Inleiding

Enkel- en voetblessures kom je vaak tegen in de fysiotherapiepraktijk. De Ottawa Ankle Rules zijn een handige klinische beslis-tool om patiënten te identificeren die na een acute enkel- of voetblessure mogelijk radiologisch onderzoek nodig hebben. Sommige blessures in de middenvoet blijven echter lastig te herkennen tijdens de eerste beoordeling. In een eerder Physiotutors-artikel bespraken we Lisfranc-blessures. Die kunnen gemist worden tijdens de eerste medische contacten en op röntgenfoto’s zonder contrast. Dat kan bijdragen aan aanhoudende klachten en functionele beperkingen.

Dit artikel richt zich op Chopart-letsel: een andere mogelijk ernstig letsel aan de middenvoet. Het komt aanzienlijk minder vaak voor, maar kan wel belangrijke gevolgen hebben voor de diagnostiek, de medische behandeling en de revalidatie. Omdat ze over het hoofd gezien kunnen worden en het beschikbare bewijs beperkt is, is het voor fysiotherapeuten extra relevant om het klinische beeld te herkennen en de huidige behandelstrategieën te begrijpen.

Deze literatuurreview biedt een evidence-based overzicht van de diagnostiek en behandeling van Chopart-letsel, met extra aandacht voor overwegingen die relevant zijn voor je fysiotherapiepraktijk.

Methoden

Om deze literatuurreview uit te voeren, werden medische databases systematisch doorzocht op Chopart-letsel, met een PRISMA-onderbouwde aanpak. Gezien de schaarste aan beschikbare evidence, werden er tijdens de initiële literatuurzoektocht geen vooraf vastgestelde inclusie- of exclusiecriteria toegepast. Na deze eerste identificatiefase werd de opgehaalde literatuur gescreend en werden vervolgens de inclusie- en exclusiecriteria toegepast, zoals uiteengezet in Tabel 2. Dit proces leidde tot de opname van 58 studies.

Resultaten

Van de 58 geïncludeerde studies waren er 36 casusbeschrijvingen, 4 cohortstudies en 4 case series. De overige 14 studies gingen over de epidemiologie, diagnose, behandeling en uitkomsten van Chopart-dislocaties en fractuur-dislocaties.

Anatomie

Omdat de oorspronkelijke studie in de inleiding alleen beperkte anatomische informatie geeft, bespreken we eerst de relevante anatomie van het Chopart-gewricht.

Het middenvoetsgewricht, ook bekend als het Chopart-gewricht, is genoemd naar de Franse chirurg François Chopart, die een amputatietechniek beschreef via de articulatie tussen de achtervoet en de middenvoet. Het Chopart-gewricht bestaat uit twee gewrichtsvlakken: het talonaviculaire gewricht (TNJ) en het calcaneocuboidale gewricht (CCJ). Samen vormen deze articulaties de kenmerkende S-vormige “cyma-lijn” die het Chopart-gewricht afbakent, zoals geïllustreerd in Figuur 1.

De TNJ wordt superieur ondersteund door het dorsale talonaviculaire ligament en het mediale deel van het bifurcate ligament, terwijl het springligament zorgt voor de ondersteuning aan de inferieure zijde.

Ook wordt de CCJ superieur ondersteund door het dorsale calcaneocuboidale ligament en het laterale onderdeel van het bifurcatie-ligament. Inferieur draagt het korte plantaire ligament bij aan de plantaire stabiliteit van het gewricht.

De TNJ draagt bij aan pronatie en supinatie van de tarsus, omdat deze deel uitmaakt van het talocalcaneonaviculaire gewricht. De CCJ laat daarentegen ongeveer 25° rotatie toe, die samenhangt met invertie en eversie van de achtervoet. Samen zorgen de twee gewrichtsvlakken ervoor dat de voorvoet geïnverteerd of geëverteerd kan blijven ten opzichte van de achtervoet. Hierdoor worden de TNJ en CCJ effectief vastgezet en wordt er stabiliteit van de middenvoet geboden tijdens de afzetfase van de gang.

Chopart-letsel kan grofweg in vier groepen worden ingedeeld, afhankelijk van de structuren die erbij betrokken zijn: ligamentair letsel met of zonder luxatie, en fracturen met of zonder luxatie, die ofwel de CCJ en TNJ beïnvloeden, of beide. Een pure luxatie betekent een luxatie van het os naviculare en/of het os cuboideum, zonder een geassocieerde fractuur. Een fractuur-luxatie houdt in dat er sprake is van een fractuur van het os naviculare en/of het os cuboideum, samen met geassocieerde fracturen van één of meer van de talus, calcaneus, het os naviculare of het os cuboideum.

Fracturen moeten op één of meer van de volgende locaties plaatsvinden: het talus-, calcaneus-, cuboid- of naviculair bot, inclusief avulsiefracturen, zoals geïllustreerd in figuur 2.

