Inleiding

Omdat knie- en heupartrose vaak voorkomt, bestaan er veel richtlijnen die laagdrempelige fysieke activiteit aanbevelen om de gewrichten gezond te houden. Laagbelastende activiteiten zoals wandelen, fietsen en zwemmen worden vaak aangeraden, terwijl activiteiten met hardlopen of springen soms worden afgeraden. Dat komt door zorgen dat herhaalde impact de gewrichtsschade zou kunnen versnellen. Die bezwaren zie je ook vaak bij patiënten. Veel mensen zijn namelijk bang dat hardlopen en andere intensieve of hoogbelastende activiteiten hun gewrichten verder zullen beschadigen. Sommige zorgprofessionals adviseren zelfs om niet deel te nemen aan hoogbelastende fysieke activiteit, om te voorkomen dat de gewrichten schade oplopen. Het bewijs dat hoogbelastende activiteit de kans op een gewrichtsvervangende operatie vergroot, blijft echter beperkt.

Een belangrijke uitdaging is dat veel studies fysieke activiteit indelen op cardiovasculaire intensiteit in plaats van op mechanische gewrichtsbelasting. Heftig fietsen kan bijvoorbeeld metabolisch veeleisend zijn, zonder dezelfde belasting op te leveren als hardlopen. Dit onderscheid is van belang, omdat gewrichtsbelastingen mogelijk andere effecten hebben op gewrichtssymptomen, spierfunctie en botgezondheid. Zeer intensieve, hoog-impact activiteiten zouden in theorie invloed kunnen hebben op gewrichtsvervangende operaties via verschillende routes. Het kan pijn en angst voor gewrichtsschade verergeren, waardoor de kans op een operatie mogelijk toeneemt. Andersom kunnen actieve mensen hun kracht, botmassa en fysieke capaciteit beter op peil houden, wat die kans mogelijk juist verkleint.

Deze studie onderzocht daarom of deelname aan intensieve fysieke activiteit in plaats van laag-impact activiteit samenhing met een totale heup- of knievervanging binnen 12 maanden, en of pijn, functionele capaciteit of angst voor gewrichtsschade deze verbanden verklaarden (ofwel: medieerden).

Methoden

Dit was een longitudinale cohortstudie op basis van een register, met gebruik van data uit het Deense register Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D is een gestructureerd programma met patiënteneducatie en begeleide neuromusculaire training, uitgevoerd door fysiotherapeuten. Deelnemers hadden knie- of heupklachten waardoor ze contact hadden opgenomen met het zorgsysteem, en kwamen in aanmerking op basis van de inschatting van hun behandelend fysiotherapeut. In een eerdere research review is hetzelfde register gebruikt om meer dan 9.000 patiënten te bestuderen. Daaruit bleek dat, na deelname aan een gestandaardiseerd oefen- en educatieprogramma (GLA:D), slechts 10% van de knie- en 30% van de heup-OA-patiënten binnen twee jaar doorging naar een gewrichtsvervangende operatie. Met name werd gesuggereerd dat klinische verbeteringen in pijn, functioneren en self-efficacy belangrijke voorspellers zijn van wie een operatie zal vermijden

De huidige op registraties gebaseerde studie was bedoeld om de vraag te beantwoorden of deelname aan intensieve fysieke activiteit binnen 12 maanden samenhing met een totale heup- of knievervangende operatie.

Deelnemers die tussen mei 2016 en december 2022 werden ingeschreven in het GLA:D-register en klachten hadden aan het gewricht die hun knie en/of heup beïnvloedden, werden onderzocht. De onderzoekers sloten mensen uit die:

• Had je knie- of heupklachten anders dan artrose, of waren klachten waarbij iets anders dan artrose op de voorgrond stond
• Had eerder een operatie ondergaan in het primair aangedane gewricht.
• Chirurgie gerapporteerd bij de evaluatie na drie maanden.
• Heeft geen informatie verstrekt over chirurgie na drie maanden.
• Er zijn geen basisgegevens over lichamelijke activiteit aangeleverd.

