiënten werden uitgesloten als ze in de zes weken daarvoor een corticosteroïdinjectie in de aangedane laterale heup hadden gekregen, eerder een botgerelateerde operatie aan die heup hadden ondergaan, bilaterale peespathologie van de heupabductoren hadden, radiografisch bevestigde heupartrose hadden (Kellgren-Lawrence-graad 2 of hoger) of zwanger waren.
Alle patiënten volgden een drie maanden durend programma onder begeleiding van een fysiotherapeut. Dit omvatte 7 begeleide voorlichtingssessies over belastingmanagement, het aanpassen van activiteiten en het vermijden van houdingen met heupadductie. Daarnaast kregen ze een dagelijks thuisoefenprogramma met 4 progressief opgebouwde oefeningen: isometrische abductie, abductie onder belasting, bruggetjes en squats.
Uitkomsten
De primaire uitkomst was de verandering na 3 maanden in de pijnsubscore van de Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) (0-100). De auteurs berekenden de drempel voor een minimaal belangrijke verandering in HAGOS-pijn op basis van de helft van de standaarddeviatie bij aanvang.
Secundaire uitkomstmaten waren de overige HAGOS-subschalen, VISA-G, de Oxford Hip Score (OHS), EQ-5D-5L, pijnscore op de NRS, de Global Rating of Change (GROC), isometrische heupkracht en de 30-seconden-stoelstandtest. In een exploratieve subgroepanalyse werden patiënten met tendinopathie (n=33) vergeleken met patiënten met een ruptuur (n=27).
Resultaten
Zestig vrouwen met op MRI bevestigde pathologie van de heupabductorenpezen werden in het onderzoek opgenomen. 55 van hen voltooiden de interventie (92%). De auteurs rapporteerden een therapietrouw aan de oefeningen van 85% en geen bijwerkingen.
De primaire uitkomstmaat, HAGOS-pijn, verbeterde van 46,4 naar 60,1 punten (gemiddelde verandering 14,5; 95%-BI 9,0 tot 20,0), en 64% van de patiënten kwam boven de minimaal belangrijke verandering van 9,3 punten uit.
Bijna alle secundaire door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten verbeterden significant (VISA-G +9,3, OHS +5,5, EQ-5D-5L en NRS-pijnmetingen), behalve de subschaal fysieke activiteiten van HAGOS, die onveranderd bleef.
Functioneel verbeterde de score op de 30-second Chair Stand Test van 11,7 naar 14,2 herhalingen, maar de toename in isometrische heupkracht was in vrijwel alle richtingen gering. Op de Global Rating of Change gaf slechts 37% aan na 3 maanden succesvol te zijn verbeterd.
In de verkennende subgroepanalyse verbeterde de ruptuurgroep (n=27) meer op de HAGOS-pijnschaal (+18,9 punten) dan de tendinopathiegroep (n=33, +11,1 punten). Bij 50% van de ruptuurgroep werd een succesvolle GRoC gerapporteerd, tegenover 26% van de tendinopathiegroep. Het verschil tussen de groepen was echter niet statistisch significant en de studie had onvoldoende statistische power voor deze vergelijking.
Questions and thoughts
Sterker is beter, toch?
De klinisch interessantste bevinding is hier misschien wel de mismatch tussen kracht en verbetering van symptomen. We gaan er vaak van uit dat iemands spieren sterker zijn geworden als diegene minder pijn aan de heup heeft en beter kan bewegen. Deze studie laat, net als de eerdere RCT van Mellor et al., zien dat dit niet per se zo is: de kracht nam minimaal tot verwaarloosbaar toe, terwijl pijn en functioneren duidelijk verbeterden. Dit sluit aan bij een groeiend aantal aanwijzingen dat voorlichting, het aanpakken van angst voor belasting, het optimaliseren van dagelijkse bewegingsstrategieën en het verbeteren van de therapietrouw mogelijk meer bijdragen aan de verbetering dan de oefeningen zelf. Dat betekent niet dat oefentherapie geen rol speelt, maar het geeft een ander beeld van wat we ermee kunnen bereiken: niet per se de heupabductoren versterken, maar de belastbaarheid vergroten en het vertrouwen terugwinnen om de heup weer te gebruiken.
