Inleiding

De gluteus medius- en gluteus minimusspieren zijn belangrijk voor de functie van heupabductie en voor een efficiënte gang. Scheuren van hun pezen worden steeds vaker gezien als een bijdrage aan laterale heuppijn en functionele beperkingen, zoals een Trendelenburg-gang. Hoewel de functie ernstig verstoord kan raken—waardoor een operatie nodig is om de beschadigde pezen te herstellen—ontbreekt in de literatuur objectieve en betrouwbare data over de sterkte van de heupabductoren vóór en na chirurgische ingrepen. De meeste rapporten steunden op subjectieve graderingssystemen, zoals de MRC-schaal, wat de reproduceerbaarheid beperkt. Daarnaast is het, hoewel chirurgisch herstel gericht is op het herstellen van de peesintegriteit, onduidelijk of dit ook leidt tot een klinisch relevante functionele spierherstel en of de ernst van de scheur van invloed is op de uitkomsten. Deze studie vult deze lacunes door objectieve, dynamometer-gemeten sterktegegevens te presenteren van vóór en 1 jaar na chirurgische reconstructie. Als secundair doel worden functionele uitkomsten en prognostische factoren onderzocht.

Methoden

Er is een prospectieve cohortstudie uitgevoerd, in overeenstemming met de STROBE-richtlijnen, tussen 2018 en 2023. Deelnemers van het vrouwelijke geslacht met MRI-bevestigde gluteale peesrupturen werden gevolgd van vóór hun operatie (baseline) tot 12 maanden na de operatie. Gluteus medius-peesscheuren, al dan niet met een scheur van de gluteus minimus, kwamen in aanmerking. Vrouwen met geïsoleerde gluteus minimus-peesscheuren werden uitgesloten van de studie. Alleen deelnemers die een open chirurgische peesreconstructie ondergingen, werden opgenomen; er is dus geen extra chirurgie uitgevoerd naast de peesreconstructie. Er werden vierentwintig gezonde vrouwen opgenomen als controlegroep, op leeftijd gematcht.

Chirurgische ingreep

De operatie werd uitgevoerd met een open reparatie via een directe laterale benadering. De peesrupturen werden anatomisch gerepareerd door middel van botankers. De chirurgen classificeerden de rupturen tijdens de operatie met behulp van de Horsens-classificatie in rupturen met volledige dikte en rupturen met partiële dikte.

Postoperatieve revalidatie

Fase 1 (0–6 weken):

Ontslag uit het ziekenhuis vond doorgaans plaats op de dag van de operatie. De patiënten kregen toestemming om in de eerste 6 weken te gaan lopen met 20 kg partiële belastbaarheid, met behulp van krukken. Actieve abductie of adductie was niet toegestaan. Gedurende deze eerste 6 weken voerde de patiënt thuis oefeningen uit zonder (volledige) belasting, ter controle van oedeem en voor lichte activatie. 

Fase 2 (6–12 weken):

Tijdens deze tweede fase werd de overgang naar volledige belastbaarheid geleidelijk bereikt, toen het looppatroon genormaliseerd werd. De revalidatie werd uitbesteed door de plaatselijke fysiotherapiepraktijk van de patiënt, volgens een protocol dat werd voorgeschreven en gecontroleerd door een gespecialiseerde fysiotherapeut uit het chirurgische centrum. In deze fase waren de opbouw van de belastingen persoonlijker en werd dit begeleid door een lokale fysiotherapeut.

Fase 3 (+12 weken):

Vanaf 12 weken werd de revalidatie grotendeels zelfgestuurd uitgevoerd, waarbij er tot de follow-up na 1 jaar geen sprake was van gestructureerde fysiotherapiesupervisie.

