Inleiding

Cervicogene duizeligheid (CD) is een complexe aandoening die wordt gekenmerkt door onevenwichtigheid die wordt veroorzaakt door nekbewegingen en die vaak gepaard gaat met pijn, stijfheid en een beperkte cervicale ROM. Opkomend bewijs suggereert dat het voortkomt uit sensorische-proprioceptieve disfunctie in de cervicale wervelkolom, met bijdragende factoren zoals spiertonusafwijkingen en gewrichtsreceptordisfunctie. De symptomen - meestal niet-roterende duizeligheid, nekpijn en hoofdpijn - kunnen minuten tot uren duren en verergeren bij stress of vermoeidheid.

Hoewel fysiotherapeutische interventies (bijv. manuele therapie, lichaamsbeweging, dry needling) veelbelovend zijn voor het verminderen van symptomen, blijft het bewijs van hoge kwaliteit beperkt. Deze systematische review evalueert de effectiviteit van manuele therapie voor cervicogene duizeligheid en verduidelijkt de rol van manuele therapie bij het verbeteren van de intensiteit van de duizeligheid en de cervicale ROM als leidraad voor klinische besluitvorming.

Methoden

Twee onafhankelijke onderzoekers hebben systematisch gezocht in medische databases, waaronder PubMed en Medline. Onderzoekers includeerden gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) met ten minste 20 deelnemers die ≥7 scoorden op de PEDro-schaal, gericht op volwassenen ouder dan 18 jaar met de diagnose cervicogene duizeligheid. Studies die in aanmerking kwamen, moesten interventies van manuele therapie voor cervicogene duizeligheid (zoals mobilisatie of manipulatie) evalueren in vergelijking met controlegroepen die placebo, geen interventie of alternatieve behandelingen kregen en uitkomsten rapporteren waaronder intensiteit van duizeligheid, cervicaal bewegingsbereik, pijn, invaliditeit of frequentie van duizeligheid. Onderzoekers sloten studies uit die niet-manuele therapieën onderzochten, duizeligheid door niet-cervicale oorzaken, of studies die onze primaire uitkomsten van intensiteit van duizeligheid en cervicale mobiliteit niet beoordeelden. Gegevens over onderzoekspopulatie, steekproefgrootte en patiëntkenmerken werden systematisch verzameld. De onderzoekers gebruikten de PEDro-schaal om de methodologische kwaliteit van studies te beoordelen, waarbij een hogere score op 10 correleerde met een betere kwaliteit in termen van interne validiteit, externe validiteit en statistische rapportage. Het risico op vertekening werd geëvalueerd met behulp van de Cochrane RoB 2.0 tool, die selectievertekening, prestatievertekening, detectievertekening, uitvalsvertekening en rapportagevertekening beoordeelt.

Resultaten

8 publicaties werden geïncludeerd na het extractieproces van de studies. Het totale aantal deelnemers aan alle onderzoeken was 312, met 140 vrouwen en 138 mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 53,27 jaar. Studies die geen specifieke informatie over leeftijd of geslacht gaven, werden van deze berekening uitgesloten. Van de acht geïncludeerde onderzoeken vergeleken er vier manuele therapie voor cervicogene duizeligheid met een placebobehandeling. Twee onderzoeken evalueerden een tractieprotocol in combinatie met een high-speed manuele therapietechniek. Eén studie onderzocht de effectiviteit van Mulligan's sustained natural apophyseal glides (SNAGs), terwijl een andere studie een multimodale aanpak vergeleek met en zonder toevoeging van een tractie-extensie manoeuvre.

Volgens de PEDro-schaal werden alle geïncludeerde onderzoeken beoordeeld als "goed" of hoger. In geen van de onderzoeken waren de therapeuten geblindeerd. In alle onderzoeken, op één na, waren de onderzoekers echter geblindeerd. Tabel 4 geeft meer gedetailleerde informatie over de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken. Met betrekking tot het risico op vertekening geeft tabel 5 de belangrijkste punten van zorg weer, die voortkomen uit afwijkingen van de beoogde interventies, resulterend in een algeheel hoog risico op vertekening.

De uitkomstmaten die werden gebruikt voor de vier domeinen - het bewegingsbereik van de nek (ROM), de intensiteit van de duizeligheid, de intensiteit van de pijn en de waargenomen invaliditeit - omvatten de Visual Analog Scale (VAS) voor het beoordelen van pijn en invaliditeit en de Dizziness Handicap Inventory voor het beoordelen van de waargenomen invaliditeit. Niet alle studies in deze review beoordeelden echter alle vier de domeinen.

