Inleiding

Pijn in het lumbale gebied bij jonge mensen is ongewoon en moet als zodanig worden herkend. Actieve lumbale spondylolyse is een aandoening waarbij een stressfractuur optreedt in de pars interarticularis in een van de wervels van de lumbale wervelkolom, en het wordt geclassificeerd als een vorm van specifieke lage rugpijn. Het is een aandoening die alleen voorkomt bij jonge en actieve adolescenten. In het verleden werd meestal rust en het staken van activiteiten voorgeschreven. Vanwege de negatieve gevolgen van detraining en het vermijden van activiteiten, is er meer onderzoek gedaan naar alternatieve manieren om jongeren met deze aandoening te helpen. In 2021 maakten we een video over een enkelarmig prospectief onderzoek door Selhorst et al., dat de haalbaarheid en veiligheid van een direct functioneel progressieprogramma voor actieve lumbale spondylolyse bij adolescenten onderzocht. Het bewijs was toen nog voorlopig, maar veelbelovend en er was behoefte aan een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT). Nu er een grootschalige RCT beschikbaar is, zullen we deze stap voor stap in dit onderzoek bespreken.

Methoden

Deze studie includeerde adolescente deelnemers tussen de 10 en 19 jaar met een MRI-gecontroleerde actieve lumbale spondylolyse, gedefinieerd als waarneembaar oedeem in de posterieure elementen van de lumbale wervels ter hoogte van de pars interarticularis, met of zonder fractuur. Ze moesten minstens twee keer per week aan georganiseerde sport doen op het moment van de diagnose of het begin van hun lage rugpijn. Alle deelnemers werden gerekruteerd van de afdelingen sportgeneeskunde van twee kinderziekenhuizen in de Verenigde Staten. Exclusiecriteria waren langer dan 4 weken niet actief zijn vanwege lage rugpijn, gevoelloosheid of tintelingen in een lumbaal dermatoom, eerdere operaties aan de lumbale wervelkolom of een eerdere blessure of aandoening waardoor het fysiotherapeutische plan niet geschikt zou zijn (bijvoorbeeld een naast bestaande knieblessure).

In aanmerking komende kandidaten werden gerandomiseerd naar een van de twee groepen: de "vroege fysiotherapie" of de "rust vóór fysiotherapie" groepen. 

Geen van de deelnemers kreeg een brace. Alle deelnemers moesten een pauze inlassen van alle sportactiviteiten ten tijde van hun deelname aan het onderzoek. Elke deelnemer, ongeacht de groepstoewijzing, kreeg twee gepersonaliseerde fysiotherapiesessies van 1 uur per week totdat ze voldeden aan de criteria voor terugkeer naar sport.

Onmiddellijke fysiotherapie

Adolescenten met actieve lumbale spondylolyse die willekeurig werden toegewezen aan de onmiddellijke fysiotherapiegroep begonnen binnen zeven dagen na hun diagnose met de revalidatie. Dit programma volgde een gestructureerde aanpak met progressies gebaseerd op vastgestelde criteria voor functie en pijn.

Rust voor fysiotherapie

De deelnemers in deze groep rustten tot hun lage rugpijn gedurende ten minste twee opeenvolgende dagen was verdwenen en als dit het geval was, begonnen ze binnen zeven dagen na het verdwijnen van de pijn met fysiotherapie. Zij volgden hetzelfde fysiotherapieprogramma, met uitzondering van de progressiecriteria. In deze groep werd de progressie op een tijdsgebaseerde manier gemaakt, omdat hun pijn was blijven bestaan voordat ze met de fysiotherapie konden beginnen. 

Criteria voor terugkeer naar sport

Atleten, ongeacht tot welke groep ze waren gerandomiseerd, mochten weer gaan sporten en werden uit zorg ontslagen nadat ze hun PT-protocol hadden voltooid en aan alle drie de volgende criteria voldeden:

1. Pijnvrije herhalende beweging tot het eindbereik in alle kardinale lumbale richtingen.
2. Voltooiing van twee weken terugkeer naar sportactiviteit in PT zonder pijn.
3. Geen pijn of beperkingen gerapporteerd (0% score op de Micheli Functional Scale (MFS))

De primaire uitkomst was de Micheli Functional Scale (MFS), een 0-100 vragenlijst die pijn en functioneren bij adolescenten beoordeelt. De auteurs stelden het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) vast op 20 punten, maar hadden geen referentie. 

