Inleiding

Rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) blijft een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat waarvoor mensen hulp zoeken. Het debat over het al dan niet gebruiken van een corticosteroïdeninjectie ter verlichting van RCRSP is nog gaande, ondanks het feit dat actieve interventies worden aanbevolen. De potentiële (korte termijn) voordelen moeten worden vastgelegd en geanalyseerd op de bijbehorende risico's en bijwerkingen. In dit licht probeerde de huidige systematische review zich te richten op de effectiviteit van een corticosteroïdeninjectie bij RCRSP en vergeleek deze met fysiotherapeutische interventies of als een op zichzelf staande behandeling.

Methode

Er werd een systematische review met meta-analyse uitgevoerd en het protocol werd prospectief geregistreerd. Volwassenen van 18 jaar en ouder die getroffen waren door RCRSP werden geïncludeerd. De auteurs gebruikten een brede definitie van RCRSP (inclusief de zoektermen "impingement", "tendinitis", "tendinopathie", "subacromiale bursitis" en "gedeeltelijke rotator cuff scheuren") vanwege inconsistenties in de rapportage en onzekerheden rond de diagnose van deze aandoening. 

De bestudeerde interventies omvatten:

• Het experiment: enkelvoudige of meervoudige corticosteroïdeninjecties in de subacromiale ruimte, alleen of in combinatie met een verdovingsinjectie of een andere fysiotherapeutische interventie.
• De comparator: fysiotherapeutische interventie alleen, inclusief oefeningen, manuele therapie of fysische agentia, alleen of in combinatie met elkaar.

Uitkomsten van belang waren:

• Pijn, gemeten 
• Functie of handicap
• Kwaliteit van leven
• Totale verbetering volgens patiënt
• Bijwerkingen

De gegevens werden verzameld en onderverdeeld in korte (≤ 6 weken), middellange (6-12 weken) en lange termijn (> 12 weken) follow-up. In casestudies met meerdere beoordelingstijden werd de langste gebruikt. Negatieve verschillen zijn in het voordeel van de experimentele interventie. 

Resultaten

In totaal werden 15 onderzoeken opgenomen in de systematische review, met een analyse van 1785 deelnemers. Bijna de helft van de onderzoeken werd uitgevoerd in Turkije, maar dit vertegenwoordigde minder dan 25% van de totale populatie. 

Alle onderzoeken werden beoordeeld met een hoog risico op vertekeningen in de uitvoering en detectie. 

Corticosteroïdeninjectie voor RCRSP plus verdoving plus lichaamsbeweging versus lichaamsbeweging

Uit de meta-analyse van 708 deelnemers (één onderzoek) bleek met matige zekerheid dat aanvullende corticosteroïde injecties effectiever waren in het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie op korte termijn dan alleen lichaamsbeweging. Er was geen verschil bij de middellange en lange termijn follow-up. Een andere RCT van 40 deelnemers die niet geschikt was voor meta-analyse vond geen effect bij korte- of langetermijnfollow-up. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving plus manuele therapie plus oefeningen versus manuele therapie plus oefeningen

Beschrijvende analyse van 317 deelnemers toonde aan dat het toevoegen van een corticosteroïde injectie effectiever was voor het verlichten van pijn op de korte termijn, maar niet bij middellange- of langetermijnfollow-up, met lage tot zeer lage bewijskracht. Evenzo werd voor functionele verbeteringen bij de korte- maar ook bij de middellangetermijnfollow-up de voorkeur gegeven aan een aanvullende corticosteroïde injectie, die op de lange termijn niet werd gehandhaafd. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving plus lichaamsbeweging versus fysieke middelen plus lichaamsbeweging

Bewijs met zeer lage zekerheid uit beschrijvende analyses bij 196 deelnemers concludeerde dat er geen verschil was in pijn en functie tussen de groepen bij de korte of middellange follow-up. De onderzochte fysische middelen waren interferentiële stroom, transcutane elektrische zenuwstimulatie, ultrageluidtherapie en warmte-/ijspakkingen. 