Intensiteit duizeligheid

Deze uitkomstmaat werd in zes van de geïncludeerde onderzoeken gerapporteerd. Eén onderzoek rapporteerde statistisch significante verschillen tussen de interventie- en controlegroepen op 48 uur en één maand na de manuele therapiebehandeling. Evenzo werden in drie onderzoeken van dezelfde auteurs positieve resultaten waargenomen bij het vergelijken van de gegevens vóór de interventie met de resultaten op 6 en 12 weken na de behandeling met SNAGs. Hetzelfde onderzoeksteam onderzocht de Maitland-mobilisatie als een alternatieve aanpak en vond klinisch significante verbeteringen die 12 weken lang aanhielden. Een andere onderzoeksgroep rapporteerde vergelijkbare bevindingen bij 10 weken nabehandeling en bij een follow-up van een jaar.

Cervicale ROM

Deze variabele werd bij alle acht beoordeeld, met statistisch significante resultaten in het voordeel van manuele therapie interventies ten opzichte van de controlegroepen. In een van de onderzoeken werden twee verschillende interventiegroepen vergeleken: de SNAG's van Mulligan en de mobilisaties van Maitland.

Pijnintensiteit

Eén onderzoek rapporteerde lage pijnintensiteitsscores 48 uur na de behandeling in de interventiegroep, terwijl er geen significant effect werd waargenomen in de controlegroep. Vergelijkbare bevindingen werden beschreven door een andere groep onderzoekers in hun onderzoek.

Mate van ervaren handicap

In alle onderzoeken waarin dit resultaat werd gemeten, waren de scores van de Dizziness Handicap Inventory (DHI) significant lager in de interventiegroep na manuele therapie. Slechts één onderzoek rapporteerde vergelijkbare scores tussen de interventie- en controlegroep bij de 10 weken follow-up.

Vragen en gedachten

Deze systematische review is waardevol, maar heeft inherente beperkingen die de kracht van de conclusies afzwakken. De geïncludeerde onderzoeken vertoonden significante heterogeniteit op meerdere gebieden, waardoor het moeilijk was om definitieve klinische conclusies te trekken. De bestudeerde populaties varieerden met name aanzienlijk in leeftijd (met gemiddelde leeftijden variërend van 43 tot 62 jaar), terwijl ze slechts beperkte aanvullende demografische of klinische kenmerken hadden. Deze diversiteit in populaties heeft waarschijnlijk geleid tot substantiële klinische heterogeniteit waar de huidige analyses niet volledig rekening mee kunnen houden.

De interventies zelf vormden een andere laag van complexiteit, met onderzoeken die duidelijk verschillende manuele therapiebenaderingen gebruikten, waaronder tractie/distractie technieken, Maitland mobilisaties en SNAGs. Deze technische variabiliteit weerspiegelt verschillende behandelingsdoelen, waardoor de heterogeniteit van het onderzoek verder toeneemt. Dergelijke diversiteit in therapeutische benaderingen maakt het een uitdaging om te bepalen welke specifieke technieken het meest effectief zijn of om de bevindingen te generaliseren naar verschillende klinische praktijksettings.

Methodologische kwaliteit kwam naar voren als een ander belangrijk punt van zorg. Zes van de acht geïncludeerde onderzoeken vertoonden een hoog risico op vertekening, voornamelijk door afwijkingen van de beoogde interventies, terwijl de overige twee op dit gebied enige zorgen baarden. Dit zorgt voor grote onzekerheid over de specifieke interventies die deelnemers tijdens deze onderzoeken kregen. Met name zorgwekkend is ons onvermogen om te bepalen of interventies zoals patiënteneducatie of psychosociale ondersteuning - bekende factoren bij het omgaan met duizeligheid - verschillend werden toegepast tussen de groepen.

Ondanks deze beperkingen identificeert de review een consistente trend die suggereert dat manuele therapie voor cervicogene duizeligheid superieur is aan geen behandeling of schijninterventies voor cervicogene duizeligheid. Het huidige bewijs kan echter niet de grootte van dit voordeel vaststellen (aangezien effectgroottes niet werden gerapporteerd), vaststellen welke patiënten het beste reageren, of optimale behandelingsparameters bepalen. Hoewel de voordelen consistent lijken voor alle leeftijdsgroepen, zoals blijkt uit deze systematische review, weten we niet precies welke technieken het beste werken bij specifieke klinische presentaties.

