Inleiding

Vorig jaar november publiceerden we onze onderzoeksreview over de haalbaarheid van oefenen tegen pijn voor rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) door Cavaggion et al. (2023). Uit dit artikel bleek dat 88% van de patiënten deelnam aan 7 van de 9 fysiotherapiesessies onder supervisie, maar dit daalde naar 50% van de patiënten die effectief deelnamen aan ten minste 22 van de 27 sessies zonder supervisie. Omdat de primaire focus van dit onderzoek lag op het bestuderen van de haalbaarheid van oefenen bij pijn voor RCRSP, werden slechts 12 deelnemers geïncludeerd. Zonder controlegroep werden er geen conclusies getrokken over het nut van oefenen bij pijn en waren er meer onderzoeken nodig om uitsluitsel te geven. De auteurs leerden van hun haalbaarheidsstudie en pasten de methodologie dienovereenkomstig aan om bepaalde barrières te overwinnen in overeenstemming met de naleving en feedback van de deelnemers. Dit onderzoek, dat gebruik maakt van een gerandomiseerde gecontroleerde proefopzet, zal meer betekenis kunnen geven aan het nut van oefenen tegen pijn voor RCRSP.

Methoden

Aan dit onderzoek namen deelnemers deel die leden aan chronische schouderpijn (minstens 3 maanden) en tussen 18-65 jaar oud waren. Hun pijn in rust was maximaal 2/10. De aanwezigheid van RCRSP werd bevestigd door ten minste 3 van de 5 positieve tests:

• Pijn tijdens de Neer-test
• Pijn tijdens de Hawkins-Kennedy test
• Pijn in de Jobe-test
• Pijnlijke boog tussen 60° en 120°
• Pijn of zwakte tijdens weerstandstest externe rotatie

Na inclusie werden de deelnemers willekeurig toegewezen aan Groep 1 die met pijn oefende of aan Groep 2 die pijnvrije schouderoefeningen deed. Negen fysiotherapiesessies onder supervisie werden gepland over een periode van 12 weken, met één sessie per week gedurende de eerste 5 weken en 4 sessies verspreid over de overige zeven weken. Tijdens de weken zonder begeleiding kregen de patiënten de instructie om hun oefeningen 3 keer per week thuis uit te voeren. In de weken onder supervisie werden, naast een sessie onder supervisie, 2 keer per week thuisoefeningen voorgeschreven.

Elke fysiotherapiesessie onder toezicht bestond uit 10-15 minuten manuele therapie en 15-20 minuten oefeningen. In groep 1 werd een set van vier progressief belaste oefeningen gegeven, waarbij 3 oefeningen gericht waren op het hertrainen van de krachtkoppelingen van de schouderspieren. Deze drie oefeningen werden pijnvrij uitgevoerd en 1 oefening veroorzaakte pijn binnen het bereik van 4-7 op een 10-punts NRS-schaal.

Groep 2 deed alle 4 oefeningen zonder pijn. Een maximaal niveau van 0-2 op de NRS-schaal werd getolereerd.

De oefeningen werden door de fysiotherapeut gekozen uit een vooraf gedefinieerde set oefeningen en individueel aangepast aan elke patiënt. Twee oefeningen werden uitgevoerd in een gesloten kinetische keten (categorie 1) en twee oefeningen werden geselecteerd uit categorie 2 (met weerstandsbanden) en 3 (met halters). Oefeningen uit categorie 4 werden alleen gebruikt indien nodig en omvatten stretching.

Categorie 1-oefeningen kunnen zijn:

• Druk omhoog
• Wegduwen
• Uitwendige rotatie tegen een muur
• Wandglijders

In categorie 2 waren de volgende oefeningen met weerstandsbanden geschikt:

• Lage rij
• Strekking in 0° abductie
• Horizontale adductie
• Externe rotatie bij 0° abductie
• Externe rotatie bij 90° abductie

Oefeningen in categorie 3 waren excentrische oefeningen met halters/gewichten en konden bestaan uit:

• Abductie in het sagittale vlak
• Abductie in het scaptionvlak
• Oefeningen met een lagere amplitude waren mogelijk

De primaire uitkomst was de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), variërend van 0-100, waarbij lagere scores duiden op geen pijn/ongeschiktheid en hogere scores staan voor slechtere resultaten. Het minimaal klinisch belangrijk verschil is vastgesteld op 20 punten.

Resultaten

Drieënveertig deelnemers werden geïncludeerd in de RCT. Eenentwintig van hen werden ingedeeld in groep 1 en tweeëntwintig in groep 2. Hun basiskenmerken worden hieronder weergegeven.

De resultaten van de primaire analyse toonden een significant effect van tijd, maar er werd geen interactie tussen groep en tijd waargenomen. Ongeacht de groepstoewijzing verbeterden alle deelnemers in de loop van de tijd op alle aspecten van de SPADI-vragenlijst. De afname in pijn en invaliditeit was groter dan de MCID op alle tijdstippen. Op T0-T1 was er een afname van 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) werd waargenomen en dit effect hield aan gedurende T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12), en T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Gezien het betrouwbaarheidsinterval was de afname op 9 weken (T1) niet significant voor elke deelnemer, omdat de ondergrens van het interval onder de MCID van 20 punten lag.

