Ellen Vandyck
Research Manager
Hoewel de voordelen van educatie en oefentherapie bekend zijn en ondersteund worden in klinische praktijkrichtlijnen, gaan veel mensen met artrose in de knie of heup over tot een operatie voordat ze de aanbevolen conservatieve behandelingsopties hebben geprobeerd. Een gewrichtsvervangende operatie wordt alleen aanbevolen als de eerstelijnsbehandelingen, waaronder voorlichting, lichaamsbeweging en gewichtsbeheersing, onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. Proeven door Svege et al. (2015), en Skou et al. (2015), en (2018) hebben aangegeven dat deelname aan door richtlijnen aanbevolen en goed gedoseerde oefenprogramma's een gewrichtsvervangende operatie kan uitstellen of voorkomen. Tot nu toe hebben onderzoeken alleen beoordeeld welke patiëntfactoren en basislijnkenmerken verband houden met de progressie naar een gewrichtsvervangende operatie. Het huidige onderzoek is baanbrekend omdat het evalueert hoe veranderingen in patiëntgerapporteerde uitkomsten of functionele uitkomsten na oefentherapie de progressie naar een gewrichtsvervangende operatie kunnen beïnvloeden. De huidige vraag is: kan conservatieve behandeling van artrose een gewrichtsvervangende operatie helpen voorkomen?
Om het vermogen van conservatief management voor artrose en het risico op een gewrichtsvervangende operatie te bestuderen, werden in deze cohortstudie gegevens gebruikt van de Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D)-registratie. De verkregen gegevens werden gekoppeld aan andere nationale gezondheidsregisters, zoals het Nationale Patiëntenregister dat informatie over diagnoses bevat, en het Nationale Receptenregister dat informatie over voorgeschreven medicijnen bevat.
Aangezien deze studie een cohortstudie is, werd er geen behandeling toegepast zoals in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Een cohortstudie heeft als doel om een subset van mensen in de loop van de tijd te volgen. In dit geval gebruikten de auteurs patiëntgegevens uit de GLA:D Registry. Het GLA:D register is een op grote schaal toegepast conservatief managementprogramma voor artrose. Het is ontworpen als een minimale interventie die 2 educatieve sessies en 12 oefensessies onder begeleiding of thuis biedt, specifiek ontworpen voor knie- of heupartrose en aangepast aan elk individu. In Denemarken kunnen mensen zichzelf aanmelden of door hun huisarts of specialist naar dit programma worden doorverwezen. De behandelende fysiotherapeuten zijn opgeleid om dit GLA:D-protocol toe te passen.
De inclusiecriteria voor deelname aan het GLA:D-programma is een klinische diagnose van artrose. De klinische diagnose is gebaseerd op de volgende criteria:
Bij opname in het GLA:D-programma, dat conservatieve behandeling voor artrose biedt, werden de deelnemers onderzocht en werden hun klinische kenmerken verzameld. Deze omvatten
De deelnemers aan het GLA:D-onderzoek werden in de loop van de tijd gevolgd. De primaire uitkomst was het aantal primaire heup- of knieprothesen binnen twee jaar na het programma. Het aantal primaire heup- en knieprothesen werd gevisualiseerd met behulp van een Kaplan-Meier overlevingscurve.
Voorspellende variabelen waren veranderingen in pijnintensiteit gedurende het 3-maandenprogramma, kwaliteit van leven afgeleid uit de KOOS- en HOOS-vragenlijsten, self-efficacy uit de ASES-vragenlijst, functionele testresultaten en bewegingsangst vanaf de uitgangswaarde tot drie maanden. De schalen voor heup- en kniepijnintensiteit werden omgedraaid om een consistentere interpretatie van de uitkomsten mogelijk te maken. Voor de heup- en kniepijnintensiteit wees een positieve verandering op een verbeterde uitkomst.
De resultaten werden geïnterpreteerd aan de hand van hazard ratio's voor elke verandering van 10 eenheden in een voorspellende variabele op een schaal van 0-100.
De studie omvatte een grote dataset. 2304 patiënten werden opgenomen in het heupcohort en 7035 in het kniecohort. Bij aanvang rapporteerden ze matige pijn en beperkingen in levenskwaliteit en matige zelfredzaamheid. De cohorten hadden vergelijkbare basiskenmerken.
Na de 12 sessies conservatieve behandeling voor artrose en de 2 educatieve sessies werden de proefpersonen twee jaar lang gevolgd. In de onderzoeksperiode van twee jaar ging 10% van het kniecohort en 30% van het heupcohort over op primaire gewrichtsvervanging. Degenen die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen, werden gemiddeld ongeveer een jaar na het beëindigen van het GLA:D-oefenprogramma geopereerd.
Kenmerken van progressie naar heupprothesechirurgie
Degenen die overgingen tot een heupprothese-operatie waren 2 jaar ouder, hadden meer pijn en gewrichtsgerelateerde levenskwaliteit en een lagere zelfeffectiviteit bij aanvang en na deelname aan het conservatieve management voor artroseprogramma. Uit het onderzoek bleek dat ze kleinere verbeteringen hadden in pijn en heupgerelateerde levenskwaliteit in vergelijking met de patiënten die niet overgingen tot een heupprothese-operatie. Verder verslechterde hun self-efficacy-score terwijl de self-efficacy van mensen die niet overgingen tot chirurgie verbeterde. De aanwezigheid bij de supervisiesessies was vergelijkbaar voor degenen die overgingen tot een heupgewrichtsvervanging en degenen die niet overgingen tot een operatie.