Chopart-letsel kan worden ingedeeld op basis van de richting en de grootte van de kracht. De volgende tabel beschrijft de typen en omschrijvingen van de letsels. Ter verduidelijking: swivel-dislocatie verwijst naar een TNJ- en/of CCJ-dislocatie die ontstaat door een mediale of laterale vervormende kracht. Bij een swivel-type Chopart-dislocatie blijft het talocalcaneale ligament intact en fungeert het als een draaipunt, waardoor de calcaneus en de distale voet ten opzichte van de talus roteren.

Etiologie van een Chopart-letsel

Chopart-letsel is zeldzaam. Eén epidemiologische studie rapporteert een incidentie van 2,2 per 100.000 mensen per jaar. Verkeersongevallen worden genoemd als de primaire etiologie. In een studie met 110 patiënten met Chopart-letsel had 25% een geïsoleerde luxatie, 55% een fractuur-luxatie en 20% een gecombineerde Lisfranc- en Chopart fractuur-luxatie. Deze bevindingen moeten echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat een andere studie met 128 patiënten een aanzienlijk lager aandeel geïsoleerde luxaties rapporteerde (3,7%).

Diagnose

Slechts enkele van de geïncludeerde studies rapporteerden hun diagnostische methoden. In de twee studies waarin dat wel gebeurde, werden zowel röntgenfoto’s als CT-scans uitgevoerd. Opmerkelijk genoeg wordt de diagnose van Chopart-letsel vaak uitgesteld, en kan de eerste interpretatie van de röntgenfoto de omvang en ernst van het letsel onderschatten. CT zorgt daarentegen voor een vollediger beoordeling.

Beheer

Onder de beschikbare literatuur verschilden de managementstrategieën per type letsel.

Fractuur-dislocaties: Van de 60 gemelde letsels werd 83% operatief behandeld. Open repositie en interne fixatie (ORIF) werd uitgevoerd, met of zonder het gebruik van externe fixatie.

Zuivere luxaties: Van de 28 gemelde gevallen werden 19 behandeld met gesloten repositie, terwijl 6 patiënten aanvullende ingrepen nodig hadden, waaronder interne en/of externe fixatie.

Wat betreft complicaties: compartimentsyndroom werd soms gemeld na middenvoets- en Chopart-letsel, evenals na Chopart-dislocaties, en vereiste een fasciotomie wanneer het aanwezig was.

Opvallend genoeg werd primaire amputatie gerapporteerd in ongeveer 5% van de fractuur-dislocaties en in 25% van de gecombineerde Lisfranc- en Chopart-fractuur-dislocaties. In een cohort van 128 patiënten hadden 7 een artrodese van het Chopart-gewricht nodig, terwijl ongeveer 5% een vertraagde fusie van het Chopart-gewricht onderging.

Uitkomsten

De AOFAS-score werd gebruikt om de uitkomsten te beoordelen. De AOFAS meet pijn, functioneren en uitlijning van de voet. De totaalscore wordt beoordeeld op 100, waarbij een score van 100/100 staat voor een volledig gezonde enkel en voet.

Wat betreft letseltypen vind je hieronder de uitkomsten die zijn gerapporteerd op de AOFAS:

• Geïsoleerde Chopart-fracturen: 81/100 (1 studie, n=28)
• Chopart fractuur-dislocaties: 70,3/100 (3 studies, n=54)
• Chopart-zuivere luxaties: 79/100 (1 studie, n=14)
• Gecombineerde Chopart-Lisfranc fractuur-luxatie: 58/100 (2 studies, n= 54)

Bij alle groepen werden betere uitkomsten gezien bij patiënten die ORIF ondergingen. Bij follow-up na 9 jaar bleken Chopart-fractuurdislocaties samen te hangen met vaker voorkomende radiografische afwijkingen en posttraumatische artrotische veranderingen dan geïsoleerde Chopart-fracturen. Structurele afwijkingen, vooral een onjuiste lengte van de mediale en laterale kolom, hingen sterk samen met een slechtere loopkwaliteit, terwijl posttraumatische artritis weinig invloed leek te hebben op de gang.

Er werden meerdere negatieve prognostische factoren geïdentificeerd, waaronder verkeersongevallen, incidenten op het werk, open verwondingen, polytrauma, geassocieerde fracturen en een vertraagde operatie (>1 dag na het letsel). ORIF als initiële behandeling ging gepaard met betere uitkomsten dan interne fixatie na gesloten repositie.

Wat betreft casusrapporten wijzen de bevindingen erop dat CT-scans vaak nodig zijn voor een adequate beoordeling van Chopart-letsel, terwijl gesloten repositie een aanzienlijk faalpercentage heeft. Langetermijncomplicaties, met name pijn en malunion, komen ook vaak voor ondanks een operatieve behandeling.

Vraag en gedachten

Het klinisch onderzoek moet gericht zijn op het vaststellen van plantaire ecchymose. Dit is in de literatuur beschreven als een pathognomonisch teken van een belangrijke middenvoetsbot-letsel. Verstoring van het plantaire ligament kan leiden tot het ontstaan van een hematoom en vervolgens tot plantaire ecchymose. Een pathognomonisch teken is echter niet per definitie ook sensitief; daarom sluit het ontbreken van plantaire ecchymose een belangrijk middenvoetsbot-letsel niet uit.

