Inleiding

Chronische lage rugpijn (CLBP) is een zeer invaliderende aandoening, waarbij 20-30% van de acute episodes overgaan in chronische pijn, wat leidt tot aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg en een beperkt behandelsucces. CLBP wordt nu algemeen erkend als een biopsychosociale aandoening waarin psychologische factoren een centrale rol spelen. Conventionele behandelingen bereiken meestal slechts bescheiden verbeteringen in pijn en functioneren, terwijl Cognitieve Functionele Therapie (CFT) zich heeft ontpopt als een veelbelovende, patiëntgerichte benadering. CFT bevordert zelfmanagement door het aanpakken van onaangepaste cognities, emoties en gedragingen die samenhangen met pijn en invaliditeit.

Draagbare bewegingssensoren bieden de mogelijkheid om het begrip van bewegingsgedrag en de interactie ervan met psychologische factoren van pijn en functiebeperking te verdiepen. In combinatie met biofeedback kunnen ze patiënten bewust maken van onaangepaste bewegingspatronen tijdens dagelijkse activiteiten, ter ondersteuning van gedragsverandering en motorische hertraining.

Eerdere studies suggereren dat geïndividualiseerde revalidatie met biofeedback beter presteert dan gebruikelijke zorg. Om dit te testen, vergeleek een drie-armige RCT CFT, CFT plus biofeedback, en gebruikelijke zorg in drie fasen: de studieprotocol (2019) belangrijkste onderzoeksresultaten na 52 weken (2023) en uitgebreide 3-jaars follow-up (2025). Deze review geeft een samenvatting van zowel korte- als langetermijnbevindingen om een overzicht te geven van het bewijs ter ondersteuning van CFT voor chronische LBP.

Methoden

Het onderzoek werd voor het eerst geïntroduceerd in een protocol uit 2019 waarin gebruikelijke zorg, CFT gecombineerd met biofeedback en CFT voor chronische LBP werden vergeleken. De resultaten van de 52 weken follow-up werden gepubliceerd in 2023. In dit artikel wordt verslag gedaan van de uitgebreide 156 weken durende follow-up, waarbij de langetermijnresultaten op pijn en functie worden beoordeeld. Het onderzoek omvatte drie parallelle groepen - gebruikelijke zorg, CFT en CFT plus biofeedback met bewegingssensor - en werd uitgevoerd in 20 eerstelijns fysiotherapieklinieken in Perth en Sydney, Australië.

Criteria voor inclusie

Deelnemers waren volwassenen (≥18 jaar) met chronische lage rugpijn (>3 maanden), gemiddelde pijnintensiteit ≥4/10 en minstens matige interferentie met werk/dagelijkse activiteiten.

Uitsluitingscriteria

Uitsluitingscriteria: als ze slecht Engels konden lezen, als ze gepland stonden voor een komende operatie of als ze niet bereid waren om naar de onderzoekslocaties te reizen. Mensen met een huidallergie voor tape werden ook uitgesloten.

De randomisatie was gecentraliseerd, gestratificeerd naar locatie, geslacht en baseline handicap, waarbij de toewijzing geheim was. Deelnemers waren zich bewust van hun groep, fysiotherapeuten waren niet geblindeerd voor de patiëntengroep en gaven één type behandeling. Statistici werden gemaskeerd en uitkomstbeoordelaars waren niet betrokken bij de behandeling. Uitkomsten werden zelf gerapporteerd via online vragenlijsten, verzameld via bewegingssensoren of uit gezondheidsregisters van de overheid.

Gebruikelijke zorg groep: Op basis van de aanbevelingen van hun therapeut kozen de deelnemers hun eigen behandeling (zoals fysiotherapie, massage, chiropractie, medicijnen, injecties of chirurgie), die ze zelfstandig uitvoerden en zelf betaalden. Ze ontvingen een kleine vergoeding voor het invullen van follow-up vragenlijsten.

CFT groepen: Maximaal zeven sessies gedurende 12 weken plus een booster van 26 weken. Deze laatste sessie werd toegevoegd omdat uit eerder onderzoek was gebleken dat personen met een hoger pijnniveau en een verminderde functie minder effect hadden op de CFT behandeling op de lange termijn. De aanpak was geïndividualiseerd, met behulp van verhalen van de patiënt, lichamelijk onderzoek en patiëntgerichte communicatie om bij te dragen aan biopsychosociale factoren.