Deze beperkingen benadrukken kritieke behoeften voor toekomstig onderzoek, waaronder gestandaardiseerde rapportage van effectgroottes, strenge controle van mede-interventies en onderzoek naar patiëntspecifieke factoren die de uitkomsten beïnvloeden. In het volgende hoofdstuk worden methodologische benaderingen onderzocht die kunnen helpen deze beperkingen te overwinnen - zowel om ons begrip van de effecten van manuele therapie te verdiepen als om fysiotherapeuten uit te rusten met kritische beoordelingsinstrumenten voor het evalueren van statistische concepten (bijv. effectgroottes, heterogeniteit) in toekomstig onderzoek.

Talk nerdy to me

De methodologische beperkingen die we in onze vorige discussie hebben geïdentificeerd, wijzen op verschillende mogelijkheden waar een sterkere statistische aanpak de bevindingen van deze systematische review aanzienlijk had kunnen versterken. Hoewel het onderzoek basisparameters verzamelde, waaronder de leeftijd van de patiënt, de groepstoewijzing, therapeutische interventies en uitkomstmaten (zoals weergegeven in tabel 3), ontbrak het aan kritische methodologische transparantie. Met name het ontbreken van een voldoende gedocumenteerd gegevensextractieprotocol (inclusief welke patiëntkenmerken naast leeftijd werden verzameld) maakt onduidelijk welke populatiegegevens de onderzoekers hebben geëxtraheerd. Bovendien richtte de rapportage van resultaten zich alleen op p-waarden, terwijl cruciale maatstaven voor de effectgrootte, die essentieel zijn voor klinische interpretatie, werden weggelaten.

De aanzienlijke heterogeniteit die tussen de onderzoeken werd waargenomen, als gevolg van verschillende populaties en interventiebenaderingen, bood een belangrijke mogelijkheid voor een diepere analyse. Formele kwantificering van deze variabiliteit door middel van I2-statistieken zou waardevol inzicht hebben verschaft in de consistentie van behandelingseffecten. Daarnaast hadden geplande subgroepanalyses die factoren zoals het type techniek of leeftijdsgroepen onderzochten, kunnen helpen bij het identificeren van potentiële moderatoren die de uitkomsten beïnvloeden. Dergelijke benaderingen zouden hebben verduidelijkt of de voordelen van manuele therapie consistent blijven in verschillende klinische scenario's of specifiek zijn voor contexten.

Misschien wel het meest kritisch voor klinische toepassing, miste de review mogelijkheden om behandelingseffecten op een zinvolle manier te kwantificeren. Het rapporteren van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) of Cohen's d-waarden zou fysiotherapeuten in staat hebben gesteld om de werkelijke omvang van de verwachte voordelen van de behandeling beter te begrijpen. Deze effectgroottemetingen zijn bijzonder waardevol omdat ze clinici helpen om onderzoeksbevindingen te vertalen naar behandelingsverwachtingen voor hun patiënten. Hoewel de beoordeling met succes statistisch significante uitkomsten identificeerde door middel van p-waarden, beperkt het ontbreken van deze aanvullende meetgegevens ons vermogen om de klinische betekenis van manuele therapie voor cervicogene duizeligheid te beoordelen.

Take home messages

Het huidige bewijs suggereert dat manuele therapie kan helpen bij het verminderen van pijn, duizeligheid, het verbeteren van de functie (ROM) en de mate van ervaren invaliditeit bij cervicogene duizeligheid, maar de kracht van deze conclusie is beperkt. Hoewel meerdere onderzoeken statistisch significante voordelen van manuele therapie voor cervicogene duizeligheid aantonen, is het door de grote variabiliteit in behandelingstechnieken en patiëntenpopulaties onduidelijk:

• Welke specifieke technieken werken het beste
• Hoe groot de behandelingseffecten werkelijk zijn
• Welke patiënten hebben de meeste kans om te reageren

Totdat onderzoeken van hogere kwaliteit met gestandaardiseerde methoden en rapportage (met name effectgroottes) beschikbaar zijn, moeten clinici:

1. Manuele therapie overwegen als mogelijke optie voor cervicogene duizeligheid
2. Combineer het met lichaamsbeweging en educatie (het beste huidige bewijs ondersteunt multimodale zorg)
3. De reacties van individuele patiënten nauwlettend volgen
4. Blijf kritisch ten opzichte van beweringen over de superioriteit van een bepaalde techniek

Wil je de behandeling van cervicogene duizeligheid onder de knie krijgen? Deze Physiotutors gids biedt op bewijs gebaseerde diagnose- en behandelstrategieën die u vandaag al kunt toepassen.

Referentie

Effectiviteit van manuele therapie op de intensiteit van duizeligheid en het cervicale bewegingsbereik bij patiënten met cervicogene duizeligheid: Een systematisch overzicht. Casado-Sánchez, Adrián et al. Tijdschrift voor Lichaamswerk en Bewegingstherapie, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021