Beeldvorming is ook cruciaal, omdat letsels van Chopart vaak worden gemist bij de eerste presentatie. Gewone röntgenfoto’s kunnen de omvang en ernst van het letsel onderschatten of het letsel volledig over het hoofd zien. Daarom wordt CT aanbevolen wanneer een letsel van Chopart wordt vermoed, zodat je een uitgebreidere beoordeling krijgt van de betrokkenheid van het bot en het gewricht.

Wat betreft de behandeling, zoals besproken in de resultaten, laat het beschikbare bewijs zien dat ORIF de voorkeur verdient wanneer een operatie geïndiceerd is. Alleen gesloten repositie lijkt samen te hangen met slechtere functionele uitkomsten op de lange termijn en moet daarom met de nodige voorzichtigheid worden benaderd. Het bewijs over fysiotherapeutische behandeling blijft beperkt. Het herstellen en behouden van een passende uitlijning van zowel de mediale als laterale kolom lijkt met name belangrijk voor het optimaliseren van de looppresentatie op de lange termijn.

Talk nerdy to me

Zoals de auteurs aangeven, blijft de literatuur over Chopart-letsel bijzonder schaars en heterogeen. Het bewijs voor chirurgische uitkomsten is grotendeels gebaseerd op een beperkt aantal cohortstudies, waarbij een deel van het belangrijkste bewijs al enkele decennia oud is.

De studie die het vaakst wordt aangehaald als bewijs voor de superioriteit van ORIF, is gepubliceerd in 2004 en was gebaseerd op een retrospectieve cohort. De patiënten die in deze studie waren opgenomen, werden daardoor behandeld volgens chirurgische praktijken van enkele decennia geleden. Hoewel de tweede grote studie in 2023 is gepubliceerd, betrof het een prospectieve cohortstudie met een gemiddelde follow-up van 10,2 jaar. Dat betekent dat een aanzienlijk deel van de bevindingen ook de behandelpraktijken van het voorgaande decennium weerspiegelt.

De andere onderzoeken die hebben bijgedragen aan de uitkomsten-sectie zijn gepubliceerd tussen 1997 en 2014 en waren over het algemeen minder invloedrijk in het onderbouwen van de superioriteit van ORIF. Al met al blijft het bewijs ter ondersteuning van de huidige chirurgische aanbevelingen dus gebaseerd op een relatief kleine en heterogene hoeveelheid literatuur, waarbij een groot deel van het bewijs afkomstig is van oudere cohorten. Daarom moet de omvang van het gerapporteerde voordeel van ORIF met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat moderne chirurgische technieken en peri-operatief management mogelijk verschillen van die welke werden gebruikt in de oorspronkelijke cohorten.

De interpretatie van de casusrapporten is ook beperkt. Hoewel een aantal van deze rapporten recenter is, is het bewijs gebaseerd op zeer kleine steekproeven en een sterk heterogene uitkomstrapportage. In de casusrapporten over fractuur-dislocatie werd bijvoorbeeld in slechts 7 van de 24 gevallen een AOFAS-score gerapporteerd, terwijl veel andere rapporten vooral steunden op beschrijvende klinische uitkomsten zoals pijn, stijfheid, functionele beperkingen of terugkeer naar activiteit. Dit beperkt de mogelijkheid om betrouwbare vergelijkingen te maken tussen behandelstrategieën of om conclusies te trekken over uitkomsten op de lange termijn op functioneel gebied.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Denk verder dan alleen de enkel: Letsels van het Chopart-gewricht zijn zeldzaam, maar mogelijk ernstige midfoot-letsel die je tijdens de eerste beoordeling kunt missen.
• Een normale röntgenfoto sluit het niet uit: Houd de klinische verdenking hoog, vooral na trauma met hoge energie. CT kan nodig zijn om de ernst en omvang van het letsel volledig in kaart te brengen.
• Let op plantaire ecchymose: Hoewel dit wordt beschreven als een sterk aanwijzend teken van een ernstiger middenvoets letsel, sluit het ontbreken ervan een letsel van Chopart niet uit.
• Uitlijning doet ertoe: Het herstel en het behoud van de mediale en laterale voetkolom lijken belangrijk om de voetfunctie en de kwaliteit van het lopen (gait) te behouden.
• ORIF lijkt betere uitkomsten te geven: Beschikbaar bewijsmateriaal wijst over het algemeen op open repositie en interne fixatie boven gesloten repositie met aansluitende fixatie, hoewel de bewijskracht beperkt is en vooral afkomstig is uit oudere, heterogene studies.

Fysiotherapie-bewijs is schaars: Revalidatie moet daarom worden geleid door de chirurgische ingreep, weefselherstel, herstel van mobiliteit en kracht, en een geleidelijke terugkeer naar het volledig steunen op het been en functionele activiteiten. Interpreteer het bewijs voorzichtig: Chopart-letsel komt zelden voor en de huidige aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op retrospectieve cohorten en casusrapporten, niet op hoogwaardige vergelijkende studies.

Referentie

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Chopart-dislocaties: een overzicht van diagnostiek, behandeling en uitkomsten. Archief van Orthopedische en Traumachirurgie. januari 2024;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15 september 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.