• Component 1 - Pijn begrijpen: Het herkaderen van pijn vanuit een biopsychosociaal perspectief, het aanpakken van niet-helpende overtuigingen en het ontwikkelen van zelfzorgplannen voor flare-ups.
• Component 2 - Blootstelling met controle: Geleidelijke blootstelling aan gevreesde/pijnlijke activiteiten met bewegingstraining, ontspanning en houdingsaanpassing, ondersteund door een dagelijks oefenprogramma. Het doel was om de pijncontrole te verbeteren en het vertrouwen van patiënten in het uitvoeren van zinvolle activiteiten te vergroten.
• Component 3 - Verandering in levensstijl: Coaching op bewegen, slapen, voeding, stressmanagement en sociale betrokkenheid.

Subgroep biofeedback: Bewegingssensoren gaven real-time feedback, gegevensgestuurde hertraining en smartphone-aanwijzingen om de bewegingsdoelen te versterken.

De interventie bestond uit drie hoofdstrategieën:

1. Bewegingsbeoordeling - Tijdens klinische sessies kunnen fysiotherapeuten de bewegingen van de wervelkolom van de patiënt in realtime observeren en registreren om patronen te identificeren die mogelijk bijdragen aan pijn.
2. Real-time feedback - Patiënten ontvingen visuele en auditieve signalen tijdens behandelsessies om hen te helpen hun bewegingen en houdingen aan te passen. Dit ervaringsleren was gericht op het verminderen van beschermend gedrag en het vergroten van vertrouwen in beweging.
3. Dagelijks leven biofeedback - Fysiotherapeuten programmeerden smartphone-waarschuwingen (piepjes, berichten) om zelfmanagement buiten de kliniek te ondersteunen. Prompts kunnen patiënten eraan herinneren om langdurige statische houdingen te vermijden (bijv. voorovergebogen zitten), om activiteitsdoelen te bereiken (zitten, staan, lopen, liggen) of om op gezette tijden oefeningen te doen.

Beide CFT-groepen droegen bewegingssensoren en in de CFT-only groep waren de sensoren placebo. De sensoren waren twee apparaten die werden bevestigd aan de lumbale wervelkolom ter hoogte van het heiligbeen en L1.

Tijdens de COVID-19 lockdowns werden sommige follow-ups uitgevoerd via telehealth, waardoor het gebruik van bewegingssensoren werd beperkt. Dit kan van invloed zijn geweest op maximaal 9% van de sessies in de CFT plus biofeedback groep. De werving werd ook 9 weken onderbroken om ervoor te zorgen dat alle deelnemers een eerste persoonlijk consult kregen.

Achttien fysiotherapeuten volgden gedurende 5 maanden 80 uur CFT-training voor chronische LBP, ondersteund door mentorschap, driemaandelijkse virtuele bijeenkomsten en online hulpmiddelen. Competentie werd beoordeeld via checklists, een afsluitende workshop en videobeoordelingen van de behandeling. Om kruisbesmetting te voorkomen, gaf elke fysiotherapeut slechts één interventie. Alle therapeuten kregen een 2 uur durende workshop over het instellen van de sensor, terwijl de therapeuten in de CFT plus biofeedback groep 4 uur extra kregen over data interpretatie en biofeedback programmering.

Uitkomsten

Het primaire resultaat was pijngerelateerde beperking van lichamelijke activiteit, gemeten met de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) op een schaal van 0 tot 24, waarbij een hogere score overeenkomt met een grotere beperking. Dit werd beoordeeld na 13 weken en opnieuw na 3 jaar voor de uitgebreide follow-up.

De secundaire uitkomst voor de uitgebreide follow-up was pijnintensiteit na 3 jaar, berekend als het gemiddelde van drie numerieke beoordelingsschalen (huidige pijn, ergste pijn in de afgelopen 14 dagen en gemiddelde pijn in de afgelopen 14 dagen; allemaal 0-10).