Progressie naar knieprothese-operatie
Van de deelnemers die een kniegewrichtsvervangende operatie ondergingen, werden vergelijkbare kenmerken gevonden. Ze waren ook gemiddeld 2 jaar ouder. Hun baseline pijnscores, zelfeffectiviteit en levenskwaliteit waren significant slechter dan bij degenen die niet overgingen tot gewrichtsvervanging en dit verschil bleef bestaan bij de follow-up. Net als in het heupcohort hadden de deelnemers die overgingen op een kniegewrichtsvervanging kleinere verbeteringen in pijn en kniegerelateerde levenskwaliteit en eerder een verslechtering dan een verbetering in hun self-efficacy scores.
Factoren die verband houden met progressie naar heupprothese
De analyses werden gecorrigeerd voor beïnvloedende variabelen en alleen de verbeteringen in gewrichtsgerelateerde levenskwaliteit en zelfeffectiviteit waren geassocieerd met het risico van heupprothese.
Factoren die verband houden met progressie naar knieprothese
Progressie naar heupprothese bij het bereiken van klinisch relevante verbeteringen
Progressie naar knieprothese bij het bereiken van klinisch relevante verbeteringen
Vaak worden studies zoals deze uitgevoerd bij patiënten die op de wachtlijst staan. Dan ontstaat het probleem dat deze mensen vaak geen of slechte verwachtingen hebben van oefentherapie, waardoor ze minder gemotiveerd zijn. Ze gaan er vanaf het begin van uit dat een operatie de enige oplossing is om hun klachten te verhelpen. Integendeel, bij dit onderzoek stond slechts 2 procent van beide cohorten op de wachtlijst voor een heup- of knievervangende operatie.
Een ander sterk punt van dit onderzoek was de hoge opkomst bij de oefensessies, waarbij meer dan 80% van de mensen in de heup- en kniecohorten minstens 10 van de 12 oefensessies bijwoonde.
Uit de analyse bleek dat respectievelijk 10% en 30% van de mensen na het programma voor conservatieve behandeling van artrose overgingen op een knie- en heupvervangende operatie, ongeacht of ze deelnamen aan het oefenprogramma.
Als 10% en 30% een verslechtering van de resultaten laten zien, betekent dit dat ook 90% en 70% van de deelnemers niet doorgingen naar een gewrichtsvervangende operatie en dus goede resultaten hadden. Aangezien uit de analyse bleek dat de progressie bij patiënten onafhankelijk was van de mate waarin ze zich aan het trainingsprogramma hielden, lijkt het waarschijnlijk dat sommige mensen baat hebben bij deelname aan oefentherapie (zogenaamde responders) en anderen niet (non-responders). De kenmerken die in dit onderzoek naar voren komen, kunnen helpen bepalen wie baat kan hebben bij het volgen van uw fysiotherapieprogramma en wie u beter meteen kunt doorverwijzen voor een chirurgisch advies. De gegevens uit dit onderzoek kunnen dus worden gebruikt om uw zorgprocessen te stratificeren en af te stemmen op de individuele patiënt.
Het huidige onderzoek levert bewijs ter ondersteuning van het oefenprogramma voor conservatief management bij artrose zoals dat werd geleverd door het GLA:D-onderzoek. Dit onderzoek vergeleek de effectiviteit van een behandeling niet, omdat het geen gerandomiseerde trial was. Door een cohort van mensen met hetzelfde kenmerk (een klinische heup- of knieartrose-diagnose) in de loop van de tijd te volgen en hun progressie naar een gewrichtsvervangende operatie 2 jaar na deelname aan een trainingsprogramma te evalueren, konden de auteurs de natuurlijke progressie van artrose bestuderen en de kenmerken van responders en non-responders onderzoeken.
De vereiste van een klinische diagnose in plaats van een diagnose bevestigd door medische beeldvorming kan worden beschouwd als een beperking van het onderzoek. De Osteoarthritis: care and management guidelines van de NICE-criteria geven echter aan dat een klinische diagnose met vertrouwen kan worden gesteld en dat er geen routinematige medische beeldvorming nodig is als er geen rode vlaggen of atypische presentaties naar voren komen. Ze stellen dat "een klinische diagnose voldoende is om OA te diagnosticeren en dat extra beeldvormingsprocedures de kosten zouden verhogen zonder significante voordelen". Bovendien hebben zowel Skou et al. (2020) en Young et al. (2020) rapporteerden dat de NICE-criteria beter presteerden dan de EULAR- en ACR-criteria, en voegden eraan toe dat de NICE-criteria om de diagnose artrose vast te stellen algemeen worden aanbevolen en geaccepteerd.
Veel mensen met knie- of heupartrose ondergaan een operatie voordat ze de aanbevolen conservatieve behandelingsalternatieven hebben voltooid. Een gewrichtsvervangende operatie wordt alleen geadviseerd als eerstelijnsbehandeling niet effectief is. Onderzoeken hebben aangetoond dat deelname aan door richtlijnen aanbevolen en voldoende gedoseerde oefenprogramma's gewrichtsvervangende operaties kan uitstellen of voorkomen en dit onderzoek bevestigt dit. Als u het protocol gebruikt zoals in de huidige studie, kunt u uw patiënt verbeteren tot een niveau waarop hij de (vroegtijdige) vervanging van zijn heup of knie kan uitstellen of vermijden.
We hebben een 100% gratis E-Book samengesteld met 21 van de meest bruikbare orthopedische testen per lichaamsregio die je gegarandeerd helpen om vandaag nog een juiste diagnose te stellen!