Inleiding

Dysphagie of slikproblemen kunnen voorkomen bij een groot aantal neurologische aandoeningen (zoals ALS en Parkinson) die vaak voorkomen in de fysiotherapiepraktijk. Meestal worden deze slikproblemen behandeld door iemand die gespecialiseerd is in logopedie, maar aangezien deze patiënten ook de fysiotherapiepraktijk raadplegen voor gerelateerde comorbiditeiten, zou het interessant zijn om te weten of onze beroepsgroep van waarde kan zijn bij het ondersteunen van slikrevalidatie op welke manier dan ook. Dit artikel onderzocht het effect van craniocervicale buigoefeningen op de activatie van de suprahyoïdspieren tijdens het slikken.

Methoden

Tachtig gezonde deelnemers in de leeftijd van 17-29 jaar namen deel aan dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek. Ze scoorden minder dan 3 punten op de Eating Assessment Tool 10, een zelf in te vullen symptoomspecifiek uitkomstinstrument voor dysfagie. Een score van meer dan 3 punten wijst op een verstoring van de slikfunctie. De score lager dan 3 bevestigde dat de slikfunctie van deze deelnemers normaal was.

De interventie bestond uit een 4-weekse craniocervicale flexie-oefentraining. Deze training werd 5 dagen per week uitgevoerd en duurde 20 tot 30 minuten. Ondertussen kreeg de controlegroep geen enkele interventie. Tijdens de training moest de deelnemer knikken om een flexiebeweging van de bovenste halswervelkolom uit te voeren en deze 10 seconden vasthouden. Dit werd 10 keer herhaald met een pauze van 3 tot 5 seconden tussen elke herhaling. Als de deelnemer de contractie gedurende 10 herhalingen van 10 seconden correct kon vasthouden, werd doorgegaan naar het volgende niveau. De druk van de stabilisator werd geleidelijk verhoogd van 20-30 mmHg, met stappen van telkens 2 mmHg. Er kon dus worden opgevoerd van 20 mmHg naar 22 mmHg, naar 24 mmHg, ... enzovoort, totdat het niveau van 30 mmHg was bereikt.

De uitkomstmaten waren onder andere:

• De Craniocervicale Flexietest (CCFT): De CCFT wordt uitgevoerd om de controle en het uithoudingsvermogen van de diepe halsspieren te evalueren: de M. Longus Capitis en de M. Longus Colli. Een druksensor (de Stabiliser) werd onder de nek van de deelnemer geplaatst tussen de oorlel en de kin, met de deelnemer in rugligging. De druksensor werd geplaatst en opgeblazen tot een initiële druk van 20 mmHg. De deelnemer werd gevraagd een knikbeweging uit te voeren en de beweging werd gecontroleerd door de examinator om een correcte uitvoering te garanderen, zonder activering van de oppervlakkige spieren.
• De afstand tussen de tragus en de wand: Deze test meet de mate waarin de deelnemer een voorwaartse hoofdhouding heeft. De proefpersoon wordt met de rug, scapulae en billen tegen de muur geplaatst met de hielen 10 centimeter van de muur. Vanuit deze positie wordt de kin zoveel mogelijk naar binnen getrokken. De afstand tussen de tragus en de wand wordt gemeten.
• Met behulp van een goniometer werd het bewegingsbereik van de hals gemeten voor flexie, extensie, laterale flexie en rotatie.
• De cervicale spierkracht werd beoordeeld met behulp van de Kendall manual muscle strength assessment. Sterkte werd beoordeeld van 0-5 met behulp van de Kendall-methode, die vergelijkbaar is met de Medical Research Counsil-methode (MRC).

• De activering van de suprahyoïdspieren (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) werd beoordeeld met oppervlakte EMG.
  • Een maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) van deze spieren werd beoordeeld door de deelnemers te vragen hun kaak zo sterk mogelijk te openen tegen een constante weerstand die gedurende 6 seconden door de beoordelaar werd uitgeoefend.
  • Vervolgens werd de activatie van de suprahyoide spieren beoordeeld tijdens een sliktaak. De deelnemers werd gevraagd om 10 ml water in één keer door te slikken, zoals vaak wordt gedaan bij dysfagiescreening. De EMG-signalen tijdens deze taak werden opgenomen.

Van de CCFT werden de activeringsscore en de prestatie-index berekend. De activeringsscore is het aantal herhalingen van 10 seconden dat correct wordt uitgevoerd. De prestatie-index wordt berekend door de drukverhoging te vermenigvuldigen met het aantal correct uitgevoerde herhalingen. Als een deelnemer bijvoorbeeld het niveau van 24 mmHg bereikt en dit 6 keer 10 seconden lang goed kan vasthouden, is de prestatie-index 4×6=24. Als het drukniveau van 30 mmHg wordt bereikt voor 10 correcte herhalingen van 10 seconden, bereikt de prestatie-index zijn maximum van 10×10=100.

Resultaten

Laten we eens kijken naar de resultaten: kunnen craniocervicale flexie-oefeningen de slikfunctie verbeteren? Tachtig gezonde personen werden geïncludeerd. De deelnemers in de interventie- en controlegroepen waren bij aanvang gelijk.

De activeringsscore aan het begin van het onderzoek was 2,15 in de controlegroep en 2,54 in de interventiegroep. Het verschil tussen de groepen in de activeringsscore was 3,41 na vier weken.

Een blik op de berekende prestatie-index liet zien dat het verschil tussen de groepen in het voordeel van de interventiegroep was, met een toename van 23,7 (95% CI 18,93-28,47) vanaf de uitgangswaarde tot de 4e week.

