Inleiding

Enkelverstuikingen behoren tot de meest voorkomende klachten die je in de fysiotherapiepraktijk tegenkomt. Door de anatomie van het enkelcomplex zijn de laterale enkelbanden extra gevoelig voor letsel. Inversie op een in plantaire flexie gebrachte voet is daarbij het meest voorkomende mechanisme. Dit mechanisme kan echter ook flinke stress geven op de middenvoet, met name op de dorsomediale regio van de tarsometatarsale overgang. Daardoor kan ook het ligamentaire complex van Lisfranc betrokken raken: een belangrijke stabilisator van de middenvoet.

Lisfranc-letsel vraagt om specifieke aanpak, vaak met een periode van niet-belasten, maar ze worden desondanks regelmatig gemist of verkeerd geduid. Hoewel ze traditioneel als zeldzaam worden gezien, laat recent onderzoek zien dat de incidentie mogelijk hoger ligt dan eerder werd gedacht, met name bij sporters.

Deze review heeft als doel fysiotherapeuten praktische klinische kennis te geven om patiënten met een vermoeden van Lisfranc-letsel te herkennen, te beoordelen en vervolgens passend door te verwijzen.

Methoden

Deze studie is een retrospectieve narratieve review. Medische databases zijn systematisch doorzocht volgens de PRISMA-richtlijnen en de zoekstrategie. Vergelijkende en observationele studies werden opgenomen zonder leeftijdsbeperkingen, terwijl casusrapporten, dierstudies en meningen van experts werden uitgesloten. In totaal zijn 48 studies opgenomen in de definitieve review.

Resultaten

Anatomie

Het Lisfranc-gewrichtcomplex bestaat uit de gewrichtsverbindingen tussen de drie cuneiforms (gewrichtskootjes) en het os cuboideum, en de basis van de vijf metatarsalia. De stand van deze botten zorgt voor structurele stabiliteit van de mediale en laterale voetboog en wordt versterkt door het Lisfranc-ligamentcomplex, dat bestaat uit de dorsale (DLL), interossale (ILL) en plantaire (PLL) ligamenten.

De dorsale en plantaire ligamenten ontspringen aan de cuneiforms en hechten vooral aan de basissen van de middenvoetsbeenderen, terwijl het interossale Lisfranc-ligament ontspringt aan de mediale zijde van het mediale cuneiform en aanhecht op de basis van het tweede middenvoetsbeen. Een plantaire uitloper draagt ook bij aan de aanhechting richting het derde middenvoetsbeen.

Het Lisfranc-complex is vooral belangrijk voor de stabiliteit van de voorvoet, omdat er geen direct interossaal ligament is tussen de eerste en tweede middenvoetsbeentjes. Daardoor zorgen het DLL, ILL en PLL voor het grootste deel van de ligamentaire stabiliteit van de tarsometatarsale regio.

Incidentie, etiologie en biomechanica

Recent gepubliceerde gegevens suggereren dat bijna 30% van Lisfranc-letseldiagnoses aanvankelijk gemist wordt, vooral na een laag-energetisch mechanisme of bij polytraumapatiënten. Bij spelers in het college football kunnen Lisfranc-letselverwondingen tot 20% van alle voetletsels uitmaken.

Het typische mechanisme bestaat uit een rotatoire belasting die op een in plantaire flexie gebrachte voet wordt toegepast. Dit kan leiden tot verstoring van de dorsale banden en/of een fractuur aan de basis van de middenvoetsbeenderen. Andere veelvoorkomende mechanismen zijn draaien van de voorvoet, beknellings-/plettrauma en trauma met hoge energie.

Biomechanische studies suggereren dat het interossale Lisfranc-ligament (ILL) het stijfste onderdeel is van het Lisfranc-ligamentcomplex. Aantasting of scheuring van dit ligament kan daarom de stabiliteit van de middenvoet aanzienlijk ondermijnen en kan chirurgische fixatie vereisen wanneer er met conservatieve behandeling onvoldoende stabiliteit kan worden gewaarborgd.

