Inleiding

De diagnose van achillestendinopathie berust van oudsher op pathoanatomische bevindingen, waaronder beeldvorming en histologie, naast gevalideerd lichamelijk onderzoek en klinische tests. Structurele peesafwijkingen correleren echter niet altijd met pijn, wat vragen oproept over de geldigheid van een puur op weefsel gebaseerde diagnostische benadering. Ondanks de voortdurende bekendheid van dit model onder clinici en onderzoekers, blijft er behoefte bestaan aan het standaardiseren van beoordelingscriteria voor pijn achter de enkel - met name om tendinopathie te onderscheiden van andere aandoeningen en om gevallen te identificeren die medische interventie vereisen.

Deze Delphi consensusstudie had als doel overeenstemming te bereiken tussen experts over drie kritieke aspecten van de diagnose van achillestendinopathie:

• Belangrijkste diagnostische criteria - Definiëren van essentiële klinische kenmerken,
• Differentiële diagnoses - Onderscheid maken tussen tendinopathie en andere oorzaken van pijn achter de enkel,
• Rode vlaggen' - Tekenen herkennen die verdere medische evaluatie rechtvaardigen.

Methoden

Laten we eerst definiëren wat een Delphi consensusstudie is. Een Delphi-studie is een gestructureerde methode die wordt gebruikt om meningen van experts te verzamelen en consensus te bereiken over een onderwerp wanneer definitief bewijs ontbreekt. Het is vooral nuttig in de gezondheidszorg voor het ontwikkelen van richtlijnen, behandelprotocollen of het definiëren van best practices.

Onderzoekers voerden een online Delphi-enquête uit met vier discussierondes gericht op diagnostische domeinen, differentiële diagnoses en aandoeningen die medische aandacht vereisen bij achillestendinopathie. Zorgprofessionals met klinische of onderzoeksexpertise op het gebied van achillestendinopathie werden via verschillende kanalen geworven: Internationale Olympische Comités, de database van Expertscape en sneeuwbalsteekproeven. Hoewel ze streefden naar 50-60 deelnemers, gaven ze prioriteit aan een diverse vertegenwoordiging van mannen en vrouwen, professionele disciplines en geografische regio's. Omdat dit onderzoek zich richtte op diagnostische criteria waarvoor klinische expertise nodig was, wierven ze uitsluitend zorgprofessionals en onderzoekers aan zonder betrokkenheid van patiënten.

Fase 1: vaststellen van diagnostische domeinen en criteria, differentiaaldiagnostische aandoeningen en aandoeningen die meer medische aandacht nodig hebben

Diagnostische domeinen waren brede categorieën (bijv. pijnanamnese of klinische tests), terwijl diagnostische criteria specifieke details binnen die domeinen waren (bijv. geleidelijk begin van de pijn of tederheid in het midden van de pees).

Onderzoekers identificeerden diagnostische categorieën (bijv. pijnpatronen) en specifieke onderzoekscriteria (bijv. pijnlijke plekken) uit gepubliceerde overzichten van de achillespees, terwijl ze differentiële diagnoses en rode vlaggen uit richtlijnen samenstelden. Experts kunnen tijdens de eerste rondes aanvullende items voorstellen.

Fase 2: enquêtevragen genereren

Deelnemers beoordeelden het belang van elk diagnostisch domeinelement voor midportionale, insertionele of beide peessubtypes. Ze kregen diagnostische domeinen voorgelegd en werden gevraagd om het belang van achillestendinopathie te beoordelen aan de hand van vijf antwoordopties: relevantie voor midportionele tendinopathie, insertionele tendinopathie, beide, geen van beide of niet zeker (waarbij de optie "niet zeker" in de laatste ronde werd verwijderd volgens de Delphi-methodologie). In vijf enquêterondes verfijnden ze geleidelijk de criteria door middel van gestructureerd stemmen en open feedback, waarbij het gebruik van beeldvorming specifiek ter discussie stond (bijv. "Sluit normale beeldvorming tendinopathie uit?").

Vragen over differentiële diagnose en aandoeningen die verdere medische aandacht vereisen

Deelnemers evalueerden of elke voorgestelde conditie moest dienen als: (1) een differentiaaldiagnose voor achillestendinopathie, of (2) een medische verwijsindicator. Ze specificeerden de relevantie voor midportionale, insertionele of beide peessubtypes met gestructureerde antwoorden ("ja/nee/onzeker"), waarbij "onzeker" in de laatste ronde werd verwijderd. In latere rondes (3-5) gaven experts open-tekstdetails over: (a) klinische scenario's die het overwegen van deze aandoeningen rechtvaardigen en (b) specifieke diagnostische methoden (anamnese, onderzoeken, beeldvorming) om ze te identificeren.

Fase 3: de vijf enquêterondes

Items waarover 70% overeenstemming werd bereikt, werden vroegtijdig vergrendeld, terwijl de resterende elementen verder werden besproken. In de laatste rondes werden resterende onopgeloste punten behandeld en werd de nadruk gelegd op praktische toepassing - wanneer en hoe complicerende factoren precies te identificeren via anamnese, onderzoek of beeldvorming.