De voorwaartse hoofdhouding nam in beide groepen af en het verschil tussen de groepen was -0,89 (95% CI -1,11 tot -0,66).

Er werden geen verschillen waargenomen tussen de groepen voor het bewegingsbereik van de nek, behalve voor rotatie links. De spierkracht was significant hoger in de interventiegroep voor de strekspieren.

Uit de EMG-analyses bleek dat de piekamplitude van de suprahyoïdspieren afnam met -8,54 (95% CI -15,17 tot -1,91). De gemiddelde suprahyoïde amplitude nam af met -6,09 (95% CI -10,01 tot -2,17), beide resultaten in het voordeel van de interventiegroep.

Questions and thoughts

Wanneer wordt de craniocervicale flexiebeweging niet correct uitgevoerd? De auteurs beschreven het duidelijk in hun artikel. De auteurs beoordeelden de test als onjuist uitgevoerd wanneer:

• De druk stijgt aanvankelijk met meer dan 2 mmHg
• De beweging wordt te snel uitgevoerd
• De oppervlakkige spieren trekken samen
• De druk keert niet terug naar het beginpunt wanneer de deelnemer ontspant
• De lordotische hoek is verloren of de persoon tilt zijn hoofd op

Je kunt deze onjuiste manieren controleren wanneer je de craniocervicale flexieoefeningen aan je patiënten geeft.

Het artikel vond significante verschillen in het voordeel van de interventiegroep voor verbeteringen in de uitvoering van de craniocervicale flexie-oefeningen (activerings- en prestatiescores), de tragus-tot-muur afstand, linker rotatie en spierkracht van de extensoren. Uit de EMG-analyse bleek dat er minder activering van de suprahyoide spieren nodig was tijdens de sliktaak. Het lijkt erop dat craniocervicale flexie-oefeningen de slikfunctie verbeteren.

Er werden geen verbeteringen waargenomen in het bewegingsbereik van de halswervelkolom, behalve voor rotatie links, maar aangezien dit het enige resultaat was dat hier verbeterde, was dit mogelijk een type I fout.

Er werd een lichte verbetering in voorwaartse hoofdhouding waargenomen in de interventiegroep. Voor zover wij weten, is het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) voor de tragus-naar-de-wand meting niet bepaald voor gezonde populaties. Het meeste onderzoek richt zich op mensen met ankyloserende spondylitis en bij deze groep wordt 1-2 centimeter verbetering over het algemeen beschouwd als de MCID.

Er werd een toename van de kracht van de cervicale extensoren waargenomen, maar het feit dat dit niet was geëvalueerd met behulp van dynamometrie maakt de interpretatie enigszins onzeker. De relatie tussen flexie van de bovenste halswervelkolom en extensie van de onderste halswervelkolom is echter goed vastgesteld. Het feit dat de mensen leerden om de diepe cervicale flexoren van de bovenste halswervelkolom te gebruiken, zou kunnen hebben geleid tot een efficiënter gebruik van de extensoren in de onderste halswervelkolom, wat bijdraagt aan extensie. Aan de andere kant zou het een bevinding kunnen zijn die aangeeft dat mensen de diepe bovenste cervicale flexie niet altijd goed uitvoerden, maar in plaats daarvan een cervicale extensie uitvoerden en dus ook hun kracht in de cervicale extensoren verbeterden. Er werd niet vermeld of de interventie onder toezicht werd uitgevoerd, dus het zou een weerspiegeling kunnen zijn van een onjuiste manier om de diepe cervicale flexie-oefening uit te voeren.

Een afname in de activatie van de suprahyoïdspieren betekent dat er minder motorische eenheden nodig zijn om dezelfde sliktaak uit te voeren. Dit is een belangrijke bevinding voor mensen met neurologische aandoeningen.

Talk nerdy to me

De controlegroep kreeg geen interventie. Wisten ze het doel van het onderzoek en de procedures vóór de randomisatie? Als ze dat wisten, zouden ze mogelijk geen voordelen verwachten wanneer ze gerandomiseerd worden naar de doe-niets groep. In dit geval zou het logisch zijn voor de interventiegroep om te verwachten dat craniocervicale flexie-oefeningen de slikfunctie verbeteren.

In het artikel werd niet vermeld of de interventie onder toezicht of thuis werd uitgevoerd. Daarom kunnen we niet met zekerheid zeggen dat de oefeningen correct werden uitgevoerd of gecorrigeerd door de onderzoekers.

Er werden geen objectieve krachtmetingen uitgevoerd, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. Dezelfde onderzoeker voerde de behandelingen en beoordelingen uit en daarom was er geen blindering van de beoordelaar, wat ook kan hebben geleid tot vertekening van de resultaten. Er worden niet veel details gegeven over de randomisatieprocedure.

Take home messages

De effectiviteit van de suprahyoïde spieren, die helpen bij het slikken, kan worden vergroot door het uitvoeren van diepe cervicale flexietraining. Deze interventie kan helpen bij mensen met slikstoornissen zoals die vaak voorkomen bij neurologische aandoeningen. De prestaties van de diepe cervicale buigspieren namen toe en dit weerspiegelt een betere stabilisatie van de bovenste halswervelkolom tijdens de sliktaak, waardoor de suprahyoïdspieren minder geactiveerd hoeven te worden. Eerdere onderzoeken toonden ook aan dat slikken met de kin naar beneden effectiever is en het risico op aspiratie vermindert. Zo verbeteren craniocervicale flexie-oefeningen de slikfunctie in deze gezonde populatie.

Referentie

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. J Oral Rehabil. 2024 apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub vooruit gedrukt. PMID: 38661347.