Patellofemoraal pijnsyndroom | Diagnose en behandeling voor fysiotherapeuten
Patellofemoraal pijnsyndroom | Diagnose en behandeling voor fysiotherapeuten
Het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) verwijst meestal naar pijn in de voorste knie die meestal optreedt bij activiteiten zoals hardlopen, hurken of op en neer lopen. Het moet echter worden gezien als een uitsluitingsdiagnose, wat betekent dat de diagnose wordt gesteld nadat alle andere mogelijke aandoeningen zijn uitgesloten, zoals meniscus-, ligament- of intra-articulaire pathologieën (Crossley et al. 2016).
Eén hypothese is een abnormale uitlijning van het patellofemorale gewricht en de morfologie van de trochleaire groef. Bijgevolg kan de knieschijf niet soepel op en neer bewegen, wat na verloop van tijd irritatie van de gewrichtsoppervlakken kan veroorzaken en nociceptie oproept (Crossley et al. 2016).
Ten tweede, spierzwakte van de quadriceps(Lankhorst et al. 2012) en bilspieren (Rathleff et al. 2014) worden beschouwd als potentiële risicofactoren voor PFPS. Patiënten met PFPS vertoonden 6-12 % minder kracht dan hun gezonde controles. Aangenomen wordt dat gebrekkige kracht en functie in de quadriceps van invloed zijn op hoe de patella in de trochlea loopt en hoe de belasting over het patellofemorale gewricht wordt verdeeld(Willy et al. 2016).
Zwakke bilspieren daarentegen kunnen de beenas veranderen als het femur een meer naar binnen geroteerde positie aanneemt ten opzichte van de tibia, waardoor de soepele beweging van de patella in de trochlea van het femur wordt belemmerd (Willson et al. 2008, Powers 2010).
De biomechanica van PFPS is echter in twijfel getrokken. Een systematische review van prospectieve voorspellers door Pappas et al. (2012) vond geen significant verband in veel van de voorgestelde antropometrische variabelen. Voorts vond Noehren (2007) geen verschil in interne femorale rotatie in een prospectief cohort van lopers die later PFPS ontwikkelden, vergeleken met degenen die dat niet deden.
Dus hoewel het biomechanische verband misschien niet zo duidelijk is, kan het bovenstaande in combinatie met een drastische toename van de belasting (intensiteit, frequentie, duur) uiteindelijk tot symptomen leiden.
Epidemiologie
Pijn in de voorste knie is een van de meest voorkomende problemen in de eerstelijnszorg. Tot op heden bestaan er echter geen rapporten over de werkelijke incidentie van PFPS onder deze populatie(Rothermich et al. 2015). Bij jonge adolescenten hebben studies een prevalentie van 7-28% en een incidentie van 9,2% aangetoond(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Studies over PFPS bij militairen meldden een jaarlijkse incidentie van 3,8% bij mannen en 6,5% bij vrouwelijke rekruten, met een prevalentie van 12% bij mannen en 15% bij vrouwen(Boling et al. 2010). Typisch voor de praktijk is een jonge vrouwelijke patiënt die aan hardlopen doet(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).
Klinisch beeld en onderzoek
Zoals in de inleiding gezegd, beschrijven patiënten met PFPS meestal een doffe/achy pijn rond of achter de knieschijf, die verergert bij ten minste één gewichtdragende activiteit zoals hurken, traplopen, joggen/lopen, huppelen of springen.
Extra, maar niet noodzakelijk vereist zijn:
- Crepitus of knarsend gevoel van het patellofemorale gewricht tijdens flexiebewegingen van de knie.
- Tederheid bij palpatie van het patellaire facet
- Kleine effusie
- Pijn bij het zitten, opstaan na het zitten of het strekken van de knie na het zitten
Lichamelijk onderzoek
Terwijl Cook et al. (2010) beschrijven drie testclusters voor PFPS, maar deze hebben weinig diagnostische waarde.
Dit zijn:
- Retropatellaire pijn tijdens weerstand van de quadriceps + Pijn tijdens hurken
- Retropatellaire pijn tijdens weerstand biedende quadriceps contractie+ Pijn tijdens hurken + Pijn tijdens peripatellaire palpatie
- Retropatellaire pijn tijdens weerstand van de quadriceps + Pijn bij hurken + Pijn bij knielen
In wezen is de beste test die tot nu toe beschikbaar was, een patiënt vragen of hij pijn in de voorste knie heeft tijdens het hurken, omdat PFPS bij 80% van de mensen met deze bevinding duidelijk is. Maar PFPS moet worden gezien als een uitsluitingsdiagnose, wat betekent dat de diagnose wordt gesteld nadat alle andere mogelijke pathologieën zijn uitgesloten.
Een orthopedische test die nuttig kan zijn omdat hij de typische pijn nabootst die wordt beschreven bij een flexie van 30-60°, is de decline step-down test:
Om de test uit te voeren hebt u twee steppers nodig, of u kunt de test uitvoeren op een loopband met hellingshoekfunctie. De ene trede wordt onder een hoek van 20° op de andere geplaatst. U kunt deze hoek beoordelen met de hellingmeter van uw smartphone. De onderkant van de stepper was 20 cm hoog.
De patiënt staat op het aangedane been op de stepper zodat de tenen zich aan de onderkant van de stepper bevinden. Zij houden de ipsilaterale hand boven de trochanter major en kunnen met één vingertop de wand aanraken voor bewegingscontrole en om angst te voorkomen.
Vervolgens wordt de patiënt gevraagd het afdalen van een trap te simuleren door met het contralaterale been naar beneden en naar voren te stappen, wat knieflexie bij de aangedane knie teweegbrengt. Dit mag alleen gebeuren in het pijnvrije flexiebereik. Instrueer de patiënt om de knie in het verlengde van de voet te houden om een te grote knievalgus te voorkomen.
Een studie van Selfe et al. in (2000) meldde een kritische hoek van 61,3° tijdens de test voor gezonde proefpersonen voordat zij de controle verloren tijdens de step-down. Dit kan worden gebruikt als referentie om de effecten van uw behandeling met deze test te evalueren. Net als bij andere prestatietests van de onderste ledematen kunt u ook een symmetrie-index van de ledematen tussen de aangedane en de niet-aangedane knie gebruiken.
Andere orthopedische tests om patellofemorale pijn te beoordelen zijn:
Behandeling
Voor de behandeling van PFPS zijn verschillende behandelingsmethoden voorgesteld. De consensusverklaring van 2018 stelt opnieuw dat oefentherapie de behandeling van keuze is(Collins et al. 2018). Er blijft onzekerheid bestaan over aanvullende therapieën zoals acupunctuur of manuele therapieën met zachte weefsels. Op de vroege tot middellange termijn kan patellataping de patiënt in staat stellen pijnvrije versterkende oefeningen uit te voeren, hoewel het mechanisme waardoor pijnremming optreedt eerder niet-biomechanisch is (Barton et al. (2015).
Hier zijn twee verschillende tapetechnieken die uw patiënt kunnen helpen de pijn op korte termijn te verlichten:
We hebben sindsdien drie verschillende voorgestelde oefenprogramma's gefilmd die gericht zijn op de heup, de knie of een combinatie van beide. De keuze van de oefeningen blijft subjectief en moet worden afgestemd op de eisen en behoeften van de patiënt. Begin met de activiteit of beweging die de pijn veroorzaakt, probeer die aan te passen en kijk of die de kniepijn beïnvloedt en neem proximale spierversterking op(Lack et al. 2015).
De behandeling van PFPS moet worden gezien als multimodaal en dit wordt het meest consequent ondersteund door meerdere kwalitatief hoogstaande reviews. Barton et al. (2015) benadrukken dat een combinatie van educatie, en actieve boven passieve interventies de meest consistente resultaten op korte en lange termijn lieten zien. Onderwijs speelt een sleutelrol in de behandeling van de aandoening. Aanbevelingen zijn:
Ervoor zorgen dat de patiënt begrijpt welke factoren tot zijn aandoening kunnen bijdragen en welke behandelingsmogelijkheden er zijnAanmoedigen dat de activiteit op de juiste wijze wordt aangepastManagen van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van revalidatieAanmoedigen en benadrukken van het belang van deelname aan actieve revalidatieZoals bij alle overbelastingsblessures is belastingsbeheer in een biopsychosociaal kader de sleutel tot succes bij revalidatie. Dus terwijl u met een gericht oefenprogramma krachttekorten aanpakt, de looptechniek verbetert en andere factoren vermindert, zoals hoge stressniveaus, slechte slaapkwaliteit, angstvermijdende overtuigingen of gedachten dat pijn gelijk staat aan schade, mag u niet vergeten dat zij een belangrijke rol spelen bij de pijnervaring.
Referenties
Zie je patiënten met pijn aan de voorzijde van de knie?
Bekijk Claire Robertsons gratis videocollege in 2 delen over de VMO en de rol ervan bij patellofemorale pijn.
