Inleiding

Lage rugpijn is een veel voorkomende en steeds terugkerende aandoening van het bewegingsapparaat waarbij biologische, psychologische en sociale factoren worden verondersteld bij te dragen aan pijn en invaliditeit. De huidige klinische aanbevelingen leggen de nadruk op het bevorderen van zelfmanagement van patiënten, met name door middel van educatie en beweeginterventies. In deze context, ziektepercepties van lage rugpijn een belangrijke rol spelen bij de uitkomsten voor patiënten, omdat deze van invloed kunnen zijn op copingstrategieën, emotionele reacties op de aandoening en betrokkenheid bij de behandeling. Opkomend bewijs suggereert dat ziektepercepties de uitkomsten bij mensen met lage rugpijn kunnen beïnvloeden. Belangrijk is dat ziektebeelden worden beschouwd als veranderbare factoren die mogelijk kunnen worden aangepakt door middel van passend klinisch management. Het BetterBack zorgmodel is ontwikkeld als een fysiotherapeutische benadering voor lage rugpijn, met onder andere als doel het verbeteren van ziektepercepties van lage rugpijn en het bevorderen van de inzetbaarheid van patiënten. Daarom wordt in deze studie onderzocht hoe de implementatie van dit zorgmodel de behandeluitkomsten bij patiënten met lage rugpijn beïnvloedt.

Methoden

Ontwerp

Dit onderzoek was een geplande secundaire analyse van gegevens uit een eerder klinisch onderzoek. Het oorspronkelijke onderzoek was een enkelblind, stepped cluster, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij fysiotherapeutische zorg na de implementatie van het BetterBack Model of Care (MoC) werd geëvalueerd in vergelijking met de eerder verleende routinematige zorg. 

Deelnemers en omgeving

In totaal werden 467 patiënten die fysiotherapeutische zorg zochten voor lage rugpijn achtereenvolgens geworven uit 15 publiek gefinancierde eerstelijns fysiotherapieklinieken. Klinieken werden georganiseerd in drie clusters op basis van geografische en organisatorische structuur. Het onderzoek maakte gebruik van een stepped cluster randomized design, wat betekent dat patiënten niet individueel werden gerandomiseerd maar routinezorg of het BetterBack Model of Care (MoC) ontvingen, afhankelijk van het kliniekcluster en het tijdstip tijdens het onderzoek waarop ze zorg zochten. Fysiotherapeuten in het eerste cluster werden aan het begin van het onderzoek getraind in de BetterBack MoC en leverden de interventie gedurende het onderzoek. gedurende het hele onderzoek. Fysiotherapeuten in het tweede cluster leverden aanvankelijk routinematige zorg en kregen later training halverwege het onderzoek, waarna ze de BetterBack MoC implementeerden. Fysiotherapeuten in het derde cluster leverden routinematige zorg gedurende de gehele onderzoeksperiode en dienden als controlegroep.

Secundaire analyses werden ook uitgevoerd op basis van de daadwerkelijk ontvangen zorg, waarbij deelnemers werden ingedeeld naar richtlijnaanhankelijke of niet-richtlijnaanhankelijke zorg, ongeacht hun oorspronkelijke groepstoewijzing. Bij de richtlijnconforme zorg werden vijf belangrijke aanbevelingen gevolgd uit de lokaal aangepaste klinische richtlijnen voor lage rugpijn, waaronder het vermijden van onnodige beeldvorming en verwijzing door specialisten, het geven van voorlichting aan patiënten en lichaamsbeweging, en het vermijden van behandelingen die niet op bewijs zijn gebaseerd.

Het BetterBack Zorgmodel werd aangepast aan de Zweedse gezondheidszorgcontext en omvatte verschillende ondersteunende hulpmiddelen zoals hulpmiddelen voor klinisch redeneren en beoordeling, patiëntgerichte zorgpaden, voorlichtingsmateriaal voor patiënten over lage rugpijn en zelfmanagement, voorlichtingsmiddelen voor groepen en hulpmiddelen voor functioneel herstel. Het doel was om fysiotherapeutische behandeling te bevorderen in overeenstemming met de richtlijnen. Behandelingsduur en aantal sessies werden verzameld uit medische dossiers.