Er werd een economische analyse uitgevoerd voor de 2023 onderzoeken, met als belangrijkste maatstaf voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's) uit EQ-5D-5L gegevens. De kosten omvatten het gebruik van middelen voor de gezondheidszorg (uit databases van Medicare en Pharmaceutical Benefits Scheme plus vragenlijsten van patiënten) en productiviteitsverlies (iMTA-vragenlijst).

• Verdere secundaire uitkomsten (alleen gemeten tijdens de 52 weken durende trial):
• Patiëntspecifieke functionele beperking: Patiëntspecifieke functionele schaal (0-10).
• Pijnkatastrofiëring: 3-item-schaal (0-12, alle tijdstippen) en 13-item-schaal (0-52, alleen baseline).
• Zelfeffectiviteit bij pijn: Vragenlijst Pijnzelfredzaamheid (0-60).
• Angst om te bewegen: subschaal voor lichaamsbeweging van de Angst Avoidance Beliefs Questionnaire (0-24).
• Globale verbetering: single-item meting van de patiëntervaring (één vraag).
• Tevredenheid met zorg/behandeling: single-item meting (één vraag).
• Ongewenste voorvallen: gerapporteerd door fysiotherapeuten of deelnemers.
• Behandelingsverwachting: vraag op maat na randomisatie.
• therapietrouw (interventiegroepen): zelfbeoordeling op een schaal van 0-10.

Resultaten

Tussen oktober 2018 en augustus 2020 werden 1011 patiënten gescreend en 492 gerekruteerd: 165 werden toegewezen aan gebruikelijke zorg, 164 aan CFT voor alleen chronische LBP en 163 aan CFT plus biofeedback. Ongeveer een derde (160 deelnemers) weigerde toestemming voor het koppelen van gegevens aan Medicare en Pharmaceutical Benefits Scheme, vaker in de gebruikelijke zorggroep. Op het primaire uitkomstmoment (13 weken) werd follow-up bereikt voor 418 deelnemers (85% in totaal), met vergelijkbare retentie tussen groepen.

In beide interventiegroepen woonden de deelnemers mediaan zeven consulten bij (IQR 4-8), hoewel 8% in elke groep geen enkele sessie bijwoonde, deels als gevolg van COVID-19 verstoringen. De mediaan van de tijd tussen de beoordeling bij aanvang en het eerste consult was 9 dagen in de CFT-only groep en 8 dagen in de CFT plus biofeedback groep.

In de gebruikelijke zorggroep gebruikte 56% op baseline medicatie voor lage rugpijn. Na 13 weken verstrekte 82% follow-upgegevens, waarbij 38% aangaf zorg te hebben gezocht bij een zorgverlener. Onder hen was het mediane aantal consulten drie (IQR 2-7, spreiding 1-22), hoewel de toegang tot zorg beïnvloed kan zijn door pandemiegerelateerde lockdowns.

Basislijnkenmerken worden in de onderstaande drie tabellen weergegeven. Het is interessant dat deelnemers die de 3-jaars follow-up voltooiden mildere symptomen en betere 1-jaars uitkomsten hadden dan degenen die aan de follow-up werden onttrokken. Deze verschillen waren echter consistent in alle behandelingsgroepen, zonder aanwijzingen voor differentieel verlies bij follow-up

Na 13 weken leidden zowel CFT alleen als CFT voor chronische LBP in combinatie met biofeedback tot aanzienlijk grotere verbeteringen in activiteitsbeperking in vergelijking met gebruikelijke zorg, waarbij patiënten in de CFT-groepen een gemiddelde vermindering van 4-5 punten op de RMDQ rapporteerden - een verschil dat een grote effectgrootte weerspiegelt. Deze verbeteringen waren niet alleen klinisch significant maar ook duurzaam en bleven stabiel gedurende de 52 weken follow-up. Bij 3 jaar follow-up werd een klinisch belangrijke verbetering in activiteitsbeperking (≥5 punten RMDQ reductie) bereikt door 62% van de deelnemers in de CFT groep en 74% in de CFT plus biofeedback groep, vergeleken met slechts 33% in de gebruikelijke zorg groep.

Kritisch gezien was er geen betekenisvol verschil tussen CFT alleen en CFT versterkt met biofeedback. Beide interventies presteerden even goed, wat suggereert dat de toevoeging van biofeedback de behandelingseffecten niet versterkte.