Classificatie van fysieke activiteit

Baseline fysieke activiteit werd zelf gerapporteerd met behulp van de University of California, Los Angeles Activity Scale (UCLA). De schaal loopt van 1 tot 10, waarbij 1 staat voor “volledig inactief”, 9 voor “soms deelnemen aan contactsporten met impact, zoals joggen, tennis, skiën, acrobatiek, ballet, zwaar lichamelijk werk of trektochten met rugzak”, en 10 voor “regelmatig deelnemen aan contactsporten met impact”. De auteurs hebben de schaal heringedeeld in 4 categorieën voor fysieke activiteit:

• Activiteit met veel impact: scoort 9–10
• Hoog-intensieve activiteit: scores 7–8.
• Activiteit met matige intensiteit: scoort 5–6.
• Lage-intensiteit activiteit: scores 1–4.

De groep met een hoge impact werd afzonderlijk vergeleken met elk van de andere drie groepen. Dit is klinisch relevant, omdat het activiteit met een hoge impact onderscheidt van activiteit die fysiologisch intens kan zijn, maar niet per se dezelfde mate van impactbelasting genereert.

Voorgestelde bemiddelaars

Er werden drie mogelijke mediatoren gemeten na drie maanden:

• Pijnintensiteit: een visuele analoge schaal van 0–100, waarbij hogere scores meer pijn aangeven.
• Functionele capaciteit: het aantal herhalingen dat is voltooid tijdens de 30-seconden stoelstandtest.
• Angst voor gewrichtsschade: een ja/nee-antwoord op de vraag: “Ben je bang dat je gewrichten beschadigd raken door lichamelijke activiteit en lichaamsbeweging?”

Om te onderzoeken hoe intensieve lichamelijke activiteit mogelijk samenhangt met gewrichtsvervanging, hebben de auteurs een mediatieanalyse uitgevoerd. Zoals weergegeven in Figuur 1, werd de totale samenhang, die het totale effect (Rte) weergeeft, opgesplitst in twee trajecten. Het pure natural indirect effect (Rpnie) vertegenwoordigde het deel dat via de geselecteerde mediator werkt: pijn, de prestatie op de stoel-op-sta-test, of angst voor gewrichtsschade. Het total natural direct effect (Rtnde) vertegenwoordigde de resterende samenhang die niet via die specifieke mediator verliep. Elke mediator werd afzonderlijk geanalyseerd en alle effecten zijn gerapporteerd als odds ratio’s. Een odds ratio van 1 wees op geen samenhang, lager dan 1 wees op lagere odds, en hoger dan 1 wees op hogere odds van gewrichtsvervanging.

Om mediatie te laten plaatsvinden, moet een activiteit met een hoog effect eerst invloed hebben op de mediator, en moet die mediator vervolgens de kans op gezamenlijke vervanging beïnvloeden.

Bijvoorbeeld:

Zware, hoog-impact activiteiten → betere prestaties bij een stoelopstand → lagere kans op een knieprothese.

Uitkomsten

De uitkomsten werden zelf gerapporteerd: totale heupvervanging of totale knieprothese na 12 maanden.

Resultaten

Het GLA:D-register telde 5911 mensen met heupartrose en 11750 met knieartrose. De gemiddelde leeftijd was ongeveer 67 jaar. Vrouwen vormden 69,5% van de heupgroep en 72,7% van de kniegroep. 

Van de mensen met heupartrose participeerde respectievelijk 5,9%, 21,2%, 41,3% en 31,6% in high-impact, high-intensity, matige intensiteit en lage intensiteit fysieke activiteit bij de start. 

Voor deelnemers met knieartrose waren dit respectievelijk 5,2%, 20,7%, 40,9% en 33,2%. 

Totale heupartroplastiek

Effect van blootstelling op bemiddelaars

De mensen in de high-impactgroep hadden 0,57 keer zo veel kans om angst te rapporteren en deden gemiddeld 1,4 extra herhalingen bij de chair stand vergeleken met de low-intensitygroep.

Tabel 3 heeft als titel “risico op een totale knieprothese”, maar de schattingen ervan komen duidelijk overeen met de analyses voor heupvervanging; daarom gaat het om een etiketteringsprobleem. 

Effect van de mediatoren op de uitkomsten

Een stijging van 10/100 punten op pijn voorspelde 30 tot 40% hogere odds op een totale heupvervanging. In staat zijn om nog één extra chair-stand-herhaling uit te voeren hing samen met 10-18% lagere odds op een totale heupvervanging. 

Angst voor gewrichtsschade hing samen met hogere kansen op een totale heupvervanging, maar die relatie was alleen zichtbaar tussen de subgroepen met hoge impact versus lage intensiteit. Hoge impact versus lage intensiteit: OR 2,24 (95% BI 1,35–3,72; p=0,002). Deelnemers die angst rapporteerden hadden 2,24 keer zoveel kans (ofwel 124% meer kans) op een heupvervanging als deelnemers zonder angst.