Corticosteroïde injectie versus manuele therapie plus lichaamsbeweging

Bij 145 deelnemers vonden beschrijvende analyses bewijs met zeer lage zekerheid voor geen verschil in pijn en functie tussen de groepen bij follow-up op korte, middellange of lange termijn. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving plus oefening versus Kinesio Taping plus oefening

Meta-geanalyseerde gegevens van 131 deelnemers toonden, op basis van bewijs met zeer lage zekerheid, geen verschil in pijn en functie tussen de interventies bij follow-up op korte of middellange termijn. Uit de gegevens van het niet-gemeta-analyseerde onderzoek, met 39 deelnemers, bleek dat Kinesio Taping plus lichaamsbeweging effectiever was voor functionele verbetering op de korte en middellange termijn in vergelijking met hetzelfde oefenprogramma met aanvullende corticosteroïde injectie.

Corticosteroïde injectie plus verdoving versus acupunctuur plus lichaamsbeweging

Eén RCT (beschrijvende analyse) met 99 deelnemers concludeerde dat er met zeer lage zekerheid bewijs was voor geen verschil in pijn en functie bij korte, middellange en lange termijn follow-up. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving versus microgolf-diathermie

Eén RCT (beschrijvende analyse) met 92 deelnemers had bewijs met zeer lage zekerheid dat geen verschil in pijn en functie liet zien tussen de interventies bij korte, middellange en lange termijn follow-up. Behalve dat pijn bij de tussentijdse follow-up in het voordeel was van de corticosteroïde injectie. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving plus manuele therapie plus oefening versus manuele therapie plus oefening plus ESWT

In een beschrijvende analyse met zeer lage zekerheid van 42 deelnemers werd geen bewijs gevonden voor een verschil in functie op de korte termijn. Bij de tussentijdse follow-up waren manuele therapie, lichaamsbeweging en ESWT echter effectiever wat betreft functionele verbeteringen. 

Corticosteroïde injectie plus verdoving versus ESWT

Eén RCT met 26 deelnemers toonde beschrijvend aan, met zeer lage zekerheid, dat een injectie met corticosteroïden plus verdoving effectiever was in pijnvermindering en verbetering van functie op de korte termijn, vergeleken met een enkele ESWT-sessie.

Bijwerkingen

Helaas rapporteerden slechts 8 onderzoeken over bijwerkingen. De gerapporteerde bijwerkingen waren gelukkig van voorbijgaande aard en meestal geassocieerd met het inbrengen van de naald, wat pijn deed. 

Questions and thoughts

Slechts één van de vergelijkingen was gebaseerd op bewijs met matige zekerheid: corticosteroïde injecties plus verdovingsinjectie plus lichaamsbeweging waren effectiever in het verminderen van pijn en het verbeteren van functie na 8 weken in vergelijking met alleen lichaamsbeweging. Dit effect werd niet behouden op middellange termijn (26 weken) of lange termijn (52 weken). Dit betekent dat van week 8 tot 26 de groep die beweegt vergelijkbare resultaten behaalt in vergelijking met de groep die naast het sporten ook injecties krijgt. Dit kan belangrijke informatie zijn voor de patiënt om te beslissen of hij wel of niet kiest voor een corticosteroïde injectie voor RCRSP met een aanvullende pijnstillende injectie. De mate van pijn en de situatie van de persoon zijn cruciaal bij het nemen van deze beslissing. 

Aan de andere kant, omdat niet elk onderzoek rapporteerde over de bijwerkingen van deze injecties, moeten we de mogelijkheid van geassocieerde risico's niet onderschatten. Het feit dat sommige onderzoeken geen bijwerkingen rapporteerden, betekent niet dat er geen bijwerkingen plaatsvonden. Belangrijk is dat andere soorten injecties dan corticosteroïde injecties voor RCRSP (bloedplaatjesrijk plasma, niet-steroïde ontstekingsremmers, hyaluronzuur) of corticosteroïde injecties op andere anatomische locaties dan de subacromiale ruimte werden uitgesloten. 