Uitkomstmaten

1. De maximale isometrische abductiekracht van de heup werd gemeten met een hand-held dynamometer volgens een gestandaardiseerd protocol (Kemp et al. 2013). Er werden drie pogingen uitgevoerd, waarbij de beste registratie werd gebruikt. Gestandaardiseerde markeringen zorgden voor een consistente plaatsing van de dynamometer en voor het meten van de momentarm. De lengte van de momentarm werd gemeten van de rotatie-as van het gewricht tot het punt waarop de krachttransducer werd aangebracht voor elke test. Voor de abductiekracht van de heup werd de krachttransducer distaal op het laterale onderbeen geplaatst, 5 cm proximaal van de laterale malleolus, waarbij de momentarm werd gemeten van de grotere trochanter tot dit punt. Voor elke test werd het koppel berekend door de kracht te vermenigvuldigen (gemeten in Newton (N)) met de lengte van de momentarm (gemeten in meters (m)); vervolgens werden de gegevens genormaliseerd voor lichaamsgewicht (gemeten in kilogrammen (kg)) om de waarde uit te drukken in Nm/kg. Alle tests werden bilateraal uitgevoerd. De minimal clinically important difference werd niet specifiek genoemd. 
2. De Limb Symmetry Index (LSI) werd berekend op basis van absolute krachtmetingen tijdens de isometrische test. De krachttsterkte van het aangedane been werd gedeeld door de kracht van het contralaterale been en vermenigvuldigd met 100.
3. Het Trendelenburgteken werd uitgevoerd om de functie van de heupabductoren te beoordelen. De patiënt stond 30 seconden op één been. De beoordelaar, die achter de patiënt stond, plaatste zijn handen op de cristae iliacae om te letten op een bekkenzakkings-/bekkendrop aan beide zijden. Een positieve test bestond uit een bekkenzakkings-/bekkendrop aan de contralaterale zijde, onder de horizontale lijn tussen beide cristae iliacae.
4. Door patiënten gerapporteerde uitkomsten werden meegenomen
   • Gemiddelde laterale heupklachten (NRS) gedurende de laatste 14 dagen in rust, tijdens activiteiten van het dagelijks leven en bij de ergste pijn.
   • Heupfunctie, gemeten met de Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Resultaten

Er werden zesendertig patiënten en 24 gezonde controles meegenomen. 

Uit data van krachtmetingen bleek dat patiënten 1 jaar na reconstructie van de gluteale pees hun maximale heupabductiekracht aan de geopereerde zijde hadden verhoogd.

De auteurs stelden vast dat 61% van de patiënten na 1 jaar na de operatie binnen het 95% referentie-interval voor maximale abductiekracht viel. 

Daarnaast gaven ze aan dat 69% van de patiënten na 1 jaar follow-up het gezonde referentieniveau voor symmetrie in abductiekracht bereikte.

Bij het nader bekijken van patiënten met een partiële versus een volledige ruptuur van de gluteale pees rapporteerden de auteurs een “tendens dat patiënten met een volledige ruptuur minder kracht hadden dan patiënten met een partiële ruptuur.” Toch gaat het om een niet-significant resultaat. Wel rapporteerden ze dat 73% van de patiënten met een partiële ruptuur de gezonde referentiewaarden voor heupabductiekracht bereikte, tegenover slechts 46% bij patiënten met een volledige ruptuur.

Bij het beoordelen van het verband tussen krachtherstel en functie, zoals gemeten met de Trendelenburg-test, werd opgemerkt dat mensen met een positieve Trendelenburg-test bij de follow-up na 1 jaar een significant lagere maximale heupabductiekracht hadden dan mensen met een negatieve test (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Questions and thoughts

De gegevens die we uit deze prospectieve cohortstudie verkrijgen, kunnen helpen bij het onderbouwen van ons prognose na de operatie en bevatten belangrijke informatie over welke waarden voor spierkracht als normaal of pathologisch kunnen worden beschouwd. We kunnen ook de verwachte tijdlijnen voor spierkrachtherstel afleiden uit dit soort studies, met name wanneer onze patiënt vergelijkbare kenmerken heeft als die in deze cohortstudie. Hoewel er geen significant verschil was in spierkrachtherstel tussen deelnemers met gedeeltelijke- versus volledige-dikte scheuren van de gluteale pezen na reconstructie, kan het herstel van de functie van heupabductie bij sommige patiënten iets langzamer verlopen. De auteurs beschrijven een “tendens” waarbij volledige-dikte scheuren van de gluteale pezen langzamer lijken te herstellen wat betreft de krachtoutput na chirurgische reconstructie. In de figuur 3 is dit ook terug te zien: mensen met een partiële scheur lijken sneller richting de door de auteurs gedefinieerde 95%-referentiezone te bewegen, die zij beschrijven als “normale kracht”-waarden. Degenen met een volledige-dikte scheur van de gluteale pees lijken daarentegen pas rond 1 jaar postoperatief in de buurt van deze referentiezone te komen. Kortom, deze informatie helpt ons om patiëntverwachtingen bij te sturen, de prognose te onderbouwen en realistische langetermijndoelen te stellen.

De auteurs rapporteerden de isometrische kracht in Nm/kg om de uitkomsten te standaardiseren op basis van de momentarmlengte en het lichaamsgewicht van de deelnemer. Hoewel het een goede zaak is om uitkomsten te standaardiseren voor een correcte vergelijking tussen personen, uit niet alle krachtmeetinstrumenten de kracht op dezelfde manier. Hoe weten we dan of onze patiënten vergelijkbaar zijn met deze referentiewaarden? 