Oorzakelijke effecten

Deelnemen aan intensieve, hoog-impact fysieke activiteit voorspelde 36 tot 48% lagere kansen op het krijgen van een totale heupvervanging na 12 maanden. Toch bleek geen van deze factoren statistisch de relatie tussen hoog-impact activiteit en heupvervanging te verklaren. Met andere woorden: de lagere kans op een heupvervanging kon niet worden verklaard door verschillen in pijn, de chair-standprestatie of angst na drie maanden.

Totale knieprothese

Effect van blootstelling op bemiddelaars

Deelnemers in de groep met intensieve fysieke activiteit voerden 1,7 extra stoelopstanden uit ten opzichte van de groep met lage intensiteit. 

Effect van de mediatoren op de uitkomsten

Een stijging van 10/100 punten op pijn voorspelde 30 tot 40% hogere kans op een totale knievervanging, vergeleken met andere soorten fysieke activiteit. Voor elke extra herhaling in de sit-to-stand chair test zagen we 15% lagere kans op een totale knievervanging. Angst voor gewrichtsschade ging samen met hogere kansen op een knievervanging in de modellen waarin de subgroepen met hoog-impact versus laag- en matig-intensieve fysieke activiteit werden vergeleken.

Totale, directe en indirecte effecten

Intensieve fysieke activiteit veranderde het risico op een totale knieprothese niet ten opzichte van andere vormen van fysieke activiteit met weinig impact. Er werd een indirect effect (Rpnie) gezien via de sit-to-stand (opstaan uit stoel), waarbij de mogelijkheid om één extra herhaling te doen samenhing met een 8% lagere kans op een totale knieprothese (OR = 0,92). Dit wijst erop dat een betere functionele capaciteit mogelijk deels verklaart waarom intensieve activiteit samenhangt met lagere kans op een knieprothese. Er was echter geen overall beschermend effect van intensieve activiteit op knieprothese, en dit geïsoleerde mediatie-resultaat moet voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Pijn en angst hingen samen met een grotere kans op knieprothesebij-ingrepen in meerdere modellen, maar activiteiten met hoge impact veranderden deze factoren niet noemenswaardig. Daarom medieerden ze de relatie niet.

Questions and thoughts

We weten dat botten zeer metabolisch actief zijn en reageren op belasting en ontlasting, maar bot moet wel vormen van impact ondergaan om zijn aangeboren kracht te behouden. Het is daarom verdedigbaar om te stellen dat weinig-impact training mogelijk niet voldoende is om de botsterkte te bevorderen of te behouden, en die relatie is duidelijk zichtbaar bij astronauten: ook al was dat maar voor korte tijd, ze gingen de ruimte in. De European Space Agency (ESA) stelt bijvoorbeeld het volgende over botgezondheid op hun website: “Herstructurering van de botstructuur en/of botverlies tijdens ruimtereizen vindt plaats met ongeveer 1-2% per maand en na zes maanden in de ruimte kunnen de symptomen van osteoporose bij astronauten worden vergeleken met die van osteoporose bij oudere vrouwen op aarde. In microzwaartekracht worden vooral steun-dragende botten getroffen en er is gerapporteerd dat de botmassa na een missie van zes maanden met tot wel 20% kan afnemen. Astronauten die terugkeren van ruimtereizen van lange duur hebben een verhoogd risico op een fractuur en vallen daarom onder specifieke aandacht en zorg.”

Hoewel een intensieve activiteit samenhing met 36–48% lagere odds op een totale heupvervanging vergeleken met andere activiteitscategorieën, hing intensieve activiteit niet samen met significant hogere of lagere totale odds op een totale knie- vervanging vergeleken met de andere activiteitscategorieën. Dit bewijst echter niet dat intensieve activiteit de heup beschermt, maar geen effect heeft op de knie. De schattingen voor heup en knie zijn afzonderlijk geanalyseerd, en “statistisch significant” in de ene cohort maar niet in de andere bepaalt niet dat er een echt verschil tussen gewrichten is. In vergelijking met de groep met lage intensiteit was de groep met hoge intensiteit:

• Jonger: 64,0 vs 67,9 jaar
• Minder pijn: 42,8 versus 51,1/100
• Beter functioneren/minder klachten op HOOS-12: 58,1 vs 47,9
• Beter op de chair-stand test: 14,0 vs 11,4 herhalingen
• Beter op zelfgerapporteerde gezondheid: 80 vs 64/100

Mensen die in staat zijn tot activiteiten met een hoge impact waren over het algemeen jonger, gezonder en minder symptomatisch, dus selectie en niet-gemeten verschillen in de ernst van artrose kunnen de heupbevinding deels verklaren. De auteurs erkennen bijvoorbeeld expliciet dat resterende confounding nog steeds mogelijk is en noemen de ernst van artrose op röntgenfoto’s als voorbeeld van een niet-gemeten confounder.

Laat deze studie zien dat clinici hoog-impact activiteiten moeten voorschrijven? Niet direct. Het laat zien dat mensen die al hoog-impact activiteiten doen, geen slechtere uitkomsten hadden na 12 maanden. Belangrijk is wel dat het niet onderzocht of het starten met hardlopen, springen of een andere vorm van hoog-impact activiteit veilig en zinvol is voor iemand met artrose die eerder nog niet actief was. De meest duidelijke klinische implicatie is daarom dat hoog-impact activiteit niet automatisch moet worden verboden bij iemand die het al verdraagt.

Kan reverse causation (omgekeerde causaliteit) de bevindingen verklaren? Ja. De deelnemers met mildere klachten, een minder vergevorderde ziekte, of een lagere kans op een spoedoperatie, hadden mogelijk beter kunnen doorgaan met intensieve, impactvolle activiteit. Hun onderliggende aandoening kan daarom zowel hun activiteitenniveau als hun lagere kans op artroplastiek verklaren. Reverse causation is bijvoorbeeld mogelijk: mensen met ernstigere klachten of met een verwacht heupvervangingsoperatie kunnen hun intensieve, impactvolle activiteit al hebben verminderd of gestopt. Het uitsluiten van vervangingen binnen de eerste drie maanden beperkt deze verklaring, maar sluit die niet uit.

De UCLA-schaal combineert verschillende, sterk uiteenlopende activiteiten binnen haar hoogste categorieën. Hardlopen, tennis, skiën, zwaar lichamelijk werk en backpacken stellen de gewrichten niet bloot aan identieke belastingen, bewegingspatronen, frequenties of herstel-eisen. De studie kwantificeerde ook niet:

• Frequentie of wekelijkse volume.
• Loopafstand of snelheid.
• Springen met gerichte blootstelling.
• Externe belasting.
• Reactie op symptomen.
• Jarenlange eerdere deelname.

Het kan daarom geen veilige “dosis” aan impactactiviteit vaststellen. De fysieke activiteit werd ook gemeten na 3 en 12 maanden, maar helaas zijn deze metingen niet meegenomen in de analyse. De auteurs gebruikten alleen de uitgangsmeting van activiteit, waarmee ze borgen dat de blootstelling gemeten werd vóór de voorgestelde mediatoren en uitkomst. Natuurlijk kan deelname aan activiteiten in de tijd veranderen; stel dat er in de zomer meer mensen tennissen of gaan joggen dan wanneer het in de winter kouder is. 

Weerspiegelt gewrichtsvervanging een verslechtering van artrose? Gedeeltelijk wel. Chirurgie hangt van meer af dan alleen de gewrichtsstructuur. Pijn, beperkingen, verwachtingen, toegang tot zorg, de chirurgische consultatie en de bereidheid om de ingreep te ondergaan—het zijn allemaal factoren die meetellen. Lagere kansen op gewrichtsvervanging bewijzen niet dat het kraakbeen of radiografische artrose verbeterd is, omdat dat in dit onderzoek niet is gemeten.

Talk nerdy to me

De analyses waren gecorrigeerd voor meerdere baselinekenmerken die samen konden hangen met fysieke activiteit, de voorgestelde mediatoren en gewrichtsvervanging:

• Leeftijd en geslacht
• Pijnintensiteit en -duur
• HOOS-12 of KOOS-12-scores
• Beoordeling van de stoelstand
• Angst voor gewrichtsschade
• Zelfbeoordeelde gezondheid op de EQ-5D visuele analoge schaal
• Gebruik van opioïden

De onderzoekers selecteerden deze variabelen met behulp van een causale confounder-selectieframework. Er werden echter geen röntgenologische ernst van artrose, body mass index en sociaaleconomische factoren meegenomen.