Heterogeniteit in de onderzoeken moet in toekomstige onderzoeken nauwkeurig worden geanalyseerd. Aangezien RCRSP een overkoepelende term is die verschillende pijnetiologieën omvat, kan de proefpersoon zelf ook een aanzienlijke heterogeniteit hebben, die niet direct kan worden meegenomen. RCRSP omvat meestal rotatorcuff tendinopathie, subacromiaal pijnsyndroom, gedeeltelijke-dikte rotatorcuff scheuren en subacromiale bursitis. Maar omdat de symptomen elkaar overlappen, valt deze pathologie onder de RCRSP-paraplu. Ondanks het feit dat we geconfronteerd worden met een slechte diagnostische precisie rond de schouder, kan het gebruik van RCRSP om een breed spectrum van aandoeningen op te nemen die leiden tot vergelijkbare pijnkenmerken, de verschuiving van structuurspecifieke pathologische labels maken naar een functionele en op belasting gebaseerde manier. 

De manier waarop de pijn van de patiënt wordt gelabeld, kan de verwachtingen aanzienlijk beïnvloeden. Zo kan het label impingement iemands herstel negatief beïnvloeden en belemmeren door een verkeerde pijnopvatting. In deze studie die we bekeken, werden andere definities dan RCRSP opgenomen, waaronder impingement, wat ook kan hebben geleid tot inconsistenties in de uitkomsten. Bijvoorbeeld: iemand die denkt dat de pees ontstoken is (-itis), kan beter reageren op een injectie met corticosteroïden dan iemand die weet dat de pees minder belasting verdraagt.

De systematische review baseerde zich niet op orthopedische tests voor diagnose, vanwege hun lage betrouwbaarheid. Een cluster van testen heeft echter voldoende betrouwbaarheid omdat het de beste orthopedische testen combineert. Een combinatie van 3 of meer van 5 positieve testen van de hieronder genoemde testen wordt als positief beschouwd, en dit is gerelateerd aan 75% sensitiviteit, 74% specificiteit, 2,93 positieve likelihood ratio, en 0,34 negatieve likelihood ratio. 

1. Voer de Hawkins-Kennedy Test uit
2. Voer de Neer-test uit
3. Voer het pijnlijke boogteken uit
4. Voer de test met lege blikken uit
5. Voer uit Weerstand tegen externe rotatie in de nulpositie

Gedeeltelijke RC scheuren kwamen ook in aanmerking voor inclusie, langs het spectrum van rotator cuff-gerelateerde pathologie, maar belangrijk om op te merken is dat volledige RC scheuren werden uitgesloten. Helaas werd niet precies vermeld op welke basis partiële scheuren van volledige scheuren werden onderscheiden. Zouden we de corticosteroïde injectie voor RCRSP helemaal niet moeten vermijden, wetende dat het geven van een injectie in het geval van een gedeeltelijke dikscheur het risico op een 12 weken durende volledige dikscheur verhoogt? In het prospectieve onderzoek van Ramírez et al. (2014) ontwikkelde 17 procent van de deelnemers met partiële scheuren een volledige scheur op 12 weken na de injectie met corticosteroïden. Hoewel dit geen gecontroleerde studie was en de bevindingen dus beïnvloed kunnen zijn door verstorende factoren, lijkt het erop dat dit risico zorgvuldig moet worden overwogen voor elk individueel geval in plaats van routinematig te worden uitgevoerd. 