Diagnose, beeldvorming en lichamelijk onderzoek

Na een trauma presenteren patiënten zich doorgaans met pijn in de middenvoet, zwelling en moeite met steunen/belasten. Plantaire ecchymosen zijn met name sterk aanwijzend voor een Lisfranc-letsel.

Het klinisch onderzoek moet de pianotoetsentest omvatten, de mobilisatie van het eerste middenvoetsbeen–wigbeen, abductiespanningstesten en de beoordeling van de mediale boog. Inzakkingen van de boog of asymmetrie ten opzichte van de niet-aangedane zijde vergroten de verdenking verder. Daarnaast kan dit klinisch onderzoek van Physiotutors je helpen bij het inschatten van een Lisfranc-letsel. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Gewone röntgenfoto’s zijn de eerste beeldvormende stap, maar niet-gewichtsdragende röntgenfoto’s kunnen Lisfranc-letsel missen. Daarom worden, als het kan, röntgenfoto’s met belastingsopname verkozen, omdat ze C1–M2-diastase, avulsiefracturen of een standafwijking van de tweede metatarsaal ten opzichte van het medial cuneiform kunnen tonen.

Als röntgenfoto’s geen uitsluitsel geven ondanks een hoge klinische verdenking, is CT geïndiceerd om fracturen en botverplaatsing beter te karakteriseren. Conventionele CT zonder belastingen (non-weight-bearing) kan echter dynamische instabiliteit onderschatten. Weight-bearing CT (WBCT) is een opkomende techniek die mogelijk de detectie van subtiele Lisfranc-instabiliteit verbetert.

MRI is vooral nuttig voor het beoordelen van bandletsel en letsel aan zacht weefsel. De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit liggen daarbij grofweg tussen 94–97% en 75–88%, respectievelijk.

Hoewel echografie in de fysiotherapie steeds toegankelijker wordt, blijft de rol ervan bij het stellen van de diagnose van Lisfranc-letsel beperkt. Operator-afhankelijkheid en beperkte zichtbaarheid van diepere ligamentstructuren maken het onvoldoende als zelfstandige diagnostische tool.

Classificatie 

Er zijn vier classificatiesystemen voorgesteld voor Lisfranc-letsel en deze worden in tabel 1 toegelicht. Deze systemen helpen clinici om de ernst van het letsel te beschrijven en om behandelbeslissingen te sturen, met name als het gaat om chirurgisch beleid. Hoewel nieuwere classificatiemethoden de precisie van klinische en chirurgische besluitvorming mogelijk kunnen verbeteren, is verdere validatie en doorontwikkeling nodig van op gewichtdragende CT (WBCT) gebaseerde systemen.

Behandelopties 

Het beleid hangt vooral af van de stabiliteit van de blessure en de mate van dislocatie. Stabiele letsels met ≤2 mm diastase tussen het tweede middenvoetsbeentje en de mediale wiggenbeenrand kunnen conservatief behandeld worden. Meestal betekent dit relatieve rust en immobilisatie zonder (of met geen) belasting gedurende 4–6 weken, gevolgd door geleidelijk opbouwen van de belasting.

Voor >2 mm dislocatie ter hoogte van het C1–M2-gewrichtsvlak wordt chirurgische fixatie doorgaans overwogen. Ook kan ≥15° sagittale talometatarsale angulatie wijzen op instabiliteit en ondersteuning bieden voor chirurgisch beleid. Chirurgie kan eveneens in beeld komen wanneer klachten aanhouden, of wanneer er sprake blijft van gewrichts-malalignement.

Deze drempelwaarden worden echter grotendeels klinisch bepaald en er is aanvullend onderzoek nodig om gestandaardiseerde criteria vast te stellen voor het kiezen van de behandeling.

Chirurgisch beleid

Veelgebruikte chirurgische benaderingen zijn open repositie en interne fixatie (ORIF), artrodese, brugplaatfixatie, flexibele fixatie en percutane technieken. Ongeacht de gebruikte techniek is het hoofddoel het herstellen en behouden van de anatomische stand, wat sterk samenhangt met betere klinische uitkomsten.

