Inleiding

Patiënten met zowel hypermobiliteit van gewrichten als klachten aan het bewegingsapparaat kunnen worden geclassificeerd als patiënten met een hypermobiliteitsspectrumstoornis (HSD). Er wordt gemeld dat minstens vier van de vijf patiënten met HSD chronische pijn en instabiliteit van de schouder hebben. Ze ervaren symptomen van subluxatie, dislocatie en pijn of ze melden een gevoel dat de schouder meegeeft. De subtielere symptomen van overhellen en subluxaties zijn soms moeilijk te diagnosticeren in vergelijking met een dislocatie die op röntgenfoto's wordt beoordeeld en duidelijk een reductie nodig heeft. De meer subtiele vormen van schouderinstabiliteit worden geëvalueerd aan de hand van verschillende klinische tests. Volgens de auteurs kan schouderinstabiliteit dan worden geclassificeerd als anterieure, multidirectionele, gelokaliseerde schouderhypermobiliteit of gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Men denkt dat een hoger aantal diagnoses en positieve testen kan leiden tot een hogere complexiteit. Een patiënt met instabiliteit of laxiteit in alle richtingen heeft naar verwachting grotere beperkingen in vergelijking met instabiliteit of laxiteit in één richting. Maar is een hogere complexiteit gerelateerd aan een hogere waardevermindering? Deze studie probeerde dit uit te zoeken in een patiëntenpopulatie met een hypermobiliteitsspectrumstoornis.

Methode

Dit onderzoek was een secundaire analyse van cross-sectionele gegevens uit een RCT van Liaghat et al. uit 2022, die we onlangs hebben beoordeeld. De patiënten werden gerekruteerd uit verschillende medische en fysiotherapeutische klinieken in de eerstelijnsgezondheidszorg in Denemarken en werden onderzocht door een van de vier geblindeerde fysiotherapeuten. Deelnemers kwamen in aanmerking voor inclusie als ze tussen de 18 en 65 jaar oud waren en voldeden aan de volgende inclusiecriteria:

• Gegeneraliseerde HSD (G-HSD), gedefinieerd met een Beighton score cut-off ≥ 5/9 voor vrouwen tot de leeftijd van 50 jaar, en ≥ 4/9 voor degenen > 50 jaar en alle mannen zonder leeftijdsspecifieke cut-points, of Historische HSD (H-HSD) als de Beighton score 1 punt lager was dan de leeftijds- en geslachtsspecifieke cut-off en de 5PQ positief was (≥ 2/5 positieve antwoorden). De Beighton Score

En

• Een of meer van de volgende zelfgerapporteerde (ja/nee) symptomatische verschijnselen van het bewegingsapparaat zijn aanwezig:
  • Pijn in minstens één schouder gedurende minstens drie maanden.
  • Terugkerende gewrichtsdislocaties of gewrichtsinstabiliteit zonder gerapporteerde voorgeschiedenis van trauma, gedefinieerd als a) minimaal drie atraumatische dislocaties in dezelfde schouder, b) minimaal twee atraumatische dislocaties in twee verschillende gewrichten (minimaal één in de schouder) die op verschillende tijdstippen optreden, en/of c) medische bevestiging van gewrichtsinstabiliteit in minstens twee gewrichten (minimaal één in de schouder).

Na inclusie werd een fysieke beoordeling uitgevoerd waarbij deze proefpersonen werden geëvalueerd door de Western Ontario Shoulder Index (WOSI) in te vullen, hun pijn te beoordelen op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS) en 10 klinische schoudertests uit te voeren:

1. Voorste aanhouding
2. Voorste verplaatsing
3. Verrassings test
4. Sulcusteken
5. Belastings- en verschuivingstest in anterieure richting
6. Belasting- en verschuivingstest in achterwaartse richting
7. Gagey test
8. Rotes Querol externe rotatietest:
9. Hypermobiliteitstest schouderflexie
10. Hypermobiliteitstest schouderrotatie

In het aanvullende bestand 3, dat hier toegankelijk is, worden de bovengenoemde tests en de bijbehorende criteria om als positief of negatief te worden beoordeeld, uitgelegd.

Deelnemers werden ingedeeld in de volgende drie vooraf gedefinieerde mogelijke klinische schouderdiagnoses aan de hand van de tien klinische schoudertesten.

1. Anterior Instability, als de deelnemer een positieve Anterior Apprehension Test en ten minste één positieve test van de Anterior Relocation Test en/of de Surprise Test had.
2. Multidirectionele instabiliteit, als de deelnemer een positieve Sulcus Sign had en ten minste één positieve Load and Shift Test in posterieure en/of anterieure richting.
3. Gelokaliseerde Hypermobiliteit van de Schouder, als de deelnemer ten minste één positieve klinische test had voor hypermobiliteit van de schouder, waaronder Gagey, Rotes-Querol externe rotatietest, Hypermobiliteitstest voor schouderflexie en Hypermobiliteitstest voor schouderrotatie.