Bij het onderzoeken van klinisch zinvolle verbetering (gedefinieerd als een vermindering van ≥5 punten op de RMDQ) na 52 weken, waren de resultaten opvallend: terwijl slechts 19% van de gebruikelijke zorgpatiënten deze drempel haalde, haalde 61% van de CFT-only groep en 60% van de CFT plus biofeedback groep deze benchmark. Dit vertaalt zich in een number needed to treat (NNT) van slechts 2-3, wat betekent dat voor elke 2-3 patiënten behandeld met CFT (met of zonder biofeedback), één extra patiënt een zinvolle verbetering bereikte in vergelijking met gebruikelijke zorg.

Deze patronen waren consistent bij secundaire uitkomsten, waaronder pijn, functie en patiënttevredenheid. Na 13 weken waren de tevredenheidspercentages duidelijk hoger in de CFT groepen (79-84%) dan in de gebruikelijke zorg (19%), wat de patiëntgerichte voordelen van CFT verder onderstreept.

kosten-batenanalyse

De economische analyse liet duidelijke voordelen zien voor beide CFT behandelingen in vergelijking met gebruikelijke zorg. Wanneer alleen naar CFT werd gekeken versus gebruikelijke zorg, toonden de resultaten aan dat CFT niet alleen effectiever was - het leverde 0,12 extra voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's) per patiënt op - maar ook goedkoper, met een besparing van gemiddeld $ 5.276 per patiënt. Deze besparingen waren voornamelijk het gevolg van minder productiviteitsverlies. Er was een 97% waarschijnlijkheid dat CFT alleen zowel effectiever als goedkoper was dan gebruikelijke zorg.

CFT met biofeedback liet zelfs nog grotere besparingen zien ($8.211 per patiënt) terwijl het iets betere resultaten opleverde (0,13 gewonnen QALY's) in vergelijking met gebruikelijke zorg, met een waarschijnlijkheid van 99,8% dat het kosteneffectief was.

Bij een directe vergelijking van de twee CFT benaderingen waren de resultaten echter minder definitief. Sommige analisten suggereerden dat biofeedback de voorkeur zou kunnen hebben (met een waarschijnlijkheid van 80-85% om kosteneffectief te zijn), terwijl andere methoden aantoonden dat CFT alleen iets beter zou kunnen zijn (waarschijnlijkheid van 33%). Deze inconsistentie betekent dat we niet met zekerheid kunnen zeggen dat de ene aanpak economisch superieur is aan de andere.

Ongewenste voorvallen worden beschreven in de volgende tabel 3 en waren gelijkmatig verdeeld over de groepen.  

Questions and thoughts

Binnen het studieprotocol zorgde de nauwgezette monitoring van therapeuten die CFT toepasten voor chronische LBP voor een sterke therapietrouw en verbeterde de betrouwbaarheid van de resultaten. Deze standaardisatie versterkt de conclusie dat CFT voor chronische LBP zowel effectief als veelbelovend is. Bovendien verbeterden de brede inclusiecriteria en minimale uitsluitingen de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Desalniettemin blijft het essentieel om deze resultaten te repliceren in verschillende culturele en gezondheidszorgomgevingen om de internationale toepasbaarheid van CFT beter te begrijpen.

Een andere cruciale overweging is de behoefte aan uitgebreide training van clinici, aangezien een consistente en effectieve toepassing van CFT bij chronische LBP afhankelijk is van de expertise van de therapeut. Aangezien CFT een zeer geïndividualiseerde interventie is, is het gebruik van gestandaardiseerde en kwantificeerbare klinische evaluaties van vitaal belang voor het evalueren van de vooruitgang en het verfijnen van de behandelstrategieën.