Waarom rapporteerden zo weinig patiënten een succesvolle algehele verbetering?
De auteurs melden ook dat 64% van de deelnemers de minimaal belangrijke verandering van 9,3 punten bereikte. Deze verandering was gedefinieerd als de helft van de standaarddeviatie van de beginscores. Opvallend is dat slechts 37% van de deelnemers op de GRoC aangaf in het algemeen succesvol te zijn verbeterd. In plaats van te stellen dat twee derde van de groep succesvol verbeterde, klinkt het redelijker om te zeggen dat iets meer dan een derde van de deelnemers verbeterde. In het onderzoek werden de individuele doelen of redenen voor de antwoorden van patiënten op de GRoC niet onderzocht. Dit wijst op een mogelijk probleem bij de beoordeling van revalidatie: verbetering op een symptoomspecifieke vragenlijst geeft mogelijk geen goed beeld van hoe een patiënt zijn of haar herstel in het algemeen ervaart. Het kan daarom waardevol zijn om in de klinische praktijk naast pijnvragenlijsten ook betekenisvolle activiteiten en participatie te volgen, hoewel deze specifieke studie zo’n aanpak niet heeft onderzocht.
Kan leeftijd invloed hebben op de onderliggende pathologie en de respons op revalidatie?
Aan het onderzoek namen patiënten van 18–75 jaar deel, die mogelijk een breed scala aan onderliggende aandoeningen van het bewegingsapparaat vertegenwoordigden. Bij jongere patiënten kunnen aandoeningen zoals femoroacetabulair impingement (FAI), heupdysplasie of spier-peesletsels bijdragen aan heuppijn, terwijl oudere patiënten vaker degeneratieve peesveranderingen, vetinfiltratie, spieratrofie of bijkomende gewrichtspathologie kunnen vertonen. Hoewel radiografisch bevestigde heupartrose was uitgesloten, werden andere mogelijk relevante heupaandoeningen niet expliciet genoemd in de exclusiecriteria.
Belangrijk is dat bij alle deelnemers met een MRI-scan peespathologie van de heupabductoren was vastgesteld. De aanwezigheid van structurele afwijkingen betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat deze afwijkingen de enige oorzaak van de klachten waren. Verschillende leeftijdsgroepen kunnen daarom verschillende onderliggende mechanismen hebben en mogelijk ook verschillend reageren op hetzelfde revalidatieprogramma.
De auteurs onderzochten niet of leeftijd van invloed was op de behandeluitkomsten. Dit roept de vraag op of een gestandaardiseerde aanpak met voorlichting en oefentherapie even geschikt is voor het hele leeftijdsspectrum, of dat jongere en oudere patiënten andere aandachtspunten nodig hebben bij hun revalidatie.
Kunnen patiënten met een MRI-bevestigde gluteale peesruptuur conservatief worden behandeld?
De bevinding over de subgroep (meer vooruitgang in de ruptuurgroep) is interessant, maar moet voorzichtig worden geïnterpreteerd. Het gaat om verkennend onderzoek met onvoldoende statistische power en uitsluitend beschrijvende resultaten. Toch zet deze bevinding vraagtekens bij de aanname van veel clinici (en chirurgen) dat een bevestigde peesruptuur automatisch betekent: ‘hier is een operatie nodig’. Als er al iets uit blijkt, dan is het dat deze peesrupturen minstens even goed, en mogelijk zelfs beter, reageerden op een conservatieve behandeling dan de tendinopathiegroep. MAAR dit is verkennend onderzoek en moet eerst verder worden onderzocht.
Ook goed om te weten: bij deze patiënten was er in de eerstelijnszorg al onvoldoende verbetering opgetreden, maar met een relatief beperkt programma (7 sessies verspreid over 3 maanden) boekten ze toch vooruitgang. Dat is een sterk argument om conservatieve zorg onder begeleiding van een fysiotherapeut eerst volledig te doorlopen, zelfs bij patiënten die al zijn doorverwezen naar de tweedelijnszorg of orthopedie, voordat je een chirurgische reconstructie bespreekt.