De auteurs kozen ervoor om een breed spectrum van fysiotherapie op te nemen, waaronder een aantal vormen die gebruik maakten van fysieke toepassingen zoals warmte of microgolf-diathermie. Afgezien van het feit dat er geen verschil werd gevonden in deze vergelijking, moeten deze toepassingen niet worden beschouwd als de focus van ons beroep. Het gebruik van deze toepassingen kan per land sterk verschillen, zoals Swinkels et al. al in 2008 aantoonden, zoals te zien is in onderstaande tabel. Het feit dat bijna de helft van de onderzoeken in Turkije werd uitgevoerd, kan bijvoorbeeld worden beschouwd als een vorm van geografische bias. Contextuele factoren kunnen verschillen van zorgsetting tot zorgsetting en van land tot land. Hoewel de Turkse studies <25% van de onderzoekspopulatie uitmaakten, is dit iets om in gedachten te houden. Het maakt de onderzoeksresultaten niet ongeldig, maar de generaliseerbaarheid kan wel beïnvloed worden.

Talk nerdy to me

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat de vergelijking van corticosteroïde injecties plus verdovingsinjectie plus lichaamsbeweging versus lichaamsbeweging meta-geanalyseerd werd op basis van één onderzoek. Vandaar, kan dit niet worden gezien als een meta-analysehoewel dat wel het doel van dit artikel was. Aangezien er maar één onderzoek was, zijn er geen resultaten om te poolen, geen heterogeniteit om te beoordelen en kan er geen toename zijn in precisie van de effecten. De titel van het artikel kan als misleidend worden beschouwd en degenen die geen toegang hebben tot de PDF zullen waarschijnlijk ten onrechte afgaan op de bevindingen uit het abstract, waarin de conclusies uit slechts één RCT (Hopewell et al.) worden vermeld. 2021). Hoewel deze RCT het minste risico op vertekening had van alle onderzoeken, moet het huidige artikel waarin deze RCT wordt samengevat niet worden beschouwd als bewijs van niveau 1a.

De andere onderzoeken die gegevens leverden voor de meta-analyse hadden een twijfelachtig risico op vertekening. Ze includeerden in totaal 131 deelnemers, maar beide onderzoeken werden uitgevoerd in Turkije, wat de generaliseerbaarheid kan beperken. De meta-analyse vond geen verschil tussen corticosteroïde injectie plus verdovende injectie plus oefening in vergelijking met Kinesio Taping plus oefening. Dit bewijs werd beoordeeld als zeer laag zeker. Andere resultaten worden narratief beschreven in de tekst, maar zijn slechts beschrijvend en hebben een zeer laag bewijs. 

Subgroepanalyses naar de invloed van injectiebegeleiding op basis van palpatie of echografie werden, hoewel gepland, niet uitgevoerd omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar waren. Dat was ook het geval voor publicatiebias. Omdat er te weinig studies waren geïncludeerd, kon de publicatiebias niet worden beoordeeld. 

Ongeveer 80% van de geïncludeerde onderzoeken maten pijn, terwijl alle onderzoeken de functie maten, wat essentieel is. Pijn is zeer individueel en wordt beïnvloed door veel meer dan de nociceptieve trigger zelf, als die nog aanwezig is. Deze verschuiving van de focus op pijn naar functionaliteit kan naar mijn mening meer betekenis geven aan de uitkomsten in het algemeen.  

Boodschappen die je mee moet nemen

Ondanks dat dit document het label "systematische review en meta-analyse" draagt, presenteert het voornamelijk narratieve vergelijkingen en vergelijkingen van afzonderlijke studies, met minimale samenvoeging van gegevens. De enige conclusie op basis van matige zekerheid is dat op de korte termijn een extra corticosteroïdeninjectie voor RCRSP bovenop fysiotherapie en voorgeschreven lichaamsbeweging de pijn kan verlichten en de functie kan verbeteren, maar dat dit effect op de middellange en lange termijn verdwijnt. We kunnen echter kritisch zijn over het bewijs van matige zekerheid, omdat er geen meldingen van bijwerkingen zijn gedaan en dit effect gebaseerd is op de bevindingen van één onderzoek. Daarom blijft het bewijs schaars en zijn de conclusies van dit artikel betwistbaar. 

Referentie

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Physical Therapist Interventions in Rotator Cuff Tendinopathy: Een systematisch overzicht en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.