Secundaire uitkomsten inbegrepen:

• Tijd om terug te keren naar sport
• Herhalingspercentage van lage rugpijn in het volgende jaar, gedefinieerd als het zoeken van medische behandeling.
• Genezing op MRI na 3 maanden.
• Door de patiënt gerapporteerde resultaten op depressieve symptomen, bewegingsangst en kwaliteit van leven
• Atrofie van de lumbale multifidusspieren, gemeten door het meten van de dwarsdoorsnede bij L4-L5.

Resultaten

Aan het onderzoek namen 64 adolescenten deel die leden aan lage rugpijn als gevolg van actieve lumbale spondylolyse. Dertig werden gerandomiseerd naar de onmiddellijke fysiotherapiegroep en 34 naar de "rust vóór fysiotherapie"-groep. De groepen waren goed uitgebalanceerd op baseline, met vergelijkbare kenmerken tussen de groepen. 

Bij baseline was er geen significant verschil tussen de groepen in de primaire uitkomstmaat. Degenen in de onmiddellijke groep begonnen met fysiotherapie op een mediaan van 6 dagen (interkwartielbereik (IQR): 4-7 dagen). De "rust vóór fysiotherapie"-groep begon pas met de behandeling toen de klachten afnamen, en dit was op een mediaan van 28 dagen (IQR: 21-39 dagen).

Na één maand waren de deelnemers in de groep met onmiddellijke fysiotherapie 32 punten vooruitgegaan, vergeleken met 15 punten in de "rust-voor"-groep. Dit resulteerde in een significant verschil tussen de groepen van -21 punten, in het voordeel van de onmiddellijke fysiotherapiegroep. Het 95% betrouwbaarheidsinterval varieerde van -30 tot -12 punten.

Tegen de derde maand bereikten de deelnemers in de directe groep en de "rust voor fysiotherapie" groep vergelijkbare resultaten op het primaire resultaat. Het verschil tussen de groepen was -5 (95% CI:-11 tot 1) in het voordeel van de directe groep, maar dit verschil was niet statistisch significant. Hetzelfde werd waargenomen voor de primaire uitkomst na 12 maanden. 

Questions and thoughts

De huidige studie toonde aan dat vroeg beginnen met fysiotherapie bij actieve lumbale spondylolyse bij adolescenten niet gevreesd moet worden. De secundaire uitkomsten ondersteunden de bevindingen van de primaire analyse:

• Uit de resultaten over de tijd tot terugkeer naar sport bleek dat de deelnemers in de groep met onmiddellijke fysiotherapie 38 dagen eerder terugkeerden dan de deelnemers in de groep met "rust voor". De deelnemers in de directe groep keerden mediaan 74 dagen terug, vergeleken met een mediaan van 112 dagen in de "rust voor" groep. De Kaplan-Meier-plot toont het verschil in het voordeel van de onmiddellijke fysiotherapiegroep.

• Het recidiefpercentage van lage rugpijn in het volgende jaar was in het voordeel van de directe groep, die minder recidieven had. Eén deelnemer (3%) uit deze groep zocht verdere medische zorg voor lage rugpijn, vergeleken met 10 adolescenten (29%) in de "rust voor fysiotherapie"-groep. 
• De genezing werd onderzocht bij 53 van de 64 geïncludeerde adolescenten bij wie na drie maanden een MRI werd gemaakt. Bij 41 (77%) van de 53 deelnemers werd significante genezing waargenomen. In de onmiddellijke fysiotherapiegroep bereikte 84% deze significante genezing, vergeleken met 71% in de "rust vóór fysiotherapie"-groep. Er was geen verschil in botgenezing op MRI.
• Atrofie van de lumbale multifidusspier, gemeten door het meten van de dwarsdoorsnede bij L4-L5, toonde aan dat deze met 7% (1,5 cm2) toenam in de groep met onmiddellijke fysiotherapie, terwijl deze met 1,4% (0,20 cm2) afnam in de groep met "rust vóór fysiotherapie", wat leidde tot een verschil tussen de groepen van 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 tot 3,2 cm2).
• Patiëntgerapporteerde uitkomsten over depressieve symptomen, bewegingsangst en kwaliteit van leven toonden aan dat er geen significante verschillen waren tussen de groepen in het onderzoek.