Questions and thoughts

Door de afwezigheid van verschillen tussen de groepen kunnen we concluderen dat zowel pijnvrij oefenen als oefenen met pijn voor RCRSP effectieve opties zijn om pijn en invaliditeit te verminderen, gezien de significante verbeteringen in de loop van de tijd. Er werd geen bijkomend effect waargenomen bij het oefenen tegen pijn. Interessant genoeg waren bijwerkingen en therapietrouw vergelijkbaar in beide groepen. Dit geeft aan dat degenen die met pijn hadden gesport niet meer leden, in tegenstelling tot wat men zou kunnen veronderstellen. De auteurs concludeerden daarom dat oefenen in pijn voor RCRSP niet nodig is. Je zou ook kunnen stellen dat pijnlijke oefeningen niet "gevaarlijk" zijn en niet leiden tot een lagere therapietrouw of meer bijwerkingen. Je zou deze informatie kunnen gebruiken om uit te leggen dat pijn bij beweging niet gelijk staat aan schade.

Al in de haalbaarheidsfase gaven de clinici aan dat het moeilijk was om 4 pijnlijke oefeningen te vinden. De auteurs pasten daarom de procedures aan om slechts één pijnprikkelende oefening te omvatten. Maar ook in deze RCT bleek bij zes van de 21 geïncludeerde deelnemers uit groep 1 geen enkele oefening provocerend te zijn. Voordat het onderzoek begon, hadden de auteurs hun protocol echter aangepast aan de mogelijkheid om geen provocatieve oefeningen te vinden.

• Als geen enkele oefening pijn veroorzakend bleek te zijn, werd de Rating of Perceived Exertion (RPE) gebruikt in plaats van de NRS-pijnschaal. Dit kan mogelijk hebben geleid tot een verschuiving in de perceptie, aangezien het gebruik van de RPE leidt tot een perceptie van meer uitdagende oefeningen, terwijl het hoger gaan op de NRS-schaal kan betekenen dat de aandacht voor pijn behouden blijft.
• Bij mensen met chronische pijnsyndromen is de therapie vaak gericht op een tijd- of belastingsafhankelijke pacingbenadering, waarbij een geleidelijke toename van de moeilijkheidsgraad wordt bereikt.
• Lotze et al. (2015) gaven al aan: "Dat pijn niet indicatief is voor schade impliceert dat interventie pijn niet helemaal hoeft te vermijden. Training moet tijd- of belastingsafhankelijk zijn, niet pijnafhankelijk. Als de pijn tijdens of na de therapie toeneemt, kan de patiënt eraan herinnerd worden dat dit geen symptoom van schade is, maar een beschermingsstrategie van een te beschermend systeem. We hebben gemerkt dat er een balans nodig is tussen empathie en "de lijn vasthouden" dat aanpassing, terug naar normaal, niet zal plaatsvinden zonder het systeem te belasten."

Door bij sommige deelnemers de RPE te gebruiken, is de opzet van het onderzoek gewijzigd. Het gebruik van de RPE als schaal om oefeningen uitdagender te maken is een interessant onderwerp voor toekomstig onderzoek. De validiteit van de huidige studie kan beïnvloed worden omdat niet iedereen in de oefening in pijn-groep effectief pijn had tijdens de oefeningen.

Talk nerdy to me

De methodologie kwam overeen met de procedures van de haalbaarheidsstudie, maar was verfijnder. Bijvoorbeeld, slechts 4 oefeningen en slechts 1 van die oefeningen hoefde pijn op te wekken tussen 4-7/10 op een numerieke waarderingsschaal (NRS). Deze aanpassing vond plaats omdat de auteurs dachten dat dit de therapietrouw en therapietrouw zou verhogen. Dit idee werd bevestigd doordat 100% therapietrouw aan de fysiotherapiesessies onder supervisie werd bereikt in beide groepen, en 86% therapietrouw werd geregistreerd in het thuisoefenprogramma in de pijn-oefengroep vergeleken met een lagere therapietrouw in de geen-pijn-groep (65%). Dit toont de kracht aan van het uitvoeren van een pilot of haalbaarheidsstudie voordat een gerandomiseerde gecontroleerde trial wordt opgezet.

Het ervaren herstel en de tevredenheid waren zeer hoog in beide groepen. Na 9 weken beschouwden alle deelnemers in groep 1 zichzelf als hersteld, en 94% in groep 2 vond dat ook.

U moet zich ervan bewust zijn dat de huidige resultaten alleen generaliseerbaar zijn naar patiënten die slechts lichte pijn of ongemak in rust hebben (NRS 2/10), omdat dit een van de belangrijkste vereisten was bij inclusie in het onderzoek. Aangezien er geen echte controlegroep was opgenomen in de huidige RCT, kunnen we niet met zekerheid zeggen of oefening de verbeteringen veroorzaakte, of dat de natuurlijke historie een rol speelde.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het huidige onderzoek geeft aan dat lichaamsbeweging niet pijnlijk hoeft te zijn bij de behandeling van chronische RCRSP. Toch toonde het ook aan dat het niet nodig is om pijn tijdens het sporten te vermijden bij deze populatie. Conclusies zijn beperkt tot mensen met RCRSP gedurende ten minste 3 maanden die minimale pijnniveaus in rust hebben.

Referentie

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie met 6 maanden follow-up. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.