Omdat de studie sterkte uitdrukte als koppel genormaliseerd naar lichaamsmassa, moeten krachtwaarden van andere dynamometers eerst worden omgerekend naar newton, vervolgens worden vermenigvuldigd met de momentarm van de patiënt, en daarna worden gedeeld door de lichaamsmassa. Ruwe krachtwaarden die in kilogrammen zijn uitgedrukt, zijn dus niet direct met elkaar te vergelijken, tenzij dezelfde testpositie, plaatsing van de dynamometer en berekening van de momentarm worden gebruikt.

Hieronder staat een manier om de krachtuitkomsten om te rekenen naar andere eenheden.

Talk nerdy to me

De krachtgegevens van de gezonde controlegroep werden gebruikt om een referentiegrens voor maximale heupabductiekracht vast te stellen. De auteurs stelden de ondergrens van het gezonde referentie-interval vast als het 5e percentiel van de verdeling binnen de gezonde controlegroep. Dat betekent dat dit de waarde is waaronder in de controlegroep slechts 5% van de gezonde personen viel. Voor heupabductiekracht was die drempel 0,624 Nm/kg. Daarom werden patiënten die 0,624 Nm/kg haalden of overschreden ingedeeld als binnen het gezonde referentie-interval, terwijl patiënten die onder deze waarde bleven de ondergrens van de gezonde referentiewaarden niet haalden. Deze drempel moet je echter niet interpreteren als volledige herstelstatus of als gemiddelde normale kracht; het gaat alleen om de laagste ondergrens van de gezonde referentiewaarden.

Het is de vraag of je een vraagteken mag zetten bij waarom juist de 5e percentielwaarde is gekozen. En dat komt vooral doordat de auteurs vervolgens de percentages berekenden van de patiënten boven deze drempel en van degenen die normale symmetrie in de ledematen haalden. Ten eerste: dit referentiekader is gebaseerd op slechts 24 gezonde vrouwen, dus het is eigenlijk een erg kleine steekproef om een drempel te bepalen die geldt voor een hele populatie. Maar belangrijker nog: beschouw jij jezelf als hersteld als je slechts rond het 5e percentiel zit? Dat denk ik niet, dus waarom stellen we zo’n lage grenswaarde voor patiënten? Het 5e percentiel staat voor de ondergrens van gezonde referentiewaarden, niet voor typische of volledige herstelwaarden. Mensen op dit niveau zijn nog steeds gezond, maar duidelijk beneden gemiddeld.

Dit is niet zomaar semantiek; het verandert de hele interpretatie, omdat een lage drempel voor “normale waarden” de indruk van herstel-succes opblaast. Zeggen “61% haalde normaal” klinkt geruststellend, maar in werkelijkheid kunnen veel van die patiënten nog steeds zwakker zijn dan gemiddelde, gezonde personen. Een nauwkeurigere interpretatie is dus dat 61% van de patiënten de laagste acceptabele grens van gezonde heupabductiekracht heeft gehaald—niet per se gemiddelde, optimale of volledige functionele kracht. Dit onderscheid is klinisch belangrijk, vooral omdat de mediane heupabductiekracht van de gezonde controlegroep 0,92 Nm/kg was, terwijl de drempel van het 5e percentiel slechts 0,624 Nm/kg bedroeg.

Daaruit blijkt dat veel patiënten genoeg vooruitgang boekten om een minimale gezonde referentiedrempel te halen, maar mogelijk niet genoeg om weer terug te keren naar typische gezonde spierkracht. Dat is vooral van belang bij het vaststellen van revalidatiedoelen, omdat het stoppen met revalidatie zodra een patiënt de 5e percentielgrens passeert, resterende krachttekorten die klinisch relevant zijn onbesproken kan laten.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze prospectieve longitudinale cohortstudie geeft inzicht in de herstelpatronen van de functie van de heupabductoren na reconstructie van de gluteale pees, van baseline tot 1 jaar na de operatie. Gegevens van patiënten die gepland stonden voor partiële of volledige reparatie van de gescheurde m. gluteus medius (met of zonder gelijktijdige scheur van de pees van de m. gluteus minimus) werden vergeleken met gezonde, leeftijdsgematchte controles om hersteltermijnen voor kracht te bepalen. Een belangrijke beperking is de minimumdrempel die is ingesteld om weer “normale” kracht te bereiken. De auteurs leggen die drempel vast op het 5e percentiel van de krachtsgegevens van de gezonde controlegroep. Hoewel dit een goede manier is om een doel te formuleren, kan het 5e percentiel niet worden gezien als “normaal”. Het moet eerder worden beschouwd als de laagste acceptabele ondergrens van wat nog als normaal geldt, en het interpreteren ervan als volledig herstel kan leiden tot het overschatten van de uitkomsten bij patiënten.

Referentie

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Heupabductorfunctie 1 jaar na open chirurgische reconstructie van de insertie van de gluteale pees. JOSPT Open, 3(3), 302–309.