Gegevensanalyse

De kenmerken en antwoorden van de deelnemers werden beschrijvend geanalyseerd met behulp van frequenties en percentages met IBM SPSS Statistics (v29). Voor kwalitatieve gegevens uit open-tekst antwoorden voerden de onderzoekers een inductieve inhoudsanalyse uit. Differentiaaldiagnose en medische verwijssuggesties werden aanvullend geanalyseerd door middel van deductieve codering in vier vooraf gedefinieerde categorieën: voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, beeldvorming en overige.

Het coderingsproces verliep in drie fasen:

1. Voorbereiding: Antwoorden samenstellen in Excel
2. Organisatie: Onafhankelijke codering door twee onderzoekers (PM/VK/JB) met kruisverificatie
3. Rapportage: Gecategoriseerde resultaten presenteren met representatieve citaten

Resultaten

Deelnemers

Van de 59 uitgenodigde experts namen er 52 (88%) deel aan minstens één stemronde, met volledige aanwezigheid in ronde 1, 4 en 5. Het cohort bestond uit een gelijke vertegenwoordiging van mannen en vrouwen, voornamelijk fysiotherapeuten (48%), specialisten in sportgeneeskunde (17%) en orthopedisch chirurgen (13%), met gemiddeld 21 jaar ervaring in de behandeling van achillestendinopathieën. Een kleine uitval in ronde 2 (n=51) en 3 (n=48) was het gevolg van roosterconflicten.

Diagnostische domeinen en criteria

Over zeven diagnostische domeinen werd consensus bereikt (>70% overeenstemming) als essentieel voor de diagnose van achillestendinopathie: pijnlocatie, pijn tijdens activiteit, pijnprovocerende klinische tests en gevoeligheid bij palpatie. Zelfgerapporteerde functie, ochtendpijn of stijfheid en pijnpatronen werden daarentegen uitgesloten als niet-essentiële criteria. Daarnaast werden vier domeinen - locatie van de stijfheid, pijngedrag, pijn in rust of na inactiviteit en speciale tests - expliciet niet aanbevolen voor diagnostisch gebruik.

Gebruik van beeldvorming voor de diagnose van achillestendinopathie

Hoewel beeldvorming >70% consensus kreeg voor opname in de diagnose van achillestendinopathie, werd het niet essentieel geacht. Er ontstonden belangrijke meningsverschillen over de vraag of normale beeldvorming tendinopathie betrouwbaar uitsluit. Voorstanders voerden aan dat symptomatische gevallen met normale beeldvorming "uitzonderlijk zeldzaam" zijn, wat wijst op een sterke correlatie tussen kliniek en beeldvorming. Tegenstanders beweerden dat valse negatieven het gevolg kunnen zijn van: (1) beperkingen in de gevoeligheid van de modaliteit, (2) vroege ziektestadia of (3) inconsistente definities van "normale" beeldvorming van pezen.

Differentiële diagnose

Vijftien differentiële diagnoses bereikten >70% expertconsensus, gecategoriseerd naar pathoanatomische locatie. Differentiële diagnoses worden gepresenteerd in tabel 4.

Aandoeningen die verdere medische aandacht vereisen

Deskundigen waren het erover eens (≥70% consensus) dat de volgende zes aandoeningen uitgesloten moeten worden tijdens de beoordeling van alle gevallen van achillestendinopathie. Diagnoses die verder medisch onderzoek vereisen, staan in Tabel 5.

Om te screenen op aandoeningen die meer medische aandacht nodig hebben, gebruikten experts het vaakst medische voorgeschiedenis (familie, medicijnen, obesitas) en bloedonderzoek. Beeldvorming was voorbehouden aan vermoedelijke achillesrupturen (US/MRI).

Wanneer differentiële aandoeningen en aandoeningen die verder medisch onderzoek vereisen te overwegen.

Experts raadden aan om de differentiële diagnoses uit te breiden bij onduidelijke gevallen of een slechte respons op de behandeling, door de nadruk te leggen op een grondige anamnese (medicatie, familiegeschiedenis) en risicospecifieke beoordelingen (bijv. insufficiëntiefracturen bij postmenopauzale vrouwen, de ziekte van Sever bij kinderen). Tabel 6 geeft aanvullende beoordelingscriteria voor differentiële diagnoses die medische aandacht vereisen.

Questions and thoughts

Hoewel deze Delphi-consensus geen lumbale radiculopathie vaststelde als formele differentiaaldiagnose voor achillestendinopathie (tabel 4), moeten clinici alert blijven op de mogelijke bijdrage aan achillespeesklachten. Er is steeds meer bewijs dat disfunctie van de lumbale wervelkolom vaak pijn naar de onderste extremiteit verwijst. Gezien de verschillende behandeltrajecten en de doorgaans snellere progressie van lumbaal gerelateerde pijn in vergelijking met lokale tendinopathie, kan het klinisch gerechtvaardigd zijn om neurologische screening uit te voeren, inclusief beoordeling van de wervelkolom, neurodynamische testen en repetitieve bewegingstesten voor refractaire gevallen.