Revalidatie

Na een Lisfranc-operatie blijven patiënten doorgaans 6–8 weken niet-belastbaar, waarna ze geleidelijk weer opbouwen richting volledige belasting. Over het algemeen wordt verwacht dat terugkeer naar normaal schoeisel rond 12 weken plaatsvindt. Vanaf dat moment kan de fysiotherapie zich richten op looptraining, het managen van oedeem en het herstellen van de gewrichtsmobiliteit.

Er is een fasegericht revalidatieprotocol voorgesteld, dat hieronder in de tabel wordt uitgewerkt.

Met name het normaliseren van kracht, balans en de drempel voor hop-symmetrie zijn voorwaarden voor fase IV, waarin meer op atleten gerichte programma’s opnieuw kunnen starten. Opmerkelijk is dat het revalidatieprogramma zich moet richten op het herstellen van de normale forefoot-rocker en de afzetmechanica (push-off), die vaak verstoord zijn na een Lisfranc-letsel. Rocker-mechanisme verwijst naar het overrollen van het metatarsofalangeale gewricht om krachtsoverdracht mogelijk te maken tijdens late stance. 

Hervatten van lopen en sport

Anatomische uitlijning is een belangrijke voorspeller voor herstel. Gewichtdragend lopen wordt meestal weer hervat na 6–8 weken immobilisatie, waarbij de meeste patiënten na ongeveer 3 maanden terug zijn in normale schoenen. Volledig herstel kan tot 6 maanden duren, afhankelijk van de ernst van de blessure.

Revalidatie moet zich richten op het verstoorde voet-rockermechanisme, met progressieve belasting gericht op de intrinsieke voetspieren, de musculus tibialis posterior, de kracht van de plantairflexoren en de functie van de voorvoet.

Denk hieraan bij terugkeer naar sport, voordat je het doet:

Pijnvrije, sport-specifieke oefeningen

• <10% verschil in zwelling van links naar rechts
• ≥90% symmetrie op Y-Balance- en single-leg hoptests
• ≥90% symmetrie in plantairflexiekracht
• FAAM-Sports ≥85–90

In systematische reviews en atletische casussen wordt terugkeer naar sport doorgaans gerapporteerd na ongeveer 16–28 weken, hoewel de timing afhangt van de ernst van het letsel en de behandeling.

Niet-operatieve behandeling en ORIF kunnen vergelijkbare uitkomsten geven wanneer de verwonding stabiel is en de anatomische stand behouden blijft. In vergelijking met artrodese en fixatie met een suture-button kan ORIF gepaard gaan met slechtere uitkomsten, mogelijk door hogere percentages van irritatie door het implantaat en kraakbeenschade.

Suture-button-fixatie laat veelbelovende RTS-resultaten zien, met een gemiddelde terugkeer naar sport na 17 weken en een gerapporteerde RTP van 100% in een kleine groep atleten. Deze bevindingen moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien de beperkte hoeveelheid bewijs.

Restdeficieten in prestaties komen vaak voor na Lisfranc-letsel, vooral bij atleten met ≥2 mm resterende dislocatie, wat het belang onderstreept van het bereiken en behouden van anatomische uitlijning.

Complicaties door vertraagde, gemiste of ontoereikende behandeling

Gemiste Lisfranc-letsel(s) en onvoldoende fixatie, vooral wanneer er nog resterende dislocatie is van ≥2 mm, zijn in verband gebracht met slechtere functionele uitkomsten en lagere terugkeerpercentages naar sport. Aanhoudende malalignementen kunnen bijdragen aan posttraumatische artrose en vereisen in sommige gevallen chirurgische fixatie of artrodese van de eerste drie tarsometatarsale gewrichten.

Een vertraagde of ontoereikende behandeling kan ook leiden tot aanhoudende voetdeformaties, waaronder een planovalgus- of cavusstand en abductie of adductie van de voorvoet. Als de chirurgische behandeling wordt uitgesteld tot langer dan ongeveer 6 weken, kan de behandeling moeilijker worden door littekenvorming in de ligamenten en adaptieve veranderingen in de omliggende zachte weefsels en musculatuur.