Resultaten

In totaal werden 100 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar ingeschreven, waarvan 54 voldeden aan de criteria voor anterieure schouderinstabiliteit, 78 voor multidirectionele schouderinstabiliteit, 90 voor gelokaliseerde schouderhypermobiliteit en 4 deelnemers negatief waren voor alle 10 schoudertesten. Dit resulteerde in 18 deelnemers met geen of 1 diagnose, 38 met 2 diagnoses en 44 met 3 diagnoses.

Dus is een hogere complexiteit gerelateerd aan een hogere waardevermindering? Blijkbaar niet. Vergeleken met het hebben van geen of slechts 1 klinische schouderdiagnose, was er geen verschil in functioneel niveau tussen het hebben van geen van beide twee (verschil in WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) noch drie (verschil in WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) klinische schouderdiagnoses.

Het aantal positieve testen was niet gerelateerd aan hun functie en kwaliteit van leven (gebaseerd op de WOSI vragenlijst), noch aan hun pijnniveaus (NPRS).

Questions and thoughts

Dus is een hogere complexiteit gerelateerd aan een hogere waardevermindering? Uit dit onderzoek bleek dat er geen verband is. Dus wanneer een patiënt met complexe schouderpathologie bij je komt, hoef je niet veel meer fysieke beperkingen of handicaps te verwachten dan je zou verwachten bij een patiënt met minder complexe pathologie.

Deze studie onderzocht anterieure, multidirectionele schouderinstabiliteit, gelokaliseerde schouderhypermobiliteit of gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, maar maakte geen melding van posterieure schouderinstabiliteit. Het is een zeldzamere aandoening dan anterieure schouderinstabiliteit, maar bestaat wel. Verder erkennen de auteurs dat er een gebrek aan consensus is over multidirectionele schouderinstabiliteit en dat het zelden beschreven wordt. Toch wordt het als een van de mogelijke diagnoses genoemd, en de criteria waaraan deze aandoening moet voldoen kunnen in twijfel worden getrokken vanwege het gebrek aan gerapporteerde consensus.

Elke deelnemer onderging de 10 klinische schoudertesten zoals eerder beschreven. De criteria om een test als positief te beoordelen worden beschreven in het aanvullende bestand, dat toegankelijk is via de bovengenoemde link. Als een deelnemer echter niet in staat was om de test zoals bedoeld uit te voeren vanwege pijn of andere symptomen, werd de test als negatief beoordeeld. Ik vind dit een beetje vreemd omdat je een negatieve test alleen zou verwachten bij afwezigheid van de bedoelde bevindingen. Dit kan een groter aantal negatieve tests veroorzaakt hebben en een probleem vormen bij de interpretatie van deze resultaten. Als een patiënt bijvoorbeeld een hoge mate van vrees heeft op de vreestest en niet wordt toegestaan om de test uit te voeren zoals beschreven, zou dat betekenen dat de test in dit geval als negatief zou worden beoordeeld, wat natuurlijk niet het geval is!

Talk nerdy to me

Hogere complexiteit gerelateerd aan hogere beperkingen is niet het geval, tenminste niet bij schouderpatiënten met HSD. Hoewel deze gegevens afkomstig waren van een andere RCT-studie, was een statistisch analyseplan voor deze cross-sectionele analyse vooraf geregistreerd. Dit verhoogt de transparantie en exactheid, maar voorkomt ook positieve bevindingsbias. Een ander positief punt is dat de studie voorzag in een standaardisatie van de onderzoeksprocedures. Door de proefpersonen te laten onderzoeken door een van de vier getrainde fysiotherapeuten. Dit zorgde ervoor dat, ook al werden deelnemers uit verschillende centra geworven en door verschillende fysio's gezien, we kunnen aannemen dat de verkregen resultaten een hoge inter-clinicus betrouwbaarheid hadden.
Een relevante kanttekening kan bij het volgende worden geplaatst. De steekproef bestond uit meer vrouwen dan mannen (79% vrouwen) en daarom mogen deze resultaten niet worden geëxtrapoleerd naar mannen.

Take home messages

Hogere complexiteit gerelateerd aan hoger letsel lijkt niet waarschijnlijk bij hypermobiliteitsaandoeningen van de schouder. Er was geen verschil in functie en levenskwaliteit, noch in pijnniveaus tussen personen met een complexer ziektebeeld (meerdere schouderdiagnosen) in vergelijking met minder complexe patiënten. Er was geen verband tussen het hebben van meerdere positieve klinische schoudertesten en functioneel vermogen, levenskwaliteit en pijn.

Referentie

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. De associatie tussen het aantal schouderdiagnoses en positieve klinische tests met zelfgerapporteerde functie en pijn: Een cross-sectionele studie bij patiënten met hypermobiele gewrichten en schouderklachten. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub vooruit gedrukt. PMID: 35944447.