Sommige beperkingen moeten worden erkend. Patiënten waren niet geblindeerd voor hun behandelingstoewijzing of voor de studiehypothesen, wat de mogelijkheid van prestatie- en responsvertekening vergroot, aangezien de klinische uitkomsten voornamelijk gebaseerd waren op zelfgerapporteerde metingen. Dit zou de waargenomen effecten kunnen hebben opgeblazen. De 3-jaars follow-up resultaten, die aanhoudende verbeteringen in pijn en beperkingen aantoonden met zowel CFT als CFT plus biofeedback, verkleinen echter de kans dat deze bevindingen uitsluitend het gevolg zijn van vertekening. Interessant is dat een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek(beoordeeld op Physiotutors) heeft aangetoond dat CFT zelfs wanneer patiënten werden geblindeerd, superieur bleef aan CFT schijnbehandeling in het verbeteren van pijn en functie, wat de robuustheid van de effecten verder ondersteunt. De auteurs merkten op dat patiënten die de 3-jaars follow-up voltooiden over het algemeen minder beperkingen rapporteerden. Vergelijkbare bevindingen zijn waargenomen in andere studies die zijn beoordeeld op Physiotutors. Dit patroon suggereert dat personen met een hogere uitgangsvaliditeit meer baat hebben bij CFT dan personen met lichtere beperkingen. Toekomstig onderzoek moet nagaan waarom patiënten met minder activiteitsbeperkingen minder effectief reageren op CFT.

Talk nerdy to me

Het onderzoeksteam gebruikte verschillende geavanceerde statistische technieken om ervoor te zorgen dat hun bevindingen over Cognitieve Functionele Therapie (CFT) robuust en betrouwbaar waren. Ten eerste gebruikten ze een intention-to-treat (ITT) benadering, wat betekent dat elke deelnemer werd geanalyseerd volgens de oorspronkelijke toewijzing van de behandelgroep, ongeacht of ze het volledige behandelprotocol voltooiden of vroegtijdig afhaakten. Deze methode behoudt de toepasbaarheid van de resultaten in de praktijk en voorkomt vertekening die zou kunnen optreden als alleen de meest therapietrouwe patiënten werden geïncludeerd.

Voor het analyseren van de uitkomsten in de loop van de tijd kozen de onderzoekers voor lineaire gemengde modellen (LMM), een geavanceerde statistische methode die bijzonder geschikt is voor dit type onderzoek. Deze modellen hielden rekening met verschillende belangrijke factoren: ze behandelden herhaalde metingen van dezelfde deelnemers op verschillende tijdstippen, ze pasten aan voor het feit dat sommige therapeuten meerdere patiënten behandelden (wat statistici "nesting" noemen) en ze beheerden ontbrekende gegevens op een manier die potentiële vertekening minimaliseerde. De LMM-benadering is krachtig omdat deze alle beschikbare gegevens gebruikt om waarschijnlijke waarden voor ontbrekende follow-upmetingen te schatten, ervan uitgaande dat de gegevens willekeurig ontbraken na het in rekening brengen van bekende factoren.

Het onderzoek paste zich niet aan voor meervoudige vergelijkingen, wat op het eerste gezicht misschien verontrustend klinkt, maar eigenlijk een doordachte beslissing was. Omdat alle drie de groepsvergelijkingen (gebruikelijke zorg vs. CFT alleen vs. CFT met biofeedback) waren vooraf gespecificeerd als even belangrijke primaire vragen, handhaafden de onderzoekers hun oorspronkelijke statistische drempels in plaats van aanpassingen te maken die hun vermogen om echte verschillen te detecteren onnodig zouden kunnen verminderen.

Om met ontbrekende gegevens om te gaan - een veelvoorkomende uitdaging in langetermijnstudies - gebruikte het team meervoudige toerekening. Deze techniek creëert verschillende plausibele versies van de volledige dataset door ontbrekende waarden te voorspellen op basis van alle andere beschikbare informatie van deelnemers. Ze genereerden tien van deze volledige datasets, analyseerden ze allemaal en combineerden vervolgens de resultaten. Deze aanpak is betrouwbaarder dan het simpelweg uitsluiten van deelnemers met ontbrekende gegevens, omdat de oorspronkelijke steekproefomvang en kracht van het onderzoek behouden blijven terwijl rekening wordt gehouden met onzekerheid over de ontbrekende waarden.

Bij het interpreteren van de grootte van de behandelingseffecten berekenden de onderzoekers gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's). Deze statistiek drukt het verschil tussen groepen uit in termen van standaarddeviatie-eenheden, waardoor verschillende maten met elkaar kunnen worden vergeleken. In dit onderzoek wezen SMD's groter dan 0,8 op grote behandeleffecten, wat betekent dat CFT niet alleen statistisch beter was dan gebruikelijke zorg, maar dat de verbeteringen substantieel genoeg waren om klinisch betekenisvol te zijn.