Criteria voor inclusie

• Leeftijd tussen 18 en 65 jaar
• Vloeiend in Zweeds
• Fysiotherapeutische zorg zoeken voor een eerste of terugkerende episode van goedaardige lage rugpijn (acute, subacute of chronische fase), met of zonder radiculopathie

Uitsluitingscriteria

• Huidige maligniteit of maligniteit in de afgelopen 5 jaar
• Wervelfractuur
• Spinale infectie
• Cauda equina syndroom
• Ankyloserende spondylitis of systemische reumatische aandoening
• Spinale chirurgie in de afgelopen 2 jaar
• Zwangerschap of zwangerschap in de afgelopen 3 maanden
• In aanmerking komen voor multimodale/multiprofessionele revalidatie voor complexe langdurige pijn
• Ernstige psychiatrische aandoening

Mediation-analyses

Wanneer mediatoren (Ziekteperceptie en Zelfzorginschakeling) en uitkomsten (Invaliditeit en Pijn) continue variabelen zijn, kan mediatieanalyse worden gebruikt om het totale effect van een interventie op te splitsen in verschillende trajecten (figuur 1).

Het c-pad vertegenwoordigt het totale effect van de interventie op het resultaat, inclusief het effect dat optreedt via de mediator.

Het a-pad geeft het effect van de interventie op de potentiële mediator weer. Met andere woorden, het laat zien of de interventie de mediator verandert.

Het b-pad geeft de relatie weer tussen de mediator en het resultaat. Het laat zien of veranderingen in de mediator de uitkomst beïnvloeden.

Het indirecte effect (ab) vertegenwoordigt het deel van het effect van de interventie dat via de mediator werkt. Het wordt berekend door het a-pad en het b-pad met elkaar te vermenigvuldigen.

Het directe effect (c′) vertegenwoordigt het deel van het effect van de interventie dat het resultaat beïnvloedt via andere mechanismen, exclusief de onderzochte mediator. 

Het indirecte effect kan ook worden geïnterpreteerd aan de hand van twee theoretische perspectieven. De handelingstheorie richt zich op de vraag of de interventie de mediator succesvol verandert (a-pad). Conceptuele theorie richt zich op de vraag of de mediator daadwerkelijk invloed heeft op de uitkomst (b-pad).

Als het a-pad sterk is, betekent dit dat de interventie zich effectief richt op de mediator. Als het b-pad sterk is, betekent dit dat de mediator een belangrijke factor is die het resultaat beïnvloedt.

Door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten 

Door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) werden op baseline verzameld door de behandelend fysiotherapeut tijdens het eerste bezoek. Follow-upgegevens na 3 en 6 maanden werden verzameld met behulp van vragenlijsten die per post naar de patiënten werden gestuurd. 

In dit onderzoek werden de mediatoren beoordeeld op de basislijn en bij de 3-maanden follow-up, terwijl de uitkomsten werden gemeten op de basislijn en bij de 6-maanden follow-up. Deze tijdstippen werden gepland om de juiste tijdsvolgorde tussen behandeling, mediatoren en uitkomsten te waarborgen. De kenmerken van de deelnemers en potentiële confounders werden beoordeeld vóór de behandeling.

Uitkomsten

De primaire uitkomsten van deze secundaire analyse waren groepsverschillen in invaliditeit en intensiteit van lage rugpijn na 6 maanden post-baseline.

Invaliditeit werd gemeten met de Oswestry Disability Index (ODI). Pijnintensiteit werd beoordeeld met behulp van de Numeric Rating Scale voor lage rugpijn (NRS-LBP), die loopt van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).

Veranderingen in ODI en NRS-LBP gedurende 6 maanden zijn algemeen aanbevolen maten voor het evalueren van verbeteringen in pijn en functie bij patiënten met lage rugpijn. Ze maken deel uit van de kernuitkomstdomeinen die worden aanbevolen voor klinische onderzoeken bij aspecifieke LBP.

Potentiële bemiddelaar

De studie stelde als hypothese dat het BetterBack Model of Care (MoC) invaliditeit en pijn zou verminderen door twee potentiële mediatoren te beïnvloeden: ziektepercepties van patiënten en zelfzorg enablement.

Ziekteperceptie van lage rugpijn werd gemeten met de Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), die gebaseerd is op het Common-Sense Model of Self-Regulation. De vragenlijst bevat negen items die cognitieve en emotionele voorstellingen van ziekte beoordelen. Acht items krijgen een score van 0 tot 10 en worden opgeteld tot een totaalscore variërend van 0 tot 80, waarbij een hogere score duidt op een meer bedreigende perceptie van de ziekte.