Deze studie richtte zich voornamelijk op pathoanatomische diagnostische criteria, die inherent de nadruk leggen op nociceptieve pijnmechanismen. Het ontbreken van discussie over bijdragen van het centrale zenuwstelsel is echter een kritieke leemte, vooral voor gevallen van chronische tendinopathie. Centrale sensitisatie - een onaangepaste versterking van neurale signalen - kan de oorzaak zijn van aanhoudende pijn bij sommige patiënten, zelfs na weefselgenezing.

Talk nerdy to me

Kwantitatieve gegevens, waaronder kenmerken van deelnemers en antwoorden op de enquête, werden beschrijvend geanalyseerd met IBM SPSS Statistics (v29), waarbij de resultaten werden gerapporteerd als frequenties en percentages. Voor kwalitatieve gegevens uit open-tekst antwoorden gebruikten de onderzoekers twee complementaire analytische benaderingen.

Inductieve inhoudsanalyse werd gebruikt om de ongestructureerde tekstantwoorden te synthetiseren. Deze verkennende methode bestond uit het systematisch bekijken van de opmerkingen van deelnemers om natuurlijk opkomende thema's te identificeren, die vervolgens werden gegroepeerd in subcategorieën en bredere categorieën. Door de inductieve aanpak konden thema's organisch uit de gegevens ontstaan zonder te worden beperkt door vooraf bepaalde kaders, wat inzicht gaf in de ongedwongen perspectieven van de experts.

Voor de analyse van differentiële diagnoses en aandoeningen die medische aandacht nodig hadden, pasten de onderzoekers deductieve codering toe met behulp van een vooraf gedefinieerd klinisch kader. De antwoorden werden gecategoriseerd in: (1) anamnese, (2) lichamelijk onderzoek, (3) beeldvorming en (4) overige. Deze gestructureerde aanpak zorgde voor een consistente classificatie van klinisch relevante screeningspraktijken. Het coderingsproces volgde drie rigoureuze fasen: voorbereiding (gegevenscompilatie in Excel), organisatie (dubbele onafhankelijke codering door onderzoekers met verificatie) en rapportage (presentatie van gecategoriseerde resultaten met representatieve citaten).

Om methodologische nauwkeurigheid te garanderen verdiepten de codeurs zich in de gegevens door ze herhaaldelijk te bekijken en reflectieve discussies te voeren. Slechts één analist nam deel aan de Delphi stemming om de analytische onafhankelijkheid te behouden en mogelijke vertekening in de kwalitatieve interpretatie te minimaliseren. Deze combinatie van inductieve en deductieve methoden leverde zowel verkennende inzichten als gestandaardiseerde klinische classificaties op.

Take home messages

1. Veiligheid voor alles: Screening en rode vlaggen

• Beoordeel altijd op rode vlaggen (bijv. systemische aandoeningen, infecties, breuken) aan de hand van een continuüm van zorg.
• Screen op lumbale verwezen pijn en evalueer symptoommodulatiepatronen (bijv. mechanische vs. aanhoudende pijn).

2. Diagnostische kerncriteria (Consensus van deskundigen) Vier belangrijke bevindingen ondersteunen de diagnose achillestendinopathie:

• Locatie van de pijn (midportioneel of insertioneel)
• Pijn tijdens/na activiteit
• Positieve provocatietests (bijv. belasting van de pees reproduceert pijn)
• Plaatselijke gevoeligheid bij palpatie

3. Gericht gebruik van beeldvorming

Reserveer klinische beeldvorming (US/MRI) voor:

• Atypische presentaties (slechte respons op behandeling)
• Structurele veranderingen monitoren (bijv. scheurprogressie, genezing)

4. Omgaan met non-responders

Als de vooruitgang stokt, breid de beoordeling dan uit naar:

• Rode vlaggen (gemiste diagnoses) opnieuw evalueren
• Beoordeel centrale sensitisatie (bijv. allodynie, wijdverspreide gevoeligheid)
• Biopsychosociale factoren aanpakken (bijv. omgaan met belasting, angstvermijding, metabolische gezondheid)

Gebruik voor de behandeling van achillestendinopathie strategieën voor het belasten van de achillespees als eerstelijns aanpak.

• Dit blogartikel gaat dieper in op de revalidatie van achillespeestendinopathie.
• Dit overzichtsartikel biedt op bewijs gebaseerde inzichten over de progressie van achillespeesoefeningen.

Referentie

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostische domeinen, differentiële diagnose en aandoeningen die verdere medische aandacht vereisen die belangrijk worden geacht bij de beoordeling voor achilles tendinopathie: een Delphi consensusstudieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 april 2025.