Talk nerdy to me
Dit was een cohortonderzoek met één behandelarm en zonder controlegroep. Daarom kunnen we de verbeteringen niet met zekerheid aan de interventie toeschrijven. De auteurs zijn hier open over: gegevens over het natuurlijke beloop van gluteale tendinopathie laten zien dat 29–52% van de patiënten ook zonder gestructureerde behandeling binnen een jaar een succesvolle verbetering op de GRoC kan rapporteren. Daar staat tegenover dat ze verwijzen naar een onderzoek naar het natuurlijke beloop met een follow-up van 11 jaar, waarin 45% klachten bleef houden. Dat suggereert dat deze patiënten in de tweedelijnszorg, met een langere klachtenduur en meer beperkingen bij aanvang, waarschijnlijk niet binnen 3 maanden spontaan klachtenvrij zouden worden.
Bovendien betekent de gecombineerde opzet van de interventie dat voorlichting en oefeningen niet los van elkaar kunnen worden beoordeeld. We weten niet welk deel van het effect toe te schrijven is aan de oefeningen en welk deel aan de voorlichting en adviezen over belastingmanagement. De auteurs noemen dit een prioriteit voor toekomstig onderzoek. Ook werd zelfeffectiviteit, waarvan bekend is dat die de uitkomst bij deze populatie beïnvloedt, niet gemeten. In het artikel van Mellor uit 2022 werd echter al vastgesteld dat zelfeffectiviteit een belangrijke invloed had, terwijl verbeteringen in kracht en bewegingsuitslag dat niet hadden.
Bovendien werden vier standaardoefeningen aangeboden, elk met verschillende progressieniveaus. Dit is haalbaar in een onderzoeksomgeving, maar in de klinische praktijk geven we niet dezelfde oefeningen aan verschillende mensen met verschillende doelen. De oefeningen afstemmen en aanpassen aan de behoeften van de persoon die voor je zit, blijft essentieel.
De indeling in de subgroepen tendinopathie en ruptuur werd uitgevoerd door één beoordelaar, met behulp van een lokaal ontwikkeld MRI-beoordelingsprotocol. Dit gebeurde nadat de interventie al was afgerond, maar de beoordelaar was geblindeerd voor de uitkomst. Daardoor kunnen we minder zeker conclusies trekken uit deze vergelijking. In combinatie met het gebrek aan statistische power voor vergelijkingen tussen groepen moeten deze cijfers alleen worden gezien als aanleiding voor hypothesen, niet als bewijs dat rupturen beter reageren dan tendinopathieën.
Ten slotte betreft dit een Deens cohort uit één centrum dat voor 100% uit vrouwen bestaat. Dit beperkt de generaliseerbaarheid, al is dit in lijn met de epidemiologie van deze aandoening.
Boodschappen die je mee moet nemen
Na een programma van drie maanden met voorlichting en oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut, boekte ongeveer twee derde van de patiënten in de tweede lijn met op MRI bevestigde pathologie van de heupabductorenpezen, waaronder peesscheuren, een klinisch relevante afname van de pijn. Toch rapporteerde slechts 37% een succesvolle algehele verbetering op de Global Rating of Change (GRoC). Dit suggereert dat minder pijn niet per se leidt tot een bevredigend herstel. De relatief beperkte krachttoename suggereert dat symptoomverbetering mogelijk niet vooral afhankelijk is van meer spierkracht, al blijft de bijdrage van voorlichting, belastingmanagement en oefentherapie onzeker. Deze bevindingen zijn bemoedigend voor conservatieve behandeling, ook bij patiënten met peesscheuren. Doordat er geen controlegroep was, kunnen de verbeteringen echter niet rechtstreeks aan de interventie worden toegeschreven en kan de effectiviteit ervan als alternatief voor een operatie niet worden vastgesteld.
Referentie