Voor de economische analyse gebruikte het team bootstrapping, een resamplingtechniek die helpt bij het schatten van de nauwkeurigheid van kosteneffectiviteitsresultaten. Door de onderzoeksresultaten herhaaldelijk te simuleren (in dit geval 20.000 keer), genereerden ze de gegevens die worden getoond in Figuur 3, waarbij elke stip één gesimuleerde vergelijking van kosten en effectiviteit (QALY's) vertegenwoordigt.

Figuur 3 interpreteren:

• De X-as toont incrementele QALY's (voordelen voor de gezondheid), waarbij waarden verder naar rechts een grotere effectiviteit aangeven.
• De Y-as toont de marginale kosten in USD, waarbij waarden onder nul kostenbesparingen betekenen.
• De vier kwadranten onthullen de belangrijkste relaties:
  • Rechtsonder (effectiever + goedkoper): Waar 97-99,8% van de stippen viel voor CFT vs. gebruikelijke zorg
  • Rechtsboven (effectiever maar duurder)
  • Linksonder (minder effectief maar goedkoper)
  • Linksboven (minder effectief + duurder)

De hoge concentratie van stippen in het kwadrant rechtsonder (97-99,8% van de simulaties) gaf een sterk vertrouwen dat CFT echt kosteneffectiever was dan gebruikelijke zorg. Deze visuele clustering in afbeelding 3 toont krachtig zowel de economische als klinische superioriteit van CFT aan.

Neemt mee naar huis berichten

CFT (Cognitieve Functionele Therapie) is zeer effectief bij chronische lage rugpijn en geeft grote, klinisch significante verbeteringen in pijn en activiteitsbeperking, zowelop korte termijn (13 weken) als op lange termijn (3 jaar). Deze aanhoudende voordelen zijn zeldzaam onder conservatieve interventies.

Biofeedback voegt geen extra voordeel toe-CFTalleen is net zo effectief als CFT met sensorgebaseerde biofeedback. Middelen kunnen beter worden besteed aan CFT van hoge kwaliteit voor chronische LBP

levering in plaats van aanvullende technologie.

Kosteneffectief & maatschappelijke besparingen: Beide CFT benaderingen zijn vanuit maatschappelijk perspectief goedkoper dan gebruikelijke zorg, voornamelijk door minder productiviteitsverlies (minder werkverzuim). De interventie betaalt zichzelf na verloop van tijd terug.

Belangrijkste succesmechanismen:

1. • Gericht op psychologische factoren (angstvermijding, catastroferen, self-efficacy).
   • Benadrukt zelfmanagement coaching (biopsychosociale benadering, bewegingstraining).
   • Inclusief een boostersessie (na 6 maanden), die waarschijnlijk bijdraagt aan langetermijneffecten.

Training is belangrijk:

1. • Therapeuten werden getraind tot competentie met mentorschap en praktijkervaring.
   • Dit trainingsniveau kan cruciaal zijn voor het repliceren van resultaten

Implementatiemogelijkheid:

1. • CFT biedt een hoogwaardig alternatief met laag risico voor opioïden, chirurgie of multidisciplinaire programma's.
   • Beleidsveranderingen kunnen de toegang verbeteren en de wereldwijde last van lage rugpijn verminderen.

Voor een beter begrip wordt CFT uitgebreid beschreven door de makers in dit open artikel

U kunt ook extra inzichten verwerven via deze Physiotutors podcastaflevering

Dit webinar van Physiotutors biedt praktische richtlijnen voor het toepassen van CFT voor chronische LBP in de klinische praktijk.

Referentie

Cognitieve functionele therapie met of zonder bewegingssensor biofeedback versus gebruikelijke zorg voor chronische, invaliderende lage rugpijn (RESTORE): een gerandomiseerd, gecontroleerd, driearmig, parallel groep, fase 3, klinisch onderzoek Kent, Peter et al. The Lancet, Volume 401, Issue 10391, 1866 - 1877

Cognitieve functionele therapie met of zonder biofeedback met bewegingssensor versus gebruikelijke zorg voor chronische, invaliderende lage rugpijn (RESTORE): 3 jaar follow-up van een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Hancock, Mark et al. The Lancet Rheumatology, Volume 0, Issue 0