Mogelijke complicaties na een chirurgische behandeling staan samengevat in tabel 3.

Questions and thoughts

Het hoge percentage gemiste Lisfranc-letselgevallen zou bij zorgprofessionals het bewustzijn moeten vergroten, zeker gezien de mogelijke gevolgen van een vertraagde diagnose. Ongeveer 30% van de diagnoses van Lisfranc-letsel wordt in eerste instantie gemist, wat wijst op een belangrijke lacune in de klinische praktijk. Voor fysiotherapeuten onderstreept dit ook het belang van het versterken van onze diagnostische vaardigheden, terwijl directe toegang tot fysiotherapie wereldwijd verder toeneemt. Het ontwikkelen van sterke differentiaal-diagnostische redeneervaardigheden is daarom essentieel om aandoeningen te herkennen die verdere medische beoordeling of behandeling vereisen.

Een energieke rotatieblessure met een in plantaire flexie gebrachte voet moet meteen een brede differentiaaldiagnose doen afgaan. De eerste klinische beoordeling moet zich richten op het herkennen van ernstige aandoeningen en aandoeningen waarvoor medische behandeling nodig is. In de voet en enkel is een fractuur één van de belangrijkste diagnoses om uit te sluiten. Fysiotherapeuten moeten ook denken aan fracturen van het naviculare, de cuneiforms, het cuboid en het talusdome, vooral wanneer het mechanisme en het klinische beeld daar aanleiding toe geven. Ook vasculaire compromittering moet je meenemen in je overwegingen, met name na hoogenergetisch trauma. Denk aan acute compartimentsyndroom of arteriële occlusie, die een spoedige medische of chirurgische beoordeling vereisen.

De Ottawa Ankle Rules kunnen helpen bij het screenen op een fractuur, dankzij hun hoge sensitiviteit. Een negatieve screeningsuitslag mag echter niet het klinisch redeneerproces afsluiten wanneer er een Lisfranc-letsel wordt vermoed. Deze letsels kunnen gemist worden op conventionele röntgenfoto’s, waardoor een grondig onderzoek van de midfoot essentieel is. Bevindingen zoals plantaire ecchymosen, asymmetrie van de mediale boog, een duidelijke standafwijking rond het eerste tarsometatarsale gewricht, lokaal oedeem, een positieve “piano-key”-test en pijn bij mobilisatie van de eerste metatarsaal moeten de klinische verdenking verhogen en verwijzing ondersteunen voor passende weight-bearing beeldvorming.

Talk nerdy to me

Narratieve reviews kunnen onderhevig zijn aan verschillende mogelijke vormen van bias, vooral omdat de zoektocht, selectie en interpretatie van bewijs vaak minder gestandaardiseerd zijn dan bij systematische reviews.

Ten eerste is selectiebias een belangrijke factor om rekening mee te houden. In dit geval is de review uitgevoerd door drie onderzoekers van dezelfde klinische instelling, wat de kans kan vergroten op gedeelde klinische perspectieven of aannames. Hun vooraf bestaande overtuigingen kunnen ook bijdragen aan bevestigingsbias, waarbij bewijs dat hun opvattingen ondersteunt eerder wordt geïdentificeerd, geselecteerd of benadrukt.

De auteurs melden dat ze “willekeurige zoekopdrachten” op Google Scholar hebben uitgevoerd, maar er wordt weinig informatie gegeven over de exacte zoekstrategie of de zoektermen. Daardoor is het lastiger om in te schatten hoe volledig de zoekactie was, en ontstaat er de kans op zoek- en citeerbias. Op een vergelijkbare manier kunnen positieve uitkomsten eerder worden opgenomen of extra worden benadrukt, hoewel dit onderscheiden moet worden van publicatiebias. Dat speelt wanneer studies met bepaalde resultaten in de eerste plaats vaker worden gepubliceerd.

Een andere beperking is interpretatiebias. De lezer krijgt niet direct de ruwe data uit de oorspronkelijke onderzoeken te zien, maar juist de interpretatie van de auteurs van die bevindingen. Daarnaast voegen Physiotutors-reviews, zoals deze, nog een extra laag interpretatie toe die de uiteindelijke conclusies mogelijk kan beïnvloeden. Dus, hoe kun je deze beperkingen aanpakken? PRISMA kan de transparantie in rapportage verbeteren, maar het is vooral ontwikkeld voor systematische reviews en beoordeelt niet specifiek de kwaliteit of het risico op bias van narratieve reviews. SANRA is daarentegen specifiek ontwikkeld om de methodologische en rapportagekwaliteit van narratieve reviews te beoordelen, al is het geen standaard instrument om het risico op bias te meten.

Ten slotte kan, wanneer een narratieve review beoogt om tot expertconsensus te komen, een Delphi-consensusprocedure zorgen voor een meer gestructureerde aanpak. Door meningen te verzamelen en bij te schaven over meerdere rondes heen, en experts hun antwoorden opnieuw te laten overwegen, kan Delphi-methodologie de invloed van individuele meningen verminderen en een transparantere consensus bevorderen. Het kan bias echter niet volledig elimineren, met name niet wanneer het expertpanel zelf niet representatief is.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Denk aan Lisfranc: Ongeveer 30% van de Lisfranc-diagnoses wordt in eerste instantie gemist. Pijn in de middenvoet na een draaibeweging met een plantair geflecteerde voet moet je eerder op het spoor zetten dan worden weggezet als een simpele enkelverstuiking.
• Check eerst op ernstige pathologie: Denk aan fracturen van het naviculare (os naviculare), de cuneiforms, het cuboid, of de talar-dome, en ook aan een mogelijke doorbloedingsstoornis. De Ottawa Ankle Rules kunnen helpen om te screenen op fracturen, maar ze mogen een grondige klinische beoordeling niet vervangen.
• Let op belangrijke klinische aanwijzingen: Plantaire ecchymose, een positieve “piano-key”-test, pijn bij stress van het eerste tarsometatarsale gewricht en asymmetrie van de mediale voetholte kunnen de verdenking op een Lisfranc-letsel vergroten.
• Leun niet alleen op standaard röntgenfoto’s: Bij verdenking op een Lisfranc-letseldiagnose heeft een röntgenfoto bij draaglast de voorkeur. CT helpt om botverplaatsing in kaart te brengen, terwijl MRI mogelijk nuttig is voor het beoordelen van ligamentair letsel.
• Behandeling hangt af van stabiliteit: Stabiele, minimaal verplaatste letsels kun je conservatief behandelen, terwijl instabiele of duidelijk verplaatste letsels vaak een chirurgische fixatie vereisen. Anatomische repositie hangt consequent samen met betere uitkomsten.
• Revalidatie is progressief: Na immobilisatie of een operatie bouw je gewichtdragende, kracht in de voet en enkel, en functionele belasting geleidelijk op. Revalidatie in de latere fase moet ingaan op de capaciteit van de plantairflexoren en de mechanics van de voorvoet rocker.
• Terugkeer naar sport moet gebaseerd zijn op criteria: Kijk naar pijn, zwelling, kracht, balans en sportspecifieke functie—niet alleen naar tijd. Herstel kan meerdere maanden duren.
• - onderschat Lisfranc-letsel niet: Een vertraagde diagnose kan bijdragen aan aanhoudende klachten, vervorming, posttraumatische artrose en meer complexe behandeling.
• Houd het bewijs in context: Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op een narratieve review en moeten worden geïnterpreteerd als klinische richtlijnen, niet als bewijs op richtlijnniveau.

Referentie

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Verwondingen van Lisfranc: Laatste updates over diagnostiek en behandeling, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 pagina’s, 2026.

Bijkomende referenties

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Het Lisfranc-letsel: Een literatuurstudie naar anatomie, etiologie, beoordeling en behandeling. Voet- en enkel-specialist. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [computer software]. Elsevier.