Heel belangrijk om te onthouden is dat dit een observationele associatiestudie was, geen interventie-/activiteitstrial. De deelnemers werden niet willekeurig toegewezen aan een groep met high-impact of low-impact activiteit. Mensen die al in staat waren om high-impact activiteit te doen, waren waarschijnlijk anders dan deelnemers die minder actief waren. Aan het begin waren de high-impact groepen jonger, rapporteerden ze minder pijn, presteerden ze beter op de chair stand test en gaven ze een betere beoordeling van hun gezondheid. Door statistische correcties werden deze verschillen kleiner, maar dat kan niet garanderen dat ze volledig zijn weggenomen.

En kansen zijn niet hetzelfde als risico. In de studie werden odds ratio’s gerapporteerd. Een OR van 0,52 werd beschreven als 48% lagere odds—maar niet per se 48% lager absoluut risico. Ook de ongecorrigeerde, waargenomen proporties vragen om voorzichtigheid, omdat bij veel deelnemers uitkomstinformatie ontbrak. Ongeveer 33–58% van de deelnemers had volledige voorspellervariabele-informatie, afhankelijk van de cohort, de vergelijking en de mediator. De onderzoekers gebruikten multiple imputation met 30 geïmputeerde datasets—dit heeft de voorkeur boven simpelweg iedereen met ontbrekende voorspellingsdata uitsluiten.

Er ontbraken echter uitkomstgegevens voor gewrichtsvervanging voor ongeveer 37% van beide cohorten. Multiple imputation kan alleen bias verminderen als de aannames over waarom gegevens ontbreken plausibel zijn. Als mensen die een operatie hebben ondergaan, of mensen met ernstigere klachten, systematisch minder vaak de follow-up voltooiden, kunnen de schattingen nog steeds vertekend zijn.

De auteurs voerden 18 mediatieanalyses uit: twee gewrichten, drie mediatoren en drie vergelijkingen van activiteit. Het testen van talrijke samenhangende hypothesen vergroot de kans dat een geïsoleerd statistisch significant resultaat berust op toeval. Er werd geen correctie voor multiple testing gerapporteerd.

Boodschappen die je mee moet nemen

High-impact activiteit hing niet samen met hogere kansen op heup- of knievervanging. Hoewel bij deelnemers met high-impact activiteit lagere kansen op heupvervanging werden gezien, werd er geen duidelijke samenhang gevonden voor knievervanging. De resultaten zijn geruststellend wat betreft mogelijke schade, maar ze tonen niet aan dat high-impact activiteit heupvervanging voorkomt, en ook niet dat het effect echt verschilt tussen de heup en de knie.

Mensen die een intensieve, hoog-impact activiteit uitvoerden, voltooiden meer herhalingen op de stoel-stand test en een betere stoel-stand prestatie hing samen met lagere kansen op een knieprothese. Deze route/keten kwam overeen met ongeveer 8% lagere kansen op een operatie (Rpnie 0,92). Hoog-impact activiteit was echter niet geassocieerd met lagere, totale kansen op een knieprothese. Daarom moet deze kleine indirecte associatie worden gezien als een verkennende statistische bevinding, en niet als het bewijs dat hoog-impact activiteit operaties voorkomt door de fysieke functie te verbeteren.

Voor iemand met heup- of knieartrose die wil doorgaan met of weer wil beginnen met activiteiten met impact, zou een redelijke klinische aanpak het volgende kunnen omvatten:

• Het vaststellen van hun eerdere activiteitservaring en hun huidige doelen.
• Pijnobservatie, zwelling en herstel van symptomen beoordelen.
• Het beoordelen van kracht in de onderste extremiteit en functionele belastbaarheid.
• Begin onder hun huidige tolerantie en bouw geleidelijk op.
• Houd de reactie de komende 24–48 uur in de gaten.
• Het aanpassen van het volume, de frequentie of de hersteltijd wanneer de klachten geleidelijk steeds verder verergeren.

Leer meer

Weer gaan hardlopen na een heupvervangende operatie?

Referentie

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Deelname aan intensieve fysieke activiteit en 12-maands risico op gewrichtsvervanging: een longitudinale mediatieanalyse van 17.661 patiënten met knie- of heupartrose. Br J Sports Med. 2026 9 jul:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Epub ahead of print. PMID: 42414085.