Het zelfzorgvermogen werd beoordeeld met behulp van het Patient Enablement Instrument (PEI), dat het ervaren vermogen van patiënten meet om hun ziekte te begrijpen en ermee om te gaan. De scores variëren van 0 tot 12, waarbij een hogere score duidt op een grotere mate van zelfredzaamheid. De PEI is een overgangsmaat en wordt daarom niet op baseline beoordeeld.

Potentiële confounders 

Voor een causale interpretatie van bemiddelingsanalyses moet aan verschillende aannames worden voldaan, waaronder de afwezigheid van ongemeten confounders in de relaties tussen behandeling, mediatoren en uitkomsten.

In de hoofdstudie hielp randomisatie ervoor te zorgen dat de behandelgroepen bij aanvang vergelijkbaar waren, waardoor er waarschijnlijk minder verstoring was in de relaties tussen behandeling en mediatoren en tussen behandeling en uitkomsten. Er kan echter nog steeds sprake zijn van verstoring in de relatie tussen de mediatoren en de uitkomsten.

Om dit aan te pakken, werden verschillende covariaten vóór de behandeling beschouwd als potentiële confounders op basis van eerder onderzoek en consensus binnen de onderzoeksgroep. Deze omvatten leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, opleidingsniveau en pijnduur.

In de verkennende analyse waarin richtlijnconforme zorg werd vergeleken met niet-richtlijnconforme zorg, werden patiënten niet gerandomiseerd. Daarom kan er sprake zijn van confounding in de relaties tussen behandeling, mediatoren en uitkomsten. Naast patiëntkenmerken werden ook fysiotherapeutkenmerken (geslacht, leeftijd en klinische ervaring) beschouwd als potentiële confounders.

Resultaten

467 deelnemers vulden de baselinebeoordelingen in. Retentie na 3 maanden was 71% in de controlegroep en 75% in de interventiegroep, terwijl retentie na 6 maanden respectievelijk 56% en 62% was. De demografische kenmerken van de deelnemers waren vergelijkbaar tussen de groepen. Tot slot hadden de behandelende fysiotherapeuten vergelijkbare niveaus van klinische ervaring tussen de groepen.

Over het geheel genomen waren er geen significante verschillen tussen de interventie- en controlegroepen wat betreft invaliditeit, intensiteit van de rugpijn, ziekteperceptie of zelfzorgvermogen. De analyse toonde echter aan dat patiënten die na drie maanden meer onaangepaste overtuigingen hadden over hun ziekte, na zes maanden een grotere handicap en een hogere pijnintensiteit hadden. Omgekeerd was een hogere zelfzorgcapaciteit na drie maanden geassocieerd met een lagere invaliditeit en minder pijn na zes maanden. Hoewel de interventie zelf niet direct beter presteerde dan routinematige zorg, vertoonden patiënten die zorg ontvingen die aan de klinische richtlijnen voldeed, positievere ziektepercepties en een groter vermogen tot zelfzorg. Deze factoren waren op hun beurt via indirecte effecten gekoppeld aan betere uitkomsten, wat suggereert dat hoe de zorg de overtuigingen van de patiënt en het zelfmanagementvermogen beïnvloedt, belangrijk kan zijn bij het verbeteren van de resultaten op lange termijn.

Questions and thoughts

De resultaten van de bemiddelingsanalyse roepen belangrijke vragen op over de mechanismen waarmee fysiotherapeutische interventies de uitkomsten bij patiënten met lage rugpijn kunnen beïnvloeden. Hoewel ziektepercepties en het mogelijk maken van zelfzorg significant geassocieerd waren met invaliditeit en pijnuitkomsten, veranderde het BetterBack Zorgmodel (MoC) deze mediatoren niet substantieel, terwijl de richtlijn-conforme zorgaanpak dat wel deed. Dit suggereert dat, hoewel deze factoren relevante determinanten van herstel lijken te zijn, de strategieën die gebruikt worden in de BetterBack MoC - voornamelijk patiënteneducatie en lichaamsbeweging - onvoldoende zijn om de ziektepercepties van patiënten over lage rugpijn en copingstrategieën zinvol te veranderen. ziektepercepties van lage rugpijn en copingstrategieën te veranderen.

Alternatieve benaderingen kunnen veelbelovende mogelijkheden bieden. Cognitieve Functionele Therapie (CFT) heeft bijvoorbeeld bemoedigende resultaten laten zien, zoals in een eerdere review naar voren is gekomen, bij de behandeling van lage rugpijn door overtuigingen, gedrag en bewegingspatronen aan te pakken via individuele voorlichting en geleidelijke blootstelling aan gevreesde bewegingen. Door kinesiofobie te verminderen en onaangepaste overtuigingen aan te pakken via ervaringsleren, kunnen dergelijke benaderingen de ziekteperceptie van lage rugpijn effectiever veranderen. ziektepercepties van lage rugpijn effectiever veranderen. 