In 2022 publiceerden we nog een onderzoek waarin een testbatterij werd geëvalueerd op zijn diagnostische vermogen bij het identificeren van actieve lumbale spondylolyse. 

Talk nerdy to me

De studie gebruikte twee uitkomsten waarvoor geen MCID werd gegeven. Als secundaire uitkomst beperkt het ontbreken van een MCID voor de dwarsdoorsnede de bevindingen misschien niet echt, maar voor de primaire uitkomst is het ontbreken van een dergelijke klinische interpretatie van de belangrijke verschillen problematischer. De auteurs stelden een verschil van 20 punten voor op de 0-100 MFS, maar gaven geen referentie om dit te ondersteunen. 

Een andere beperking die we tegenkwamen bij het beoordelen van de studie was de duidelijke onderverdeling die de auteurs maakten tussen botgenezingsresultaten op MRI en significante genezing. In de paper staat letterlijk: "Na 3 maanden vertoonden 41 (77%) van alle deelnemers met beeldmateriaal significante genezing op MRI (onmiddellijke PT=84%, rust voor PT=71%), vijf (9%) toonden geen verandering (onmiddellijke PT=8%, rust voor PT=10%) en zeven (13%) waren verslechterd (onmiddellijke PT=8%, rust voor PT=18%). Benige genezing op MRI toonde geen significante verschillen tussen groepen (p=0,30)." 

Waarom de onderverdeling tussen genezing en botgenezing? 

De tekst van de studie gebruikt de termen "significante genezing en "botgenezing op MRI" om hetzelfde algemene resultaat te beschrijven - de genezing van het spondylolysis stressletsel zoals gezien op de 3 maanden MRI - maar met een klein verschil in context:

• "Significante genezing": Deze term wordt gebruikt om de waargenomen percentages van verbetering voor elke groep. De radioloog, die blind was voor de groepstoewijzing, vergeleek de MRI van 3 maanden met de MRI van de uitgangswaarde voor veranderingen in de laesie en het bijbehorende oedeem. Op basis van deze vergelijking werden de laesies geclassificeerd als genezen, niet veranderd of verslechterd, wat resulteerde in de waargenomen percentages "significante genezing" voor elke groep. De waargenomen percentages significante genezing waren 84% voor de groep met onmiddellijke PT en 71% voor de groep met rust vóór PT. 
• Benige genezing op MRI: Deze term verwijst naar de statistische vergelijking van het genezingsresultaat tussen de twee groepen. Hoewel de waargenomen percentages significante genezing verschilden (84% vs. 71%), toonde de statistische test aan dat dit verschil niet significant was (p=0,30). 71%), toonde de statistische test aan dat dit verschil niet significant (p=0.30).
• Als zodanig is het gebruik van de formulering "significante genezing" een misleidende verklaring of op zijn minst een taalkundige valstrik. In wezen is er geen verschil in het onderliggende resultaat dat gemeten wordt; het verschil zit in de manier waarop de resultaten gerapporteerd worden:

• De ruwe beschrijvende percentages zijn gelabeld als "significante genezing".
• De inferentiële statistische test die deze percentages tussen de groepen vergelijkt, wordt aangeduid als "Benige genezing op MRI" en was niet significant. 
• Voor de duidelijkheid: beide groepen bereikten een goede genezingskans binnen 3 maanden. Waarschijnlijk, als de MRI eerder was gemaakt, had deze verschillen aan het licht kunnen brengen, maar dat is louter speculatie. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Voor MRI-geïdentificeerde actieve lumbale spondylolyse bij adolescenten lijkt relatieve rust achterhaald. Deze RCT toonde aan dat het direct starten met fysiotherapie functioneel herstel en terugkeer naar sport kan versnellen en de doorsnede van de multifidusspieren kan verbeteren. Tegelijkertijd had het geen invloed op de genezingspercentages van de pars interarticularis stressfractuur, gezien de goede resultaten in beide groepen. 

Referentie

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Onmiddellijke fysiotherapie is gunstig voor adolescente atleten met actieve lumbale spondylolyse: een gerandomiseerde multicentrische trial. Br J Sports Med. 2026 jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.