In het algemeen benadrukken deze bevindingen het belang van het blijven onderzoeken en ontwikkelen van interventies die specifiek gericht zijn op psychologische en gedragsmatige mediatoren, zoals ziektepercepties en het mogelijk maken van zelfzorg. Toekomstig onderzoek zou moeten uitwijzen of interventies die deze mechanismen op een meer directe manier aanpakken, tot grotere verbeteringen in de uitkomsten van pijn en invaliditeit kunnen leiden.

Talk nerdy to me

Vanuit methodologisch perspectief gebruikte het onderzoek Structural Equation Modelling (SEM) om de onderliggende mechanismen van behandelingseffecten te onderzoeken. Met deze aanpak kunnen onderzoekers verschillende causale paden tegelijk modelleren en zowel directe effecten (c′-pad) als indirecte effecten (ab-pad) schatten via bemiddelingsanalyse. In dit kader vertegenwoordigt het a-pad het effect van de interventie op de mediator, terwijl het b-pad de associatie tussen de mediator en het resultaat vertegenwoordigt.

Elk pad komt overeen met een regressievergelijking die beschrijft hoe veranderingen in de ene variabele samenhangen met veranderingen in een andere variabele. De resultaten in tabel 3 laten zien dat de interventie geen significante invloed had op de mediatoren (niet-significante a-paden). De mediatoren waren echter wel significant geassocieerd met de uitkomsten (significante b-paden), wat aangeeft dat deze variabelen gerelateerd zijn aan de patiëntuitkomsten, maar niet sterk werden beïnvloed door de interventie.

Een andere methodologische overweging betreft de getrouwheid van de interventie. Het is belangrijk om vast te stellen of fysiotherapeuten in de BetterBack MoC-groep het interventieprotocol consequent toepasten tijdens consulten. Als het zorgmodel niet werd geïmplementeerd zoals bedoeld, zou dit de waargenomen interventie-effecten kunnen hebben verminderd en hebben bijgedragen aan de afwezigheid van significante bemiddeling.

Volgens het gepubliceerde protocol van de BetterBack Model of Care studie, ontvingen fysiotherapeuten een tweedaags trainingsprogramma, toegang tot een online educatief platform en een twee uur durende interactieve workshop drie maanden na de implementatie van het programma. Hoewel deze maatregelen gericht waren op het ondersteunen van de adoptie van het zorgmodel, rapporteert het protocol niet duidelijk kwantitatieve maatregelen voor het naleven van de interventie, zoals getrouwheidscontroles, consultatie-audits of gestandaardiseerde scores voor naleving.

Zonder systematische controle van de getrouwheid van de behandeling blijft het moeilijk om vast te stellen of de interventie consistent werd toegepast door alle clinici.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Overtuigingen van patiënten beïnvloeden de uitkomsten sterk.Negatieve ziektebeelden van lage rug pijn hangen samen met een hogere pijnintensiteit en invaliditeit na verloop van tijd. Hoe patiënten hun aandoening begrijpen, is van belang voor het herstel.
• Zelfmanagementvertrouwen is de sleutel.Patiënten die zich in staat voelen om met hun aandoening om te gaan (hogere mate van zelfzorgvaardigheid) rapporteren maanden later vaak minder pijn en minder beperkingen.
• Richtlijngebaseerde zorg kan overtuigingen vormen.Patiënten die aan een richtlijn gebonden zijn, hebben een positievere ziekteperceptie en een grotere zelfzorgcapaciteit vergeleken met patiënten die niet aan een richtlijn gebonden zijn.
• Voorlichting alleen kan overtuigingen onvoldoende veranderen.Traditionele voorlichtings- en trainingsprogramma's veranderen de ziektebeelden van lage rugpijnwat suggereert dat meer gerichte psychologische of gedragsstrategieën nodig kunnen zijn.
• Richt je op overtuigingen als onderdeel van de behandelingt.Benaderingen zoals psychologisch geïnformeerde fysiotherapie, gedragscoaching en graded exposure kunnen helpen de overtuigingen van patiënten te veranderen en de langetermijnresultaten te verbeteren.

Referentie

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Secundaire bemiddelingsanalyses in de BetterBack trial. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 mei 